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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.11 no.4 Porto Alegre Oct./Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492012000400014 

RELATO DE CASO

 

Arterite actínica de artéria subclávia. Relato de caso e revisão de literatura

 

Actinic arteritis of subclavian artery. Case report and  literature review

 

 

Sergio Quilici BelczakI; Nino BeharII; Igor Rafael SincosIII; Thiago José CavaquiniIV; Gilberto NeringV; Caio AzevedoVI; Luis Felipe SlavoVII; Ricardo AunVIII

IDoutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba. Chefe do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Hospital IGESP. Docente da disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
IIAcadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
IIIDoutorando pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba. Chefe do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Hospital IGESP. Docente da disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
IVAcadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
VAcadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
VIAcadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
VIIAcadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil
VIIIProfessor de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Prof. Dr. Ricardo Aun - Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Diversas são as complicações possíveis da radioterapia na adjuvância do tratamento de neoplasias. Lesões actínicas de artéria subclávia em pacientes submetidos a este tipo de tratamento para neoplasia de mama são complicações conhecidas, porém com poucos relatos de casos publicados. No presente relato, descrevemos um caso de oclusão de artéria subclávia direita em paciente submetida à radioterapia para tratamento de neoplasia de mama, tratada com a revascularização convencional, com interposição de enxerto de politetrafluoretileno (PTFE). Na revisão da literatura realizada, foram encontrados doze casos descritos que evidenciaram diferentes opções terapêuticas. Concluímos que a arterite actínica de artéria subclávia é uma doença incomum, entretanto sua hipótese deve ser aventada em todos os pacientes com isquemia de membro superior já submetidos a tratamento de radioterapia.

Palavras-chave: artéria subclávia; efeitos de radiação; câncer de mama.


ABSTRACT

Several complications may occur as a consequence of adjuvant radiotherapy for cancer. One of these complications is actinic lesions of the subclavian artery in patients undergoing radiotherapy for breast cancer; however, there are few reported cases. In the present case report, we describe a case of right subclavian artery occlusion in a patient undergoing radiotherapy for breast cancer. Occlusion was treated by means of conventional artery bypass with interposition graft with polytetrafluoroethylene (PTFE). Our extensive review of the literature revealed 12 reported cases showing the different treatment options performed. We concluded that actinic arteritis of the subclavian artery is an uncommon condition; however, its presence should be considered in all patients with upper limb ischemia who underwent radiotherapy.

Keywords: subclavian artery; radiation effects; breast cancer.


 

 

Introdução

Os efeitos da radiação ionizante em tecidos humanos vêm sendo estudados exaustivamente, já que é uma das opções terapêuticas para o tratamento de diversas neoplasias malignas. Um dos efeitos colaterais bem conhecidos da radiação ionizante é a lesão de tecidos sadios contíguos a tumorações malignas devido à irradiação terapêutica.

O câncer de mama apresenta alto índice de mortalidade em mulheres, sendo o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum na população do sexo feminino1. O tratamento radical para neoplasia de mama, principalmente quando complementado com radioterapia, é reconhecidamente responsável por expressiva morbidade no membro ipsilateral ao local da doença. Lesões do sistema linfático, trombose venosa de veias axilar e subclávia, retração cicatricial limitante são complicações bem conhecidas e relatadas na literatura médica. Uma complicação grave e pouco conhecida é a isquemia crítica de membro superior devido à lesão arterial nestes pacientes2,3.

Na prática oncológica, estenose arterial como complicação da radioterapia é considerada muito rara, mesmo tendo sido relatada em estudos experimentais que a evidenciaram4. Na maioria das publicações2,3,5, as lesões histológicas causadas pela radiação não são específicas e estão frequentemente associadas a fatores de risco para aterosclerose. Diversos tipos de lesão já foram descritos, como rupturas, aneurismas, oclusões, estenoses e trombose5.

Lesões oclusivas arteriais pós-radioterapia já foram relatadas5, entretanto poucas séries foram descritas, considerando a ampla utilização desta modalidade terapêutica. Especificamente o acometimento da artéria subclávia em paciente submetido à radioterapia adjuvante para o tratamento para neoplasia de mama é um evento raramente publicado6,7. Neste contexto, relatamos um caso de oclusão de artéria subclávia direita em paciente submetida à radioterapia para tratamento de neoplasia de mama direita com a intenção de evidenciar a fisiopatologia da doença e suas possíveis indicações terapêuticas, frente à extensa revisão literária realizada.

 

Relato de caso

Paciente de 68 anos apresentou quadro de cianose não fixa e dor em repouso do braço e antebraço direitos. O início dos sintomas ocorreu há três meses, inicialmente com dor para realização de movimentos com o membro superior direito e piora progressiva desde então. Não apresentava pulsos palpáveis no membro superior direito, e os demais pulsos no membro superior contralateral e inferiores eram normais.

A paciente era hipertensa e ex-tabagista (10 maços/ano). Há 20 anos, realizou cirurgia para varizes com fleboextração da safena bilateralmente. Há doze anos foi diagnosticado um carcinoma ductal invasivo de mama com acometimento linfonodal. A paciente foi submetida à mastectomia radical com esvaziamento axilar. Realizou quimioterapia adjuvante com seis ciclos do esquema CMF (ciclofosfamida, metrotexato e 5-fluoracil) e radioterapia sobre mama e parede torácica na dose de 5000cGy divididos em 25 frações. Foram também irradiadas as cadeias linfáticas supraclavicular e axilar em campo anteroposterior. Foi submetida à hormonioterapia com Tamoxifeno® 20mg/dia durante cinco anos após o tratamento cirúrgico.

Depois do diagnóstico de insuficiência arterial crítica de membro superior direito, a paciente foi submetida à arteriografia que evidenciou oclusão da artéria subclávia em seu terço médio e reenchimento no terço proximal da artéria braquial, sem evidência de doença ateroesclerótica concomitante (Figura 1). Submetida à angiotomografia, não se evidenciaram anomalias anatômicas locais e se confirmou a oclusão arterial (Figura 2). Diante deste quadro, suspeitou-se de arterite actínica de subclávia direita em decorrência da radioterapia realizada no local.

 

 

 

 

Uma vez que a oclusão da artéria subclávia era extensa, optou-se por realizar uma cirurgia com interposição de enxerto arterial da artéria subclávia para a artéria braquial, utilizando prótese de PTFE de 6 mm, pois a paciente já havia retirado as duas safenas internas. Utilizou-se acesso supraclavicular direito e braquial longitudinal. As anastomoses foram realizadas em regiões arteriais sem alterações, de modo término-lateral com prolene 6.0. A cirurgia foi realizada sem intercorrências, a paciente recebeu alta no quinto dia pós-operatório, sem queixas e com pulso radial palpável. Noventa dias após a cirurgia, a paciente, em acompanhamento ambulatorial, apresentou-se sem queixas e com boa perfusão do membro. A angiotomografia de controle não evidenciou quaisquer anormalidades (Figura 3).

 

 

Discussão

Woolbach, em 1909, foi o primeiro autor a relatar que vasos expostos ao campo de radioterapia pudessem ser lesados. Depois da avaliação histológica, descreveu o aumento do tecido conectivo subendotelial, espessamento da camada média e hialinização da lâmina elástica interna. O endotélio foi descrito como amolecido e com células vacuolizadas se projetando no interior do lúmen do vaso8. Warren, quarenta anos após, descreveu resultados semelhantes e notou que a hialinização da lâmina elástica interna era progressiva, mesmo até após quatro anos da irradiação9. Sheehan, na mesma década, além de confirmar estes achados em séries de autópsias, evidenciou células espumosas na íntima destes vasos, migradas da corrente sanguínea e implantadas no sítio da lesão induzida pela radioterapia10. Depois destes relatos, inúmeros autores descreveram resultados similares confirmando o padrão de injúria nos vasos de seres humanos submetidos a doses terapêuticas de radiação11-13. Fajardo organizou e descreveu as alterações histológicas encontradas na arterite actínica: proliferação do tecido conectivo subendotelial, ruptura da lâmina elástica interna, acúmulo de substâncias fibrinoides na íntima e subíntima, degeneração da musculatura lisa, fibrose densa da adventícia, agregados de células espumosas na parede lesada e eventual obliteração do vasa vasorum14.

A real incidência de doença arterial induzida pela radioterapia é difícil de determinar, pois ela varia muito em função da localização anatômica. Lesões das artérias dos troncos supra-aórticos na porção intratorácica foram raramente descritas, e parecem ser menos comuns que o envolvimento de artérias coronárias15. Entretanto, lesões no segmento cervical das carótidas foram descritas com mais frequência, geralmente acometendo a bifurcação carotídea16. Da mesma forma, o envolvimento da artéria subclávia após radioterapia, em pacientes com neoplasia, é uma doença já definida e com alguns relatos publicados5.

A Tabela 1 descreve os casos encontrados após revisão extensa da literatura sobre o tema3,5,7,17-20. Foram identificados doze casos de arterite actínica de artéria subclávia especificamente após radioterapia para neoplasia de mama. De acordo com nosso relato, nestes pacientes, o intervalo entre a irradiação e o início dos sintomas é extremamente variável, oscilando de 2 a 42 anos (média de 14,7 anos). A apresentação clínica é variável, desde sintomas discretos até o desenvolvimento de gangrena do membro. A instalação dos sintomas pode ser gradual, como do caso relatado, ou súbita, se trombose ou embolização ocorrer.

A principal diferença entre pacientes irradiados e pacientes com doença ateroesclerótica é que, no primeiro, as artérias de maior e menor calibre foram afetadas pelo campo irradiado, comprometendo assim a circulação colateral, e vasos fora do campo irradiado são supostamente normais. Outra alteração importante de ser destacada, e observada no caso relatado, é a alteração tissular decorrente da mastectomia e da radioterapia local, acarretando fibrose local, dificultando o acesso às artérias. Da mesma forma que o caso relatado, em virtude da normalidade esperada dos vasos fora da área irradiada, bons resultados são esperados independente do conduto utilizado para realização do enxerto.

Outra possibilidade terapêutica é a realização de angioplastia transluminal percutânea com balão, que apresenta a vantagem de evitar a via de acesso em áreas previamente irradiadas. Os poucos casos relatados se devem2,5,17, provavelmente, a estenoses da artéria subclávia serem de progressão gradual. Como no paciente apresentado, a patologia demora a causar sintomas e, quando causa, já houve progressão para lesão extensa que não é mais candidata à terapêutica endovascular.

Avaliando o caso relatado e os casos da revisão de literatura, concluímos que os resultados da revascularização de lesões induzidas pela radiação na artéria subclávia são, em geral, satisfatórios. Em virtude das dificuldades que podem ser encontradas na operação dessas lesões complexas, deve-se ter parcimônia na indicação e um bom planejamento cirúrgico.

 

Referências

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Correspondência:
Sergio Quilici Belczak
Rua Cônego Eugênio Leite, 1126, apto. 153
CEP 05414-001 – São Paulo (SP), Brasil
Fone: (11) 8383-7803
E-mail: belczak@gmail.com

Submetido em: 14.03.12.
Aceito em: 24.08.12.

Conflito de interesse: Não há.

 

 

Contribuições dos autores:
Concepção e desenho do estudo: SQB, NB
Análise e interpretação dos dados: NB
Coleta de dados: SQB, TJC, GN
Redação do artigo: SQB, LFGS, CA
Revisão crítica do texto: SQB, RA, IRS
Aprovação final do artigo*: SQB, RA, IRS, TJC, NB, CA, GN, LFGS
Análise estatística: não há
Responsabilidade geral pelo estudo: SQB
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – Carapicuíba (SP), Brasil.
*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida do J Vasc Bras.

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