Disfunções vasculares em membros inferiores de ciclistas

Resumos

O desenvolvimento de insuficiência vascular em membros inferiores relacionada à prática esportiva é incomum e no início do surgimento dos sinais e sintomas frequentemente pode ser confundida com lesão musculoesquelética, a exemplo de casos relatados em ciclistas profissionais, por estarem sempre no limiar entre o treinamento em nível máximo e o excesso de treinamento. O objetivo desta revisão de literatura foi analisar a ocorrência de disfunções vasculares em membros inferiores em ciclistas e as possíveis etiologias. Oitenta e cinco textos, entre artigos e livros publicados de 1950 a 2012 foram utilizados. Segundo a literatura, alguns ciclistas têm o diagnóstico de disfunção vascular realizado tardiamente devido à falta da familiaridade da equipe médica com esta modalidade de disfunção. Os resultados da pesquisa revelaram que a redução do fluxo sanguíneo na artéria ilíaca externa, em especial a esquerda, é bem mais comum que a da artéria femoral e poplítea, e que o comprometimento vascular é responsável pela ocorrência de fadiga precoce e redução do desempenho no ciclismo.

ciclismo; arteriopatia periférica; fluxo sanguíneo; estenose

Sports-related vascular insufficiency affecting the lower limbs is uncommon, and early signs and symptoms can be confused with musculoskeletal injuries. This is also the case among professional cyclists, who are always at the threshold between endurance and excess training. The aim of this review was to analyze the occurrence of vascular disorders in the lower limbs of cyclists and to discuss possible etiologies. Eighty-five texts, including papers and books, published from 1950 to 2012, were used. According to the literature reviewed, some cyclists receive a late diagnosis of vascular dysfunction due to a lack of familiarity of the medical team with this type of dysfunction. Data revealed that a reduced blood flow in the external iliac artery, especially on the left, is much more common than in the femoral and popliteal arteries, and that vascular impairment is responsible for the occurrence of early fatigue and reduced performance in cycling.

cycling; peripheral arteriopathy; blood flow; stenosis

INTRODUÇÃO

A bicicleta é um veículo de propulsão humana cujo número de usuários tem aumentado significativamente na última década. Os ciclistas que não fazem uso da bicicleta para competição aproveitam para melhorar o condicionamento em horas de lazer ou como meio de transporte para trabalhar. Os que fazem uso sem pretensões esportivas estão menos suscetíveis às lesões por sobrecarga decorrente de postura indevida sobre a bicicleta. Por outro lado, os ciclistas profissionais estão mais propensos às lesões musculoesqueléticas por trabalharem muito próximo do limiar entre o treinamento em alto nível e o excesso de treinamento, principalmente quando a postura sobre a bicicleta e a técnica de treinamento são inadequadas^1,2.

A grande variedade de disfunções musculoesqueléticas associada à prática esportiva contribui, provavelmente, para a subestimação da importância e ocorrência de arteriopatia em membros inferiores em ciclistas^3-6. Nos últimos vinte anos, foram diagnosticados inúmeros casos de ciclistas com disfunção vascular em membros inferiores, condição que pode desencadear dor ao esforço, edema, perda de força e, consequentemente, redução do desempenho^7-9, quadro clínico que anteriormente era relacionado somente à lesão musculoesquelética, sendo negligenciada a possibilidade de ocorrência de insuficiência arterial^10,11.

O objetivo desta revisão foi abordar a ocorrência de disfunções vasculares em membros inferiores em ciclistas, visto que é um tema de grande importância à medicina esportiva, pois a falta de familiaridade com esta modalidade de disfunção pode contribuir com a realização do diagnóstico tardio e, consequentemente, aumento da morbidade.

MÉTODOS

Foram realizadas buscas por artigos nas bases de dados PubMed e ScienceDirect utilizando os descritores "ciclismo, arteriopatia periférica, fluxo sanguíneo, estenose" e os correspondentes em inglês e francês "cycling, peripheral arteriopathy, blood flow, stenosis", "cyclisme, artériopathie périphérique, le flux sanguin, sténose". Oitenta e cinco textos, entre artigos e livros publicados de 1950 a 2012 foram incluídos como referência científica para esta revisão.

RESULTADOS

Foram encontrados trinta e nove artigos originais citando lesão da artéria ilíaca externa, um de artéria ilíaca comum, dois de veia ilíaca externa, sete de artéria femoral comum, um de artéria femoral superficial, um de artéria femoral profunda e seis de artéria poplítea em ciclistas. A Tabela 1 mostra que as lesões em artéria ilíaca externa ocorrem predominantemente em membro inferior esquerdo, dado que coincide com relatos de Feugier e Chevalier¹².

Tabela 1
Disfunções vasculares em membros inferiores relacionadas ao ciclismo.

Autor	Ano	Vascular disease						Nível	Idade	Sexo
		A. I. C.	A. I. E.	V. I. E.	A. F. C.	A. F. P.	A. P.
Boyd e Jepson13	1950		•e					Amador	23	Masculino
Walder et al.14	1984		•d					Profissional	d. n. i.	Masculino
			•d					Profissional	d. n. i.	Masculino
Mosimann, Walder e Van Melle15	1985		•d					Profissional	23	Masculino
			•e					Profissional	24	Masculino
Chevalier et al.3	1986		•e					Amador e Profissional	23 a 31ψ	Masculino
			•d
Pils et al.16	1990		•d					Profissional	28	Masculino
Rousselet et al.17	1990		•e,d					Amador e Profissional	22	Masculino
			•e						23 a 47α	Masculino
			•d						23 a 34β	Masculino
			•e						34	Feminino
Pillet et al.18	1992				•e			Recreacional	56	Masculino
Abraham et al.19	1993		•d					Semiprofissional	20 a 49π	Masculino
			•e
			•e,d
Cook et al.20	1995		•e					Profissional	45	Masculino
Hindryckx et al.21	1996		•d					Profissional	32	Masculino
Taylor et al.22	1997		•e					Amador	32	Masculino
Abraham, Chevalier e Saumet23	1997		•d					Profissional	22	Masculino
Brousse et al.24	1997		•d					Amador	49	Masculino
			•e,d					Semiprofissional	53	Masculino
Wille et al.25	1998		•e					Amador	24	Masculino
			•e						24	Masculino
			•e		•e				21	Masculino
			•d						47	Masculino
Abraham et al.26	1999		•e					Profissional	18	Masculino
Speedy et al.27	2000		•e					Profissional	36	Masculino
Paraf et al.5	2000		•e,d					Amador	44	Masculino
Wijesinghe et al.28	2001		•d					Profissional	28	Feminino
Arko et al.29	2001		•e					Profissional	d. n. i.	Masculino
Kral et al.30	2002		•e,d					Profissional	24 a 37µ	Feminino
Sarfati et al.31	2002				•e			Recreacional	13	Masculino
					•e			Recreacional	9	Masculino
O'Ceallaigh et al.32	2002		•d					Semiprofissional	34	Masculino
Teh et al.33	2003	•d						Semiprofissional	60	Masculino
Bredt et al.34	2003				•d			Recreacional	14	Masculino
Sandri et al.35	2003				•e			Recreacional	23	Masculino
Scheerder, Schütte e Schnater36	2006		•e					Amador	26	Masculino
Shankar, Roskell e Darby37	2006		•e					Amador	30	Masculino
Takach et al.38	2006		•e					Amador	47	Masculino
Giannoukas et al.39	2006		•d					Profissional	25	Feminino
			•d					Amador	47	Masculino
Moore e Krabak10	2007						•d	Recreacional	59	Masculino
Korsten-Reck et al.8	2007		•e,d					Profissional	27	Feminino
Halena, Kwiatkowski e Znaniecki40	2007						•e	Amador	16	Masculino
Carmo et al.41	2008		•d					Semiprofissional	31	Feminino
							•d	Amador	44	Masculino
McAree et al.42	2008						•e,d	Profissional	33	Masculino
Venstermans et al.43	2009		•e					Profissional	25	Masculino
Willson et al.44	2010		•d					Amador	47	Masculino
Mathew et al.45	2010					•e		Amador	66	Masculino
						•d		Semiprofissional	53	Masculino
Salam, Chung e Milner46	2010			•e				Amador	70	Masculino
Getzin e Silberman9	2010		•e					Profissional	32	Masculino
Vizcaíno et al.47	2010		•d					Amador	39	Masculino
Bucci, Ottaviani e Plagnol48	2011		•d					Semiprofissional	38	Masculino
Gaughen Jr.49	2011		•e					Amador	27	Masculino
Barrett50	2011a		•d					Amador	37	Feminino
Weislo51	2011		•e					Profissional	28	Masculino
Aubrey52	2011		•e					Profissional	21	Masculino
Rezk e Drott53	2011		•e					Profissional	46	Masculino
Mughal, Rashid e Mavor54	2011				•e,d			Amador	59	Masculino
Bettega et al.55	2011						•e,d	Amador	18	Masculino
Politano et al.56	2011						•d	Amador	55	Masculino
Flors et al.57	2011		•e					Semiprofissional	25	Masculino
			•e,d					Profissional	38	Feminino
			•e,d					Amador	36	Masculino
			•e,d					Profissional	26	Masculino
			•e,d		•e,d			Amador	43	Feminino
			•e,d					Profissional	33	Masculino
			•e,d					Semiprofissional	26	Feminino
					•e			Amador	39	Feminino
			•e					Semiprofissional	55	Masculino
			•e					Amador	35	Feminino
Nakamura et al.58	2011		•e	•e				Amador	57	Masculino
Sarlon-Bartoli et al.59	2012		•d					Semiprofissional	56	Feminino
Politano et al.60	2012		15•e					Profissional	23 a 54	14 Masculinoγ11 Femininoγ
			8•d
			4•e,d

Observou-se a ocorrência de endofibrose da artéria ilíaca externa nas modalidades ciclismo de estrada, montanha e contrarrelógio (comumente praticado por triatletas), totalizando 146 casos (Tabela 1), sendo cento e dezenove homens (81,5%) e vinte e sete mulheres (18,5%), que, distribuídos quanto à lateralidade, revelaram a seguinte estatística entre os sexos (homem vs. mulher): 72 vs. 7, em membro inferior esquerdo (54,1%); 31 vs. 11, em membro inferior direito (28,8%); e 16 vs. 9, bilateralmente (17,1%). Os resultados demonstraram ainda que as disfunções vasculares de grandes vasos têm se tornado mais comuns e não específicas de profissionais, tampouco do sexo masculino, e que a falta de familiaridade com o mecanismo de lesão da artéria femoral comum pode explicar o atraso significativo no diagnóstico de quatro em cada seis casos relatados. Além disso, também mostraram que o quadro clínico das lesões vasculares em membros inferiores, geralmente, envolve queixa de dor, claudicação e fadiga precoce durante a prática esportiva de alto desempenho (principalmente), condição que pode ser reproduzida pelo teste de esforço máximo em cicloergômetro e monitorada pelo índice de pressão tornozelo-braquial, o qual apresentou média inferior a 0,49 para os casos diagnosticados com endofibrose da artéria ilíaca externa.

DISCUSSÃO

A literatura esportiva relata casos de trauma fechado em artéria ilíaca comum⁶¹, ilíaca externa e femoral comum por trauma com o guidão da bicicleta^61,62. Embora não haja dados estatísticos que apontem a incidência da compressão da artéria ilíaca secundária à prática do ciclismo, Lim et al.¹¹ relataram que a insuficiência arterial pode ser responsável por 10% a 20% dos sintomas de dor e cãibra em ciclistas profissionais resultantes de claudicação. Em decorrência da negligência, o atraso médio para o diagnóstico de endofibrose da artéria ilíaca em ciclistas de nível competitivo, por exemplo, é de dois anos a contar do início dos sintomas, segundo Lim et al.¹¹. Até que o diagnóstico seja estabelecido, é comum muitos ciclistas serem acusados pelos treinadores de desmotivados⁶³, o que pode levá-los, forçosamente, a abandonarem o esporte^{3,11,16,21,23}, pois o aporte sanguíneo para suprir a demanda da atividade muscular é insuficiente para a prática esportiva de alto desempenho⁶⁴.

Índice de pressão tornozelo-braquial

O índice de pressão tornozelo-braquial (ITB) é um exame complementar utilizado no diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e o valor considerado normal superior a 0,9. A ocorrência de ITB com valor normal ao repouso em ciclistas não elimina a possibilidade de DAOP^12,29,45; por esse motivo, este exame deve ser realizado sob teste de esforço submáximo ou máximo para induzir o surgimento das queixas decorrentes da prática esportiva^3,30,65. Para o ciclista, o teste de esforço é mais fidedigno quando realizado em cicloergômetro ou ciclossimulador (teste de Strandness), comparado ao teste de esteira, pois o ciclista consegue simular a condição mais próxima da realidade vivida em treinos ou competições^7,9,12,66.

Devido à dificuldade de posicionamento do manguito, enquanto o paciente está pedalando, as mensurações da pressão arterial são realizadas imediatamente após o esforço (a partir de 30 segundos ou no primeiro minuto) com o paciente em decúbito dorsal⁶⁷. A Figura 1 ilustra o monitoramento de três pressões arteriais de um ciclista logo após o teste de Strandness⁶⁶. É possível notar que, durante os primeiros três minutos, ocorre queda do ITB em membro inferior esquerdo, comportamento hemodinâmico muito diferente ao do membro inferior direito. Em seguida, com 12 minutos de repouso, o ITB à esquerda torna-se normal. Os resultados do teste de Strandness, associado a um ITB < 0,5, sugerem lesão na artéria ilíaca, femoral ou poplítea⁶⁶.

Figura 1
Monitoramento da pressão arterial periférica em ciclista após teste de esforço. Fonte: Adaptado de Feugier66, p. 354 (reproduzida com a permissão do Professor Feugier).

Falha em reconhecer esta modalidade de lesão vascular pode resultar em um tratamento inespecífico por meses ou anos e, por conseguinte, malsucedido^7,10,21. A falta de um diagnóstico específico e precoce, muitas vezes, ocorre porque lesões vasculares são confundidas ou mascaradas por disfunções musculoesqueléticas^{5,8,10,15,21,22,27,38,59,64,68}, como distensão muscular¹⁰, ciatalgia²³, lombociatalgia²⁴ e síndrome compartimental²⁷, realidade que retarda o tratamento e dificulta a reabilitação do ciclista^26,27.

Speedy et al.²⁷ ilustraram um caso de diagnóstico e tratamento inespecífico. De acordo com os autores, um triatleta apresentou dor, em membro inferior esquerdo, aos esforços, durante sete anos. Inicialmente, os sintomas eram restritos à face anterior da perna, levando a assistência médica, após 2 anos, a diagnosticar o caso como síndrome compartimental e efetuar fasciotomia sem antes realizar o estudo de pressão dos compartimentos envolvidos. O procedimento realizado não mostrou eficácia no alívio dos sintomas. Depois de inúmeras tentativas de diagnóstico, foi realizada arteriografia e foi constatada presença de endofibrose em artéria ilíaca esquerda, tratada com endarterectomia.

Artéria ilíaca comum

Teh et al.³³ relataram um caso de um ciclista de 60 anos, sem histórico de disfunção cardiovascular, que apresentou claudicação em membro inferior direito com a prática esportiva de curta distância. O início dos sintomas ocorreu ao subir um trecho de elevada inclinação, quando notou início súbito de dor na região glútea direita, que evoluiu para todo o membro inferior ipsilateral. O ciclista, então, interrompeu sua participação em competições, procurou atendimento médico e foi diagnosticado, após angiografia, dissecção da artéria ilíaca comum direita que se estendia até a artéria femoral comum. O tratamento inicial consistiu em posicionar um stent (14 × 64 mm) da artéria ilíaca comum à artéria ilíaca externa, porção proximal. Angiografia pós-operatória mostrou estreitamento distal persistente da artéria femoral comum, todavia os sintomas melhoraram notavelmente. Após um mês, o ciclista voltou a queixar de claudicação. O angiograma mostrou o mesmo grau de estreitamento do lúmen (ITB < 0,9) e, então, foi submetido à endarterectomia da artéria femoral comum direita, eliminando os sintomas de insuficiência arterial no membro.

Artéria ilíaca externa

O primeiro relato de trombose em artéria ilíaca externa em ciclista foi descrito por Boyd e Jepson¹³, em 1950. Por outro lado, Walder et al.¹⁴ descreveram o primeiro caso de estenose da artéria ilíaca externa, em ciclistas profissionais, decorrente de endofibrose. Desde então, vários casos têm sido relatados. Para alguns autores, a endofibrose arterial é característica de atividade esportiva de resistência realizada em alto desempenho, como ciclismo e triatlo^{9,20,27,41,51,66,69}. De acordo com Schep et al.⁷⁰, um em cada cinco ciclistas de elite apresentam limitação do fluxo sanguíneo nas artérias ilíacas relacionadas à prática esportiva. A literatura médica relata que o ciclismo tem o maior número de casos de endofibrose na artéria ilíaca externa, sendo a esquerda^12,44, significativamente, mais acometida do que a direita⁶⁶.

O tempo médio que o ciclista leva para procurar atendimento médico especializado desde o início dos sintomas é de três anos^15,27,48,58. Durante este período, é comum ele negligenciar o quadro clínico para não ter que interromper a prática esportiva. Inicialmente os sintomas surgem ao esforço submáximo¹⁵, depois ao esforço leve de curta e média distância, e, posteriormente, evolui ao ponto dos sintomas serem referidos durante caminhada^13,48,54,59. Entre os ciclistas diagnosticados com endofibrose/trombose da artéria ilíaca externa, é possível observar que a prática de treino anual varia de 5.000 km a 33.000 km^{3,5,8,9,15,17,19,24,44}, sendo que os sintomas, segundo os casos relatados, podem surgir após terem acumulado distância que varia de 50.000 km a 380.000 km^{9,17,32,44,48}.

A ocorrência da disfunção da artéria ilíaca externa em ciclistas, geralmente, não está associada à DAOP, como histórico de doença tromboembólica, nível de colesterol anormal^30,45 e diabetes mellitus ³⁰ , o que reforça a hipótese de estresse mecânico como fator etiológico, decorrente da combinação de postura na bicicleta, em especial a aerodinâmica²¹, tempo de prática e intensidade de treinamento⁶⁷. Para Mosimann, Walder e Van Melle¹⁵, a combinação de alto débito cardíaco, hipertensão arterial e fluxo sanguíneo turbulento, na artéria durante esforço submáximo, pode ser uma das causas de endofibrose.

A tortuosidade com acotovelamento (kinking) gerada pela hiperflexão de quadril^{3,9,22,27-30,36,39,62,71} (Figura 2a, b) e compressão da artéria pela hipertrofia do músculo psoas e ligamento inguinal durante a pedalada^{3,27,29,36,39,61,71,72} são, segundo a literatura, os fatores responsáveis pela redução do fluxo sanguíneo. Por esta razão é comum a excisão deste ligamento em pacientes com compressão vascular (e. g. artéria ilíaca externa e artéria femoral comum) ao nível da região inguinal^{9,49,57,58,60}. Segundo Schep⁶³, a tortuosidade da artéria pode ser mensurada com uma margem de erro de cinco graus, e os valores encontrados variam de 50 a 130 graus.

Figura 2
Ilustração da artéria ilíaca externa em postura aerodinâmica: (a) sem tortuosidade e acotovelamento e (b) com acotovelamento. Fonte: (a) Adaptado de Lim et al.11, p. 182; (b) Kral et al.30, p. 567 (imagens reproduzidas com autorização da editora detentora dos direitos autorais).

Durante a prática esportiva, o débito cardíaco encontra-se aumentado. Em esforços submáximos ou máximos, o fluxo sanguíneo e a pressão arterial na artéria ilíaca externa aumentam durante a sístole, elevando a tensão sobre a camada íntima da parede arterial nas zonas de tortuosidade^7,65,72,73. A tortuosidade também pode ocasionar estenose da artéria, aumentando a colisão do sangue contra a camada íntima da parede, podendo resultar em lesão do endotélio e induzir uma reação endofibrótica^7,72.

A fixação da artéria ilíaca externa ao músculo psoas pelos ramos colaterais (artérias epigástrica e circunflexa), associada à flexão acentuada do quadril, comum em postura aerodinâmica, favorece o alongamento excessivo da artéria^{3,17,28,29,65,72-75}, aumentando a tortuosidade do vaso com o quadril em posição neutra^3,12. O aumento da tortuosidade pode ocorrer na presença de hipertrofia do músculo psoas, condição que predispõe a artéria ao deslocamento anterior⁷². O teste de hiperflexão do quadril em ciclistas sintomáticos geralmente diminui o pulso na fossa poplítea^8,17 e facilita o diagnóstico quando associado ao exame de imagem^{9,23,24,43,57,60} (e. g. arteriografia, angiografia por tomografia computadorizada, angiografia por subtração digital, angiografia por ressonância magnética).

Bender et al.⁷² relataram que o recrutamento dos músculos flexores do quadril aumentou com o advento do pedal de encaixe, acessório que pode colaborar para a hipertrofia do músculo psoas^72,75. Pils et al.¹⁶ e Abraham, Chevalier e Saumet²³ descreveram dois casos de abandono da carreira profissional de ciclismo em decorrência das dores e disestesia em membro inferior direito (membro dominante) sob atividade de esforço máximo. De acordo com a anamnese, os sintomas iniciaram há três anos, posteriormente à substituição dos pedais com "firma pé" pelos de encaixe (para uso de sapatilha), alteração que, segundo os autores, favoreceu a hipertrofia do músculo psoas. Desta forma, é interessante desestimular a realização de torque positivo (puxar o pedal) pelo membro inferior na fase de recuperação do ciclo da pedalada (de 180° a 0°, correspondente ao ponto mais baixo e mais alto, respectivamente)^72,75, pois a contração do psoas hipertrofiado pode levar à significativa redução do fluxo sanguíneo na artéria ilíaca externa^8,72. Além disso, ainda que a assimetria de posicionamento da aorta descendente (à esquerda da coluna vertebral) resulte em desigualdade no comprimento das artérias ilíacas comuns, esta característica anatômica não tem sido citada na literatura como um fator etiológico^17,76.

Historicamente, o surgimento de endofibrose em artéria ilíaca externa coincide com o início do uso da eritropoetina, fármaco conhecido por elevar o hematócrito^7,25. Embora o uso desta substância eleve significativamente o hematócrito, ainda não se conseguiu estabelecer um nexo entre seu uso e o desenvolvimento de endofibrose arterial em ciclistas, mesmo sabendo que usuários apresentam aumento da viscosidade do sangue, podendo viabilizar alterações hemodinâmicas sob alto fluxo sanguíneo⁷.

A estenose provocada pela endofibrose da camada íntima reduz a luz do vaso de 20% a 80%^{3,5,8,17,23,25-27,41,66} (Figura 3a), em extensão variando de 4 a 6 cm de comprimento^3,24,44,66, distante de 2 a 6 cm da origem da artéria ilíaca externa^38,66. A Figura 3b mostra os achados histológicos de estenose acentuada (aproximadamente 75% da luz do vaso) em um corte de seção transversal.

Figura 3
Segmentos "dissecados" da artéria ilíaca externa em ciclistas (corte transversal) (a); exame histológico revelando estenose da artéria ilíaca externa (b). Fonte: (a) Kral et al.30, p. 569; (b) Abraham et al.26, p. 1 (imagens reproduzidas com autorização da editora detentora dos direitos autorais).

A disfunção vascular assintomática pode comprometer o desempenho de ciclistas que demandam por elevado aporte sanguíneo^7,48. Os sinais e sintomas comuns em ciclistas com insuficiência da artéria ilíaca externa são claudicação intermitente, dor e edema em membro inferior, cãibra, parestesia, fadiga ao esforço submáximo ou máximo, perda de força e desempenho^{9,22,26,28,30,48,70}. Segundo Chevalier et al.³, em ciclistas, quando relatam desaparecimento dos sintomas após interrupção da prática esportiva, a ocorrência de disfunção vascular periférica deve ser considerada e investigada, pois, entre os casos tidos suspeitos, 60% são diagnosticados com insuficiência vascular, afirmaram Schep et al.⁷⁰. Fukui et al.⁷⁷ descreveram o primeiro caso de claudicação decorrente de dissecação bilateral da artéria ilíaca externa, comprometimento vascular que também apresenta ITB reduzido ao teste de esforço provocativo.

A insuficiência arterial unilateral pode induzir à lesão musculoesquelética pelo seguinte mecanismo: endofibrose/trombose → estenose → redução do aporte sanguíneo → hipoxemia → fadiga precoce assimetria de força na pedalada → perda de força → tentativa de compensação pelo membro inferior contralateral → sobrecarga no membro contralateral → lesão musculoesquelética¹³. Por meio deste esquema, percebe-se que a ocorrência de fadiga precoce é proporcional à intensidade do exercício e grau de estenose provocado pela endofibrose. Segundo Carpes et al.⁷⁸, a aplicação de força simétrica no pedal é importante à otimização do desempenho. Além disso, o fenômeno da assimetria parece estar associado aos mecanismos da fadiga neuromuscular e adaptação para reduzir a vulnerabilidade à fadiga precoce ou lesão^78,79.

Para mensurar a eficiência da regularização do aporte sanguíneo, após endarterectomia, em ciclista diagnosticado com endofibrose da artéria ilíaca externa, Korsten-Reck et al.⁸ realizaram teste ergométrico no segundo mês de pós-operatório e puderam observar que houve melhora significativa no desempenho do ciclista, sem que tenha realizado nenhum trabalho para ganho de condicionamento anterior ao teste. Este achado foi acompanhado de redução da frequência cardíaca e do limiar anaeróbio.

De acordo com Abraham, Chevalier e Saumet²³, esta disfunção pode estabilizar com a interrupção do treinamento, todavia é importante considerar a necessidade de submeter o ciclista ao procedimento cirúrgico, caso suas pretensões sejam de continuar com a carreira esportiva^{3,23,25,44,60}. A incidência de recidiva entre as artérias tratadas cirurgicamente é inferior a 10%^25,28,57,60. Contudo é pertinente tentar, por meio do ajuste da bicicleta ao ciclista (bike fit), encontrar uma flexão de tronco que possibilite amenizar os sintomas durante a prática esportiva⁹.

Veia ilíaca externa

Salam, Chung e Milner⁴⁶ descreveram o primeiro caso de trombose venosa profunda devido a estenose na veia ilíaca externa. O caso ocorreu com um ciclista que procurou atendimento médico em decorrência de dor, edema e hiperemia em membro inferior esquerdo, após ter percorrido 291 km em uma jornada de três dias consecutivos. De acordo com os autores, a lesão no endotélio pode ter decorrido do elevado fluxo venoso ou da flexão de tronco associada aos movimentos repetitivos de flexo-extensão da articulação do quadril somada à compressão do vaso pelo ligamento inguinal. Esses mecanismos poderiam converter o endotélio, normalmente antitrombogênico, em pró-trombótico, estimulando a produção de fator tecidual, fibronectina e fator de von Willebrand.

Artéria femoral comum

A artéria femoral comum é outro vaso que também apresenta relatos de lesão em ciclistas, principalmente por mecanismo de trauma agudo na região do trígono femoral (Scarpa), onde se encontra mais exposta^35,62,66. O primeiro caso de lesão da artéria femoral comum pelo mecanismo de trauma com a extremidade de guidão foi descrito por Rich⁸⁰, e, desde então, vários casos têm sido relatados na literatura. A artéria femoral comum é relativamente imóvel, pois apresenta múltiplos ramos, tecido conjuntivo periadventicial e bainha femoral³⁴, o que a torna vulnerável à compressão contra estruturas ósseas subjacentes³¹. Segundo Sarfati et al.³¹, a artéria pode ser lesionada quando a extremidade do guidão choca-se contra a região inguinal, mecanismo comum em quedas, conforme ilustra Figura 4a, levando à oclusão (Figura 4b).

Figura 4
Mecanismo de lesão da artéria femoral comum por trauma agudo: a extremidade do guidão comprime a artéria contra a cabeça do fêmur e o ramo do púbis (a). Arteriografia mostrando oclusão do fluxo arterial na artéria femoral comum esquerda (b). Fonte: Sarfati et al.31, p. 590 (reproduzida com a permissão do Professor Sarfati e com autorização da editora detentora dos direitos autorais).

Os sinais e sintomas comuns em ciclistas com lesão da artéria femoral comum por trauma agudo aparecem geralmente dentro de 48 horas e resumem-se a dor, equimose local, parestesia, palidez, pulso reduzido (ou ausente) e temperatura significativamente menor na extremidade do membro inferior acometido, se comparado ao contralateral³¹. Em ciclistas jovens, ainda em fase de crescimento, quando a lesão não é diagnosticada e tratada, o quadro evolui para isquemia crônica, compromete o suprimento sanguíneo na placa de crescimento proximal do fêmur, resultando em discrepância no comprimento dos membros inferiores e alterações na marcha³¹. A intervenção cirúrgica deve ser a conduta prioritária em ciclistas com sinais evidentes de isquemia, pois a interrupção do fluxo sanguíneo por mais de 4 horas pode causar danos neurológicos irreversíveis e necrose muscular⁶².

Embora a lesão arterial provocada por trauma do guidão na região inguinal seja bastante incomum, deve ser reconhecida pelo médico socorrista³⁵, pois a falta de conhecimento sobre este mecanismo de trauma por profissionais médicos é o fator responsável por retardar o diagnóstico em quatro de cada seis casos relatados³¹.

Mughal, Rashid e Mavor⁵⁴ relatam um caso de lesão em artéria femoral comum decorrente da prática habitual do ciclismo. Trata-se de um ciclista de 59 anos que apresentou queixa de cãibra, durante exercício, em ambos os membros inferiores, persistente há 4 anos, que aliviava ao repouso, após cinco minutos. Após endarterectomia, para eliminar a estenose, os sintomas desapareceram, todavia o ciclista foi orientado a não voltar a competir.

Artéria poplítea

A síndrome do aprisionamento da artéria poplítea se configura na compressão da artéria poplítea, apresentando-se sob as formas anatômica (congênita) e funcional (adquirida)^55,81,82, acometendo, comumente, esportistas que fazem movimentos repetitivos dos membros inferiores, como ciclistas^42,62,66. Na forma anatômica, ocorre um desenvolvimento embriológico anormal da artéria poplítea ou das estruturas musculotendinosas ao seu redor^55,83, podendo levar à formação de aneurisma pós-estenótico, tromboembolismo e trombose arterial^55,83,84; na forma funcional, a artéria é comprimida através da hipertrofia dos músculos vizinhos^55,83, resultando em incapacidade para a prática esportiva. Os sintomas incluem claudicação, parestesia e fadiga muscular do tríceps sural durante o exercício, e geralmente estão ausentes no repouso⁸⁵.

Moore e Krabak¹⁰ relataram um caso atípico, no qual o ciclista se queixava de dor em face lateral do joelho e em tríceps sural do membro inferior direito, de início insidioso e persistente por sete meses. Inicialmente foi diagnosticado distensão do músculo gastrocnêmio e tratado com repouso e fisioterapia. Com o retorno ao esporte após três meses, a dor ressurgiu com maior intensidade. O ciclista foi reavaliado e a ressonância magnética revelou um aneurisma da artéria poplítea de dimensões iguais a 3,0 cm × 2,7 cm × 2,3 cm.

McAree et al.⁴² também descreveram um caso de ciclista com lesão em artéria poplítea que apresentou-se com claudicação progressiva ao longo de cinco meses e dificuldade em manter o desempenho em treinos devido a dor em tríceps sural. O exame físico mostrou que o ITB foi de 0,55 e 0,64, respectivamente, em membros inferiores, esquerdo e direito, e a ressonância magnética identificou um feixe fibroso na fossa poplítea e hipertrofia da cabeça medial do gastrocnêmio, bilateralmente, confirmando o diagnóstico de síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.

Bettega et al.⁵⁵ relataram um caso de um ciclista com queixa de fadiga na panturrilha direita há dois anos e parestesia quando realizava maior esforço muscular ao pedalar. Ao realizar a flexão dorsal e flexão plantar forçadas, ocorria compressão completa da artéria poplítea em ambos os membros inferiores. A arteriografia pré-operatória demonstrou desvio medial bilateral das artérias poplíteas ao realizar manobra de flexão dorsal forçada. Após ressecção da cabeça medial do gastrocnêmio e liberação da artéria poplítea, foi realizada arteriografia transoperatória, com flexão dorsal do pé, que mostrou ausência de compressão.

CONCLUSÕES

O diagnóstico de insuficiência arterial em ciclistas tem despertado interesse crescente nos últimos 20 anos, que se reflete no grande número de publicações abordando esse tema nesse período de tempo. As artérias mais lesionadas são a ilíaca externa, femoral comum e poplítea. O quadro clínico, geralmente, envolve queixa de dor e claudicação durante a prática esportiva de alto desempenho, condição que pode ser reproduzida pelo teste de esforço máximo em cicloergômetro e monitorada pelo índice de pressão tornozelo-braquial. Arteriopatia em membro inferior tem sido equivocadamente abordada como disfunção musculoesquelética em decorrência da pouca familiaridade da medicina esportiva, ou especialidades afins, com esta modalidade de disfunção; condição que pode levar à realização de um diagnóstico inespecífico, prolongando um tratamento inadequado e, consequentemente, retardando a reabilitação do ciclista. Esta insuficiência vascular periférica é praticamente desconhecida pela fisioterapia desportiva e principalmente por profissionais que trabalham com ciclistas, em especial os que realizam ajuste de suas bicicletas.

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• O estudo foi realizado no Studio Bike Fit (Goiânia - GO).

• Contribuições dos autores

  Concepção e desenho do estudo: TAMA
  Análise e interpretação dos dados: TAMA, KFSM, BCA
  Coleta de dados: TAMA, KFSM
  Redação do artigo: TAMA, KFSM
  Revisão crítica do texto: TAMA, BCA
  Aprovação final do artigo*: TAMA, KFSM, BCA
  Análise estatística: TAMA, KFSM, BCA
  Responsabilidade geral pelo estudo: TAMA
• *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida do J Vasc Bras.
• O estudo foi realizado no Studio Bike Fit (Goiânia - GO).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2013