Tratamento endovascular de estenose de veia ilíaca externa, em pós-operatório de transplante renal, por compressão pelo enxerto

Resumos

Paciente com 57 anos apresentou estenose de aproximadamente 80% de veia ilíaca externa esquerda, devido a compressão pelo enxerto renal após o transplante de rim. A complicação vascular manifestou-se clinicamente com edema em membro inferior esquerdo, de caráter progressivo, que se iniciou no pé, durante o pós-operatório imediato, e progrediu até a coxa, associando-se a deterioração da função renal durante o intervalo de quatro meses após o transplante. O diagnóstico de compressão extrínseca pelo enxerto renal foi sugerido pelo eco-Doppler venoso, sendo, então, realizada flebografia, que confirmou estenose de veia ilíaca externa esquerda. O tratamento foi realizado com angioplastia por balão, porém a estenose residual persistiu, optando-se, então, pela colocação de stent, com correção da estenose. O paciente evoluiu com regressão do edema e melhora da função renal. Embora as complicações vasculares sejam eventos raros e potencialmente graves, existe um bom percentual de sucesso com a terapêutica precoce.

transplante de rim; complicações pós-operatórias; angioplastia

A 57-year old patient presented with approximately 80% stenosis of the left external iliac vein due to compression by the renal graft after kidney transplantation. The initial clinical manifestation of this vascular complication was progressive edema of the left lower limb, starting in the foot during the immediate postoperative period and reaching the thigh. Renal function also deteriorated during the first four months after transplantation. Venous Doppler ultrasound findings were suggestive of a diagnosis of extrinsic compression by the kidney graft and so phlebography was ordered, confirming stenosis of the left external iliac vein. The patient was initially treated with balloon angioplasty, but there was still residual stenosis so a stent was inserted, eliminating the stenosis. The edema reduced over time and the patient's renal function improved. While vascular complications are rare, and potentially severe, events, success rates are good if treatment is started early.

kidney transplantation; postoperative complications; angioplasty

INTRODUÇÃO

Pacientes com insuficiência renal crônica em fase avançada têm no transplante renal o tratamento definitivo para sua doença^1,2. Porém, apesar de bem padronizada, a cirurgia pode apresentar complicações urológicas, clínicas e vasculares no pós-operatório^3,4. As complicações vasculares representam uma das mais graves, podendo levar a comprometimento funcional e até perda do rim transplantado⁵. Em estudos que avaliaram retrospectivamente grande número de transplantes de rim, essas complicações ocorreram entre 2,55% e 8,86%, e as mais frequentes foram hemorragia, estenose da artéria renal, trombose da artéria renal e trombose da veia renal, enquanto fístula arteriovenosa e aneurismas foram raros^1,2,5-7. Ocorrem mais comumente no 1º mês pós-transplante e apresentam-se clinicamente com deterioração da função renal, diminuição do débito urinário, dor na região do enxerto, edema em membro inferior, hemorragia e perda do enxerto^1,7.

O diagnóstico deve ser confirmado precocemente com base nos achados laboratoriais, na ultrassonografia doppler (USG), angiografia por ressonância magnética ou convencional^5,6.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente feminino, 57 anos, realizou transplante renal há aproximadamente nove meses, por doença renal crônica devido a atrofia renal idiopática, com implante do enxerto em veia ilíaca externa esquerda (VIE). Refere que percebeu edema no pé esquerdo no 4º dia pós-transplante, quando teve alta hospitalar. Evoluiu com progressão do edema para todo o membro inferior esquerdo (MIE), que piorava ao final do dia, não referindo cianose ou dor no membro.

Na admissão hospitalar, solicitaram-se exames para avaliar a função renal, os quais mostraram níveis de creatinina sérica (Cr) de 4,2 mg/dL e ureia (Ur) de 108 mg/dL. Iniciou-se suporte clínico com enoxaparina 40 mg 12/12h, bem como medicações para evitar rejeição do enxerto. A paciente evoluiu satisfatoriamente com controle pressórico, mantendo diurese diária acima de 2000 mL.

Realizou-se eco-Doppler venoso de MIE que mostrou sistema venoso superficial sem trombose, sistema profundo com segmento distal e poplíteo-femoral pérvios e compressíveis. Já na veia femoral esquerda, foi observado fluxo de baixa velocidade e perda da fasicidade respiratória. Os sinais ecográficos sugeriram compressão extrínseca ou trombose do segmento da VIE, junto à anastomose do enxerto renal transplantado, comprometendo a sua veia. Decidiu-se então progredir a investigação com flebografia para esclarecimento diagnóstico com vistas à intervenção terapêutica.

Foi realizada flebografia por punção de veia femoral comum esquerda, técnica de Seldinger, colocação de introdutor 5F de 11 cm e tomada de imagens de veias cava inferior, ilíacas e femorais, que não detectou trombos e confirmou a estenose de VIE por compressão extrínseca pelo rim transplantado (Figura 1a, b). Decidiu-se, então, por angioplastia. Foi passado fio hidrofílico 0,35 para vencer a lesão, introduzido cateter balão Profiler^(r) 6 × 40 mm, sendo feita angioplastia na estenose (Figura 2a). A flebografia de controle mostrou estenose residual (Figura 2b). Decidiu-se fazer nova angioplastia com colocação de stent autoexpansível Biotronik Astron^(r) 9 × 60 mm e o exame controle evidenciou veia ilíaca pérvia e sem estenose residual (Figura 3). O procedimento ocorreu sem intercorrências.

Figura 1
a) Flebografia mostrando estenose de veia ilíaca externa esquerda com ausência de trombos em seu interior. b) Compressão extrínseca de veia ilíaca externa esquerda pelo enxerto renal.

Figura 2
a) Angioplastia com balão 6 × 40 mm para correção de estenose da veia ilíaca externa esquerda. b) Estenose residual após angioplastia com balão.

Figura 3
Correção da estenose da veia ilíaca externa esquerda após implantação de stent 9 × 60 mm.

A paciente evoluiu assintomática e sem queixas, recebendo alta hospitalar em uso de varfarina 5mg/dia, meia elástica 7/8 e medicações de uso contínuo pós-transplante. Em acompanhamento ambulatorial, dez dias após a alta hospitalar, apresentava MIE sem edema, boa diurese e pressão arterial controlada. No seguimento após cinco meses, a paciente retorna assintomática com Cr 1,85 mg/dL e Ur 76 mg/dL.

DISCUSSÃO

A compressão da VIE pelo enxerto transplantado é uma complicação pouco frequente no pós-operatório de transplante renal⁸. Ocorre um prejuízo na drenagem venosa do rim bem como do membro ipsilateral, levando a edema; simulando trombose venosa profunda, com manifestação, geralmente, na primeira semana após o procedimento cirúrgico⁸. Pode também acarretar deterioração da função renal. Em geral, as complicações vasculares podem estar relacionadas à técnica cirúrgica e são minimizadas com um bom tratamento dos vasos do enxerto e do leito receptor e utilização de técnicas anastomóticas cuidadosas por experiente equipe de cirurgiões.

A USG é um bom exame inicial para triagem quando existe uma suspeição clínica e/ou alteração bioquímica de função renal, podendo detectar ou sugerir, de maneira rápida e não invasiva, alterações vasculares e referentes ao enxerto^1,9,10. Os pacientes devem permanecer com anticoagulante oral por pelo menos 6 meses e INR entre 2 e 3, associado ou não a antiagregante (AAS 75-300 mg/d ou clopidogrel 75mg/d), porém ainda não há consenso quanto ao tempo de uso ou a associação deles^8,11,12. É necessário acompanhamento através de exame físico e estudo de imagem dos pacientes, pois existe a possibilidade de recidiva da estenose ou trombose futura, podendo ser necessária nova intervenção endovascular ( angioplastia ou colocação de novo stent) ou trombólise, respectivamente.

A estenose de VIE por compressão extrínseca se configura, portanto, em uma alteração de grande morbidade, com risco de perda do enxerto, que pode ser tratada com grande índice de sucesso por intervenções endovasculares^1,5. A angioplastia com implante de stent mostrou-se um tratamento seguro e eficaz, pouco invasivo, além de ter menos morbimortalidade que a cirurgia aberta^8,13. O tempo de internamento hospitalar e o retorno do paciente às suas atividades cotidianas também são menores.

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• Concepção e desenho do estudo: WOS, FHPS, RJAF, DRP
  Análise e interpretação dos dados: WOS, FHPS, RJAF, DRP
  Coleta de dados: WOS, FHPS, RJAF,DRP
  Redação do artigo: WOS, FHPS, RJAF, DRP
  Revisão crítica do texto: WOS, FHPS, RJAF, DRP
  Análise estatística: não houve
  Aprovação final do artigo*: WOS, FHPS, RJAF, DRP
  Responsabilidade geral do estudo: WOS, FHPS
• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida do J Vasc Bras.
• O estudo foi realizado no Hospital e Maternidade São Vicente de Paulo, Barbalha, CE.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  14 Set 2012
• Aceito
  21 Dez 2012