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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.12 no.3 Porto Alegre junio/set. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2013.045 

Desafio TerapÊutico

Aneurisma sacular de artéria esplênica: tratamento endovascular ou cirúrgico convencional?

Regina  Moura1 

Marcone Lima  Sobreira1 

Rodrigo Gibin  Jaldin1 

Matheus  Bertanha1 

Jamil Victor Oliveira  Mariúba1 

Carlos Clayton Macedo de  Freitas1 

Ricardo de Alvarenga  Yoshida1 

Winston Bonetti  Yoshida1 

1Universidade Estadual Paulista - UNESP, Faculdade de Medicina de Botucatu , Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, SP, Brazil

INTRODUÇÃO

A formação de aneurismas pode ocorrer em diversos ramos viscerais da aorta abdominal1 , 2. Embora pouco frequentes, com incidência de cerca de 5% de todos os aneurismas intra-abdominais, representam um alto risco de mortalidade quando se rompem, sendo, por isso, importante o conhecimento dessa doença vascular3 , 4.

Dos aneurismas esplâncnicos, o mais frequente ocorre na artéria esplênica4 (60% dos casos), sendo a sua prevalência, na população geral, em torno 0,1 a 2%3. A gravidez é uma das condições clínicas que favorecem o aparecimento desses aneurismas4, o que é explicado pelo aumento do fluxo esplênico e pela alteração da elastina dos vasos. Cerca de 40% das mulheres com aneurisma de artéria esplênica sem causa aparente são multíparas, com seis ou mais gestações. Outra condição clínica que pode explicar o surgimento desses aneurismas é quando o paciente apresenta hipertensão portal e/ou esplenomegalia, representando 10% dos casos. A incidência de ruptura é de 2%, com mortalidade em 10% dos casos3. Diante da relativa raridade, da gravidade desses casos, da dificuldade de diagnóstico e das várias opções de tratamento, apresenta-se este desafio terapêutico.

PARTE I: A SITUAÇÃO

Paciente mulher, 56 anos, hipertensa, com doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipidêmica e cardiopata. Chegou ao Hospital com história de dor abdominal em flanco esquerdo. Realizado ultrassom abdominal, que constatou imagem de aneurisma de artéria esplênica, com confirmação posterior por angiorresonância. Nos antecedentes pessoais, referia safenectomia bilateral, ooforectomia esquerda e dois partos por cesareana. Exame físico geral sem alterações importantes. Risco cirúrgico cardiológico era baixo.

O estudo angiográfico mostrou aneurisma sacular no terço proximal da artéria esplênica, com diâmetro de 11 mm por 16 mm, com colo amplo, de mais de 6 mm de circunferência (Figura 1). Não havia sinais de ruptura, nem variações anatômicas e alterações significativas nas demais artérias viscerais. Por ser sacular e sintomático, indicou-se cirurgia, mesmo sem diâmetro maior que 2,0 cm, pelo risco de ruptura.

Figura 1 Angiografia seletiva da artéria esplênica mostrando aneurisma sacular em seu segmento proximal e com colo amplo. 

As opções terapêuticas, nesse caso, seriam3:

    •. Tratamento conservador não cirúrgico

    •. Ligadura proximal e distal com aneurismectomia, com preservação do baço

    •. Aneurismectomia com esplenectomia

    • . Ligadura videolaparoscópica da artéria esplênica

    • . Embolização do saco aneurismático com molas e/ou cola de cianoacrilato

    • . Trombose do saco aneurismático com injeção de trombina

    • . Exclusão endovascular do aneurisma com stent revestido

PARTE II - O QUE FOI FEITO

Na medida em que a paciente recusou a cirurgia convencional ou laparoscópica, foi indicado o tratamento endovascular. Com colo amplo, optou-se por cobrir o colo com stent, para dar suporte à posterior inserção de molas no interior do saco. Com anestesia local e por acesso femoral, foi realizado o implante de stent não revestido, (5,25 mm × 6,5 mm, BALT(r)), no terço proximal da artéria esplênica, cobrindo o colo do aneurisma. Um fio-guia 0.014" foi passado pela malha e, em seguida, a ponta do microcateter, guiado pelo fio-guia. Então, quatro coils (10 × 30 mm - Axium(r), 7 × 20 mm - Hidrocoil(r), 18 × 30 mm - Micrusphere(r), e 13 × 30 mm - GDC SR(r)) foram inseridos. Ao final, o aneurisma foi ocluído, sem fluxo, com a artéria esplênica pérvia (Figura 2).

Figura 2 Angiografia de controle intra-operatório mostrando exclusão do aneurisma com molas. O stent de suporte de nitinol tinha baixa radiopacidade e não apareceu na imagem angiográfica. 

No pós-procedimento imediato, a paciente não apresentou intercorrências ou queixa de dor abdominal. Alterações digestivas ou hematológicas também não foram observadas. No controle de três meses, a paciente apresentava-se bem, sem queixas, com controle angiográfico demonstrando perviedade da artéria esplênica (Figura 3).

Figura 3 Arteriografia de controle (2 anos) mostra artéria esplênica pérvia e aneurisma excluso, sem fluxo sanguíneo em seu interior. 

DISCUSSÃO

O aneurisma de artéria esplênica deve ser tratado sempre que sintomático. Nos assintomáticos, há indicação de tratamento quando o diâmetro for maior do que 2,0 cm, apresentar aumento progressivo3, no pré-operatório de transplante hepático e em mulheres grávidas ou em idade fértil5. Em pseudoaneurismas, independentemente do tamanho e de sintomas ou sinais de ruptura, o tratamento é urgente, pois a mortalidade, se não tratados, é de quase 50%6.

Em revisão sistemática de Sadat et al.7, relatou-se que não há consenso no tratamento do assintomático e que, nos sintomáticos, o tratamento deve ser imediato, seja por cirurgia convencional, laparoscópica ou endovascular, sendo a escolha baseada na situação clínica do paciente, nas condições de abordagem da cavidade abdominal e na situação anatômica desta artéria; note-se que se deve considerar a aceitação do paciente acerca do procedimento.

O tratamento conservador observacional fica reservado para pacientes em situação clínica crítica, naqueles com aneurismas com menos de 2,0 cm de diâmetro e nas mulheres sem perspectiva de gestação5, embora este critério não seja absoluto, principalmente em se tratando de aneurismas saculares3.

A cirurgia aberta, padrão do tratamento até o fim do século XX6, geralmente é indicada para pacientes com baixo risco, lesões tronculares ou quando em associação com aneurisma de aorta ou de artérias intestinais, ou ainda para casos de falha no endovascular8. Sob anestesia geral, a abordagem pode ser feita por incisão xifo-púbica, transversa ou subcostal3. O tratamento cirúrgico convencional é com aneurismorrafia ou ligadura dupla da artéria esplênica com ou sem ressecção do órgão, ou ainda associada à aneurismectomia com reimplantação arterial ou derivação de enxertos. A revascularização do baço pode ser desnecessária quando o aneurisma se localiza no terço proximal da artéria esplênica, em razão de a irrigação, nesses casos, poder vir das artérias breves gástricas3. No entanto, não há garantia de que o baço não sofra nenhuma consequência3 , 9. Os procedimentos cirúrgicos abertos podem ser feitos também com bons resultados e menor invasividade, usando-se a técnica da cirurgia videolaparoscópica10 , 11, com o uso de grampeadores, mas exige treinamento em ultrassom intraoperatório e não devem ser realizados em pacientes hemodinamicamente instáveis ou com sinais de ruptura. Assim, pode-se realizar esplenectomia parcial6.

Nos casos de ruptura aguda, pode-se acessar a retrocavidade dos epíplons após a secção do ligamento gastroepiploico, com acesso à porção proximal da artéria esplênica ou até mesmo da aorta supracelíaca. O acesso anterior tende a realizar ligaduras das gástricas curtas e da artéria gastroepiploica esquerda, o que aumenta a chance de infarto esplênico. O acesso retroperitoneal preserva a circulação colateral do baço6.

O tratamento endovascular é indicado nos casos de risco alto, abdome hostil e lesões distais. Pode ser feito com embolização da artéria esplênica com molas e exclusão do órgão9 , 12 , 13, ou com a colocação de um stent revestido cobrindo o colo do aneurisma14 - 16, ou pode-se apenas fazer embolização com molas, como descrito por Jayanthi et al.5, em aneurisma hilar, com preservação do baço. Possui as vantagens de ser minimamente invasivo e preservar o fluxo sanguíneo para o baço, mas envolve o uso de radiação, meio de contraste e limitações, como tortuosidade da artéria esplênica, posição e tamanho do aneurisma (por exemplo, dificuldade quando este se encontra no hilo) com durabilidade e patência desconhecidos6.

Outra opção seria a injeção de cola de fibrina no saco aneurismático3 , 17.

Sempre se deve considerar a preservação do baço no tratamento, pois o infarto esplênico predispõe o paciente a infecções5.

A opção, no presente caso, foi interessante, com exclusão completa do aneurisma sacular com sucesso e segurança, por meio de cirurgia minimamente invasiva, ao mesmo tempo em que a circulação sanguínea na artéria esplênica foi preservada, de modo a evitar a isquemia e o risco de infartos no baço. Procedimentos similares são feitos com sucesso em outras artérias viscerais, como na artéria renal, por exemplo18.

Concluindo, os aneurismas de artéria esplênica devem ser tratados prevenindo-se a rotura e, sempre que possível, protegendo a viabilidade do órgão. Embora não seja o padrão ouro19, a terapêutica endovascular é uma forma de tratamento considerada preferível para esses casos, com a vantagem de ser um procedimento pouco invasivo, de apresentar solução definitiva e haver possibilidade de preservação do órgão.

REFERÊNCIAS

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*Todos os autores devem ter lido e aprovado a versão final submetida ao J Vasc Bras. O estudo foi realizado no Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Recebido: 24 de Março de 2013; Aceito: 16 de Abril de 2013

Correspondência Jamil Victor de Oliveira Mariúba Hospital das CLínicas - FMB-UNESP Departamento de Cirurgia e Ortopedia Rubião Júnior, s/n CEP 18618-000 - Botucatu (SP), Brazil E-mail: jamilvictor@yahoo.com.br

Informações sobre os autores RM, MLS, CCMF são Professor (as) Assistente Doutor (as) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP). RGJ é Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP). MB é Professor Assistente da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP). JVOM é Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP). RAY é Cirurgião Vascular e Endovascular da Angiovalle; Colaborador da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP). WBY é Professor Titular e Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP).

Contribuição dos autores Concepção e desenho do estudo: RM Análise e interpretação dos dados: JVOM Coleta de dados: MLS, RGJ, JVOM Redação do artigo: WBY, RAY Revisão crítica do texto: MB, MLS, CCMF Aprovação final do artigo*: RM, MLS, RGJ, MB, JVOM, RAY, WBY Análise estatística: JVOM Responsabilidade geral do estudo: JVOM

Fonte de Financiamento: Nenhuma.

Conflitos de interesse: Autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

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