Embolização de urgência após ressecção de schwanoma de laringe

Resumos

O schwanoma representa etiologia rara de tumor benigno de laringe, tendo como principal tratamento a ressecção cirúrgica. O objetivo deste trabalho é relatar um caso raro de paciente jovem submetido à ressecção cirúrgica de schwanoma laríngeo, evoluindo, no transperatório, para complicação hemorrágica grave e necessitando de embolização de urgência.

embolização terapêutica; schwanoma; laringe

Schwannoma is a rare cause of benign tumors of the larynx. The first-choice treatment is surgical resection. The objective of this paper is to report on a rare case of a young female patient who suffered severe intraoperative hemorrhaging during surgical resection of a laryngeal Schwannoma and needed emergency embolization.

therapeutic embolization; schwannoma; larynx

INTRODUÇÃO

O schwanoma é um tumor benigno caracterizado pelo seu crescimento lento, por ser encapsulado e extremamente vascularizado. É assim denominado por ter sua origem nas células de Schwann de nervos motores, sensitivos ou cranianos, porém sem conter elementos nervosos. Sua localização mais comum é na região lateral do pescoço, tendo sua origem a partir das raízes nervosas cervicais e da cadeia simpática cervical¹. A localização na laringe é rara, apresentando somente casos esporádicos relatados na literatura. O schwanoma laríngeo representa menos de 0,5% dos tumores benignos da laringe e seu tratamento de escolha é a abordagem cirúrgica, apesar de sua degeneração maligna ser extremamente rara^{2 - 7}.

RELATO DE CASO

S.R.X., 29 anos, sexo feminino, com história de disfagia progressiva para sólidos e sensação de bolus faríngeo. Após avaliação pela equipe de Otorrinolaringologia, realizou videolaringoscopia e tomografia computadorizada de pescoço, sendo identificado tumor sólido encapsulado de laringe com íntima relação com as artérias carótidas externa e interna direitas (Figura 1).

Figura 1
Tomografia computadorizada com contraste venoso em corte axial, mostrando tumor laríngeo com íntima relação com as artérias carótidas do lado direito.

A paciente foi submetida à abordagem cirúrgica transoral, sob anestesia geral, pela equipe de Otorrinolaringologia, com ressecção total do tumor; porém, após a remoção da lesão tumoral, apresentou quadro de sangramento vultuoso e persistente pela cavidade oral, determinando instabilidade hemodinâmica, mesmo após revisão criteriosa da hemostasia e pesquisa de distúrbio de coagulação intraoperatória. Foi então solicitada a avaliação da equipe de Cirurgia Vascular, em caráter de urgência.

Após estabilização hemodinâmica, foi realizada arteriografia seletiva das artérias carótidas direitas e identificada lesão de ramos da artéria carótida externa direita, com extravasamento importante de contraste (Figura 2).

Figura 2
Arteriografia seletiva com subtração digital, mostrando extravasamento de contraste por lesão de ramos da artéria carótida externa direita.

Foi realizado caterismo superseletivo com microcatéter Echelon 14^(r) (eV3 Neurovascular, Inc.) em sistema coaxial, e embolização, utilizando-se micromolas de liberação controlada de 2 mm × 2 mm e 2,5 mm × 2 mm Micrus^(r) (Micrus Endovascular Corporation. CA/USA), com controle imediato do sangramento(Figura 3).

Figura 3
Arteriografia de controle após embolização seletiva. Ausência de sinais de extravasamento de contraste.

A evolução pós-operatória em Unidade de Terapia Intensiva transcorreu sem intercorrências e sem a necessidade de hemotransfusão, com manutenção da estabilidade hemodinâmica e ausência de novo episódio de sangramento por 24 horas. Recebeu alta hospitalar 48 horas após a embolização. O material removido foi enviado para exame anátomo-patológico e a análise histológica revelou schwanoma laríngeo. Paciente realizou acompanhamento ambulatorial por 30 dias com a equipe de Cirurgia Vascular sem sinais de recidiva de sangramento, com melhora dos sintomas laríngeos pré-operatórios e sem sinais de lesão neurológica.

DISCUSSÃO

Os schwanomas de laringe apresentam-se como tumores com vascularização moderada, de crescimento lento e sua sintomatologia está relacionada ao seu crescimento e ao efeito de massa. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica e as vias de acesso podem ser transoral, por laringoscopia direta, ou por abordagem externa(faringotomia lateral ou laringofissura)^{8 , 9}, definidas por características anatômicas da lesão. A abordagem transoral apresenta menor incidência de paralisia do nervo laríngeo recorrente no pós-operatório, porém a ressecção completa do tumor por essa via pode se tornar mais difícil⁴.

A avaliação arteriográfica e a embolização pré-operatória são descritas no manejo dos schwanomas de cabeça e pescoço¹⁰, porém nenhum caso de embolização pré ou pós-operatória de schwanoma laríngeo foi encontrado na literatura, provavelmente por se tratar de doença rara.

No relato, foi apresentado um caso raro de schwanoma de laringe, que necessitou de embolização pós-operatória imediata de urgência para controle de complicação hemorrágica grave.

Ao Dr. Gustavo Jorge, da Equipe de Otorrinolaringologia do Hospital São Francisco de Assis, pela referência e pelo acompanhamento conjunto do caso.

REFERENCES

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• ¹⁰
  Abramowitz J, Dion JE, Jensen ME, et al. Angiographic diagnosis and management of head and neck schwannomas. AJNR. 1991;12:977-984. PMid:1950934.

• *Todos os autores devem ter lido e aprovado a versão final submetida ao J Vasc Bras.
• O estudo foi realizado na Angiogyn – Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital São Francisco de Assis, Goiânia-GO, Brasil.
• Informações sobre os autores
  FACO, CESA e FLC são médicos especialistas em Cirurgia Vascular com área de atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).
  WS é médico cirurgião vascular da Angiogyn.
  MCRA é médica hematologista da Angiogyn.
  JCB é médica residente de infectologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
  MCB é médica residente de terapia intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
  PMS é técnico de enfermagem e instrumentador da Angiogyn.
• Contribuições dos autores
  Concepção e desenho do estudo: FACO
  Análise e interpretação dos dados: FACO, CESA, FLC, WS
  Coleta de dados: FACO, MCRA, JCB, MCB, PMS
  Redação do artigo: FACO, MCRA, JCB, MCB, WS
  Revisão crítica do texto: FACO, CESA, FLC
  Aprovação final do artigo*: FACO, CESA, FLC
  Análise estatística: FACO, CESA, FLC
  Responsabilidade geral do estudo: FACO, CESA, FLC
  Informações sobre financiamento: Nenhuma.
• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2013

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2013
• Aceito
  19 Maio 2013