Resumos
Os aneurismas de artéria radial são raros, sendo, na maioria das vezes, pseudoaneurismas pós-traumáticos. Os aneurismas de artéria radial devem ser tratados devido ao risco de embolização, trombose e compressão de estruturas nervosas adjacentes. Os autores relatam o caso de um paciente de 49 anos referindo tumoração de crescimento progressivo em punho esquerdo após mordedura canina, sendo diagnosticado aneurisma verdadeiro de artéria radial pós-traumático. Optou-se pela ressecção do saco aneurismático e ligadura da artéria radial.
aneurisma; artéria radial; ferimentos e lesões
Radial artery aneurysms are rare and mostly secondary to traumatic events (posttraumatic pseudoaneurysms). Radial artery aneurysms should be treated due to the high risk of embolization, thrombosis, and compression of adjacent nerves. The authors describe a case of a 49-year-old patient complaining of a progressively growing tumor in the left wrist after a dog bite. The tumor proved to be a true posttraumatic aneurysm. Treatment consisted of removal of the aneurysm sac and ligation of the radial artery.
aneurysm; radial artery; wounds and injuries
INTRODUÇÃO
Os aneurismas da artéria radial são raros, sendo os pseudoaneurismas mais comuns
do que os aneurismas verdadeiros. A etiologia destes aneurismas inclui traumas
locais repetitivos, aterosclerose, vasculites, infecção local e lesões
penetrantes. Na maioria das vezes, entretanto, os pseudoaneurismas de artéria
radial estão associados a lesões iatrogênicas após procedimentos endovasculares
diagnósticos e terapêuticos; a traumas contusos; e a traumas penetrantes por
arma branca11. Nazeri A, Sohawon S, Papadopoulou B, Georgala A, Dernier Y,
Noordally SO. A late complication of percutaneous radial artery cannulation.
Acta Clin Belg . 2011;66(3):223-5.
,
22. Santos ACB, Oliveira FM, Oliveira JG, et al. Aneurisma idiopático
de artéria radial na região da tabaqueira anatômica: relato de caso. J Vasc
Bras. 2008;7(4):380-3.
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.
O objetivo deste estudo é relatar o caso de um aneurisma de artéria radial desenvolvido após mordedura canina.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 49 anos, guarda noturno, hígido, sem história de comorbidades, chegou ao pronto socorro referindo tumoração de crescimento progressivo em punho esquerdo, quatro meses após ser vítima de mordedura de cão neste local.
Ao exame físico, o paciente não apresentava sinais de isquemia ou alterações neurológicas na mão esquerda; além de não ter sido observado indícios de infecção local ou sistêmica. Foi identificada massa tumoral pulsátil, indolor à palpação, de consistência fibroelástica, sem ulcerações de pele, de aproxidamente 1,5 cm de extensão em punho esquerdo (Figura 1). Os pulsos radial e ulnar estavam presentes e simétricos. O Teste de Allen foi negativo.
Foi realizado eco-Doppler arterial do membro superior esquerdo, sendo observado fluxo trifásico em artérias radial e ulnar, além de dilatação focal de artéria radial esquerda, com maior diâmetro de 1,88 cm e 2,55 cm de extensão (Figura 2). Com diagnóstico de aneurisma de artéria radial esquerda, o paciente foi submetido a exploração cirúrgica. Os exames pré-operatórios estavam dentro dos padrões de normalidade.
O paciente optou por ser submetido a anestesia local, sendo realizada incisão longitudinal em trajeto de artéria radial esquerda previamente marcada após avaliação ultrassonográfica. Depois de minuciosa dissecção da artéria radial, optou-se pela ressecção do saco aneurismático e ligadura proximal e distal, com base na circulação da mão e após ser observado adequado refluxo proveniente do coto distal e pela extensão do segmento ressecado (maior que 3 cm) (Figura 3). O material ressecado foi enviado para análise histopatológica e cultura.
O resultado histológico foi compatível com aneurisma verdadeiro de artéria radial e a cultura não identificou agentes infecciosos. Em análise microscópica, foi observada, por tricrômico de Masson, a presença das três camadas arteriais, porém dispostas de maneira fragmentada e maldelimitada (Figura 4). Na camada adventícia, foi identificada importante proliferação celular em consequência de fator agressor ocorrido e, na camada média, vários graus de degeneração e fibrose, resultantes do processo de reparação pós-traumático. Não foram identificadas células inflamatórias plasmocitárias, células do tipo histiocitárias, células epitelioides e lesões granulomatosas vasculares. Necrose fibrinoide, sinais de inflamação aguda necroabscedada e migração celular inflamatória através da parede vascular também não foram observados.
Aspecto histológico do saco aneurismático. Presença das três camadas arteriais. Corado por Masson. I - camada íntima. M - camada média. A - camada adventícia.
O paciente evoluiu bem, sem intercorrências isquêmicas ou neurológicas no pós-operatório. Durante acompanhamento ambulatorial, houve satisfatória movimentação ativa e passiva da mão esquerda e não foram constatados sinais de isquemia.
DISCUSSÃO
Os aneurismas arteriais periféricos verdadeiros são raros e apenas 5% deles estão
localizados nos membros superiores11. Nazeri A, Sohawon S, Papadopoulou B, Georgala A, Dernier Y,
Noordally SO. A late complication of percutaneous radial artery cannulation.
Acta Clin Belg . 2011;66(3):223-5.
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22. Santos ACB, Oliveira FM, Oliveira JG, et al. Aneurisma idiopático
de artéria radial na região da tabaqueira anatômica: relato de caso. J Vasc
Bras. 2008;7(4):380-3.
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. Eles estão comumente associados a traumas locais e doenças sistêmicas,
tais como, aterosclerose, arterite de células gigantes e displasia
fibromuscular11. Nazeri A, Sohawon S, Papadopoulou B, Georgala A, Dernier Y,
Noordally SO. A late complication of percutaneous radial artery cannulation.
Acta Clin Belg . 2011;66(3):223-5.
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22. Santos ACB, Oliveira FM, Oliveira JG, et al. Aneurisma idiopático
de artéria radial na região da tabaqueira anatômica: relato de caso. J Vasc
Bras. 2008;7(4):380-3.
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.
Em revisão de literatura, encontramos uma incidência de 2,9% de aneurismas de
artéria radial entre todos os aneurismas dos membros superiores33. Ogeng'o JA, Otieno B. Aneurysm in the arteries of the upper
extremity in a Kenyan population. Cardiovasc Pathol. 2011;20(1):e53-6.
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. Não identificamos, todavia, nenhum relato de caso correlacionando
aneurisma de artéria radial com mordedura canina. Além disso, Feres et al.
ressaltam que, apesar de raros, a maioria dos aneurismas da artéria radial estão
relacionados com punção ou cateterismo arterial44. Feres CN, Ferreira MAA. Aneurisma verdadeiro da artéria radial:
relato de caso. J Vasc Bras. 2010;9(4):239-240.
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No caso em questão, o exame patológico do saco aneurismático revelou a presença das três camadas da parede arterial; entretanto, distribuídas de maneira irregular e desproporcional, sugerindo que o aneurisma de artéria radial, após mordedura canina, é verdadeiro. Foi observado também importante proliferação da camada adventícia, degeneração e fibrose da camada média e nítida viabilidade nas células que compõem a parede vascular. Não foi identificada proliferação de tecido muscular aberrante, como ocorre na displasia fibromuscular.
Acreditamos que a mordedura canina promoveu uma contusão da parede da artéria radial, por pressão direta, tração e/ou distorção, resultando em enfraquecimento da parede vascular e dilatação fusiforme, sendo este mecanismo uma possível explicação para o desenvolvimento do aneurisma verdadeiro de artéria radial pós-traumático.
Na análise histopatológica, também não foram observadas células inflamatórias
plasmocitárias, células do tipo histiocitárias, células epitelioides e lesões
granulomatosas vasculares. Células inflamatórias plasmocitárias poderiam
suscitar uma lesão do tipo sifilítica ou eventualmente neoplásica55. Gimbrone Junior MA, Topper JN, Nagel T, Anderson KR,
Garcia-Cardena G. Endothelial dysfunction, hemodynamic forces and atherogenesis.
Ann N Y Acad Sci. 2000;902:230-239.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.2000.tb06318.x
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. Células do tipo histiocitárias poderiam ser identificadas nos casos de
componente inflamatório crônico, relacionadas ou não a aterosclerose55. Gimbrone Junior MA, Topper JN, Nagel T, Anderson KR,
Garcia-Cardena G. Endothelial dysfunction, hemodynamic forces and atherogenesis.
Ann N Y Acad Sci. 2000;902:230-239.
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. Lesões granulomatosas vasculares poderiam ser observadas em reações do
tipo corpo estranho, com células gigantes multinucleadas, ou em algumas formas
de vasculite55. Gimbrone Junior MA, Topper JN, Nagel T, Anderson KR,
Garcia-Cardena G. Endothelial dysfunction, hemodynamic forces and atherogenesis.
Ann N Y Acad Sci. 2000;902:230-239.
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A principal manifestação clínica de um aneurisma verdadeiro de artéria radial constitui a dor local, seguida por sinais de isquemia distal, oriundos de trombose ou microembolização66. Walton NP, Choudhary F. Idiophatic radial artery aneurysm in ana- tomical snuff box. Acta Orthop Belg. 2002;68(3):292-4. , 77. Hattori N, Furuta Y. The radial artery aneurysm within the anato- mical snuff box. J Vasc Surg. 2004;13:597-601.. No caso relatado, não houve queixas álgicas e nem indícios de isquemia, sendo a queixa principal do paciente a presença de massa tumoral pulsátil de crescimento progressivo, porém isento de sintomas neurológicos decorrentes de fenômenos compressivos.
Meira Junior et al.88. Meira Junior LE, Gouvêa TM, Macedo TJ. Aneurisma idiopático de
artéria radial: relato de caso. J Vasc Bras.
2011;10(4):315-318. ressaltam que, na avaliação do paciente com aneurisma de artéria radial,
descartados os casos provenientes de eventos traumáticos ou iatrogênicos, é
importante a pesquisa das causas raras de aneurismas verdadeiros88. Meira Junior LE, Gouvêa TM, Macedo TJ. Aneurisma idiopático de
artéria radial: relato de caso. J Vasc Bras.
2011;10(4):315-318.. Exames laboratoriais e de imagem, tais como, eco-Doppler,
ultrassonografia abdominal, ecocardiograma, angiotomografia, angiorressonância e
arteriografia, podem ser efetuados com o intuito de diagnosticar colagenoses,
vasculites e doenças metabólicas, antes de se considerar a lesão como congênita
ou idiopática22. Santos ACB, Oliveira FM, Oliveira JG, et al. Aneurisma idiopático
de artéria radial na região da tabaqueira anatômica: relato de caso. J Vasc
Bras. 2008;7(4):380-3.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008005000001
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,
88. Meira Junior LE, Gouvêa TM, Macedo TJ. Aneurisma idiopático de
artéria radial: relato de caso. J Vasc Bras.
2011;10(4):315-318..
O papel do eco-Doppler na avaliação do paciente com aneurisma de artéria radial inclui seu diagnóstico e a avaliação da circulação da mão, sempre associado ao teste de Allen; além de evidenciar a presença e característica do fluxo no saco aneurismático, trombose ou hematoma88. Meira Junior LE, Gouvêa TM, Macedo TJ. Aneurisma idiopático de artéria radial: relato de caso. J Vasc Bras. 2011;10(4):315-318. , 99. Rosales Jiménez JM, Guzmán Rico SM, Fernández Ramírez Lizárraga P. Aneurisma cubital proximal de origen ateroscleroso: reporte del caso y revisión de la literatura. Rev Mex Angiol. 2009;37(2):62-5.. No caso descrito, optamos pela indicação cirúrgica baseada apenas no eco-Doppler, visto que o paciente não apresentava sinais de isquemia e o exame ultrassonográfico foi satisfatório para avaliação do leito proximal e distal ao aneurisma.
O aneurisma de artéria radial deve ser rapidamente tratado devido ao risco local e sistêmico de complicações, incluindo embolização, trombose, erosão de pele e infecção, sangramento e compressão de estruturas nervosas adjacentes, produzindo parestesia, dor e redução na mobilidade do membro1010. Miura S, Kigawa I, Miyari T, Fukuda, S. A surgically treated case of true radial aneurysm in the anatomical snuff box. J Vasc Surg. 2004;13:687-90. , 1111. Cano CF, Martínez JMC, Medrano MH, et al. Giant true aneurysm of the radial artery following ligation of an arteriovenous fistula for haemodialysis. Nefrologia. 2012;32(3):404-406.. O tratamento de escolha é a ressecção do aneurisma e reconstrução arterial com anastomose primária término-terminal ou enxerto venoso em continuidade1010. Miura S, Kigawa I, Miyari T, Fukuda, S. A surgically treated case of true radial aneurysm in the anatomical snuff box. J Vasc Surg. 2004;13:687-90. , 1111. Cano CF, Martínez JMC, Medrano MH, et al. Giant true aneurysm of the radial artery following ligation of an arteriovenous fistula for haemodialysis. Nefrologia. 2012;32(3):404-406.. Outra opção cirúrgica inclui ligadura proximal e distal do vaso99. Rosales Jiménez JM, Guzmán Rico SM, Fernández Ramírez Lizárraga P. Aneurisma cubital proximal de origen ateroscleroso: reporte del caso y revisión de la literatura. Rev Mex Angiol. 2009;37(2):62-5. , 1010. Miura S, Kigawa I, Miyari T, Fukuda, S. A surgically treated case of true radial aneurysm in the anatomical snuff box. J Vasc Surg. 2004;13:687-90.. No caso relatado, optamos pela ressecção do saco aneurismático e ligadura proximal e distal da artéria, após ser observado adequado refluxo proveniente do coto distal, sendo a perfusão da mão adequadamente mantida pelas artérias ulnar e interóssea, e devido à extensão do segmento ressecado (maior que 3 cm).
REFERENCES
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1Nazeri A, Sohawon S, Papadopoulou B, Georgala A, Dernier Y, Noordally SO. A late complication of percutaneous radial artery cannulation. Acta Clin Belg . 2011;66(3):223-5.
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2Santos ACB, Oliveira FM, Oliveira JG, et al. Aneurisma idiopático de artéria radial na região da tabaqueira anatômica: relato de caso. J Vasc Bras. 2008;7(4):380-3. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008005000001
» http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008005000001 -
3Ogeng'o JA, Otieno B. Aneurysm in the arteries of the upper extremity in a Kenyan population. Cardiovasc Pathol. 2011;20(1):e53-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.carpath.2010.01.009
» http://dx.doi.org/10.1016/j.carpath.2010.01.009 -
4Feres CN, Ferreira MAA. Aneurisma verdadeiro da artéria radial: relato de caso. J Vasc Bras. 2010;9(4):239-240. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492010000400006
» http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492010000400006 -
5Gimbrone Junior MA, Topper JN, Nagel T, Anderson KR, Garcia-Cardena G. Endothelial dysfunction, hemodynamic forces and atherogenesis. Ann N Y Acad Sci. 2000;902:230-239. http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.2000.tb06318.x
» http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.2000.tb06318.x -
6Walton NP, Choudhary F. Idiophatic radial artery aneurysm in ana- tomical snuff box. Acta Orthop Belg. 2002;68(3):292-4.
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7Hattori N, Furuta Y. The radial artery aneurysm within the anato- mical snuff box. J Vasc Surg. 2004;13:597-601.
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8Meira Junior LE, Gouvêa TM, Macedo TJ. Aneurisma idiopático de artéria radial: relato de caso. J Vasc Bras. 2011;10(4):315-318.
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9Rosales Jiménez JM, Guzmán Rico SM, Fernández Ramírez Lizárraga P. Aneurisma cubital proximal de origen ateroscleroso: reporte del caso y revisión de la literatura. Rev Mex Angiol. 2009;37(2):62-5.
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10Miura S, Kigawa I, Miyari T, Fukuda, S. A surgically treated case of true radial aneurysm in the anatomical snuff box. J Vasc Surg. 2004;13:687-90.
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11Cano CF, Martínez JMC, Medrano MH, et al. Giant true aneurysm of the radial artery following ligation of an arteriovenous fistula for haemodialysis. Nefrologia. 2012;32(3):404-406.
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*Todos os autores devem ter lido e aprovado a versão final submetida ao J Vasc Bras.
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O estudo foi realizado no Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP, Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC, Campinas (SP) Brasil.
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Informações sobre os autoresSAG, MFMA, GCGA, CRCS, ACGC são médicos do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP).OCJ é cirurgião vascular e endovascular, professor adjunto da Universidade Católica de Campinas – PUC e chefe do serviço de Cirurgia Vascular do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP).
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Contribuições dos autoresConcepção e desenho do estudo: OCJ, GCGA, SAGAnálise e interpretação dos dados: SAG, GCGA, OCJColeta de dados: SAG, GCGARedação do artigo: SAG, MFMA, GCGA, ACGC, CRCSRevisão crítica do texto: CRCS, ACGC, OCJAprovação final do artigo*: SAG, MFMA, GCGA, CRCS, ACGC, OCJAnálise estatística: Não houve análise estatística neste estudo.Responsabilidade geral do estudo: SAG, OCJ
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Fonte de Financiamento: Nenhuma
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Conflitos de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
25 Out 2013 -
Data do Fascículo
Oct-Dec 2013
Histórico
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Recebido
27 Jun 2012 -
Aceito
04 Fev 2013