Pseudoaneurisma pós-traumático de artéria plantar medial em criança: tratamento percutâneo com injeção de trombina

Resumos

O pseudoaneurisma da artéria plantar medial é raro. Os autores relatam um caso de pseudoaneurisma da artéria plantar medial após lesão perfurocortante em criança. O diagnóstico pode ser confirmado por ultrassom com Doppler e angiorressonância magnética. Em contraponto à técnica cirúrgica convencional, o tratamento pode ser feito de maneira efetiva e segura com a injeção percutânea de trombina assistida pelo ultrassom com Doppler.

pseudoaneurisma; artéria plantar medial; trombina; ultrassom Doppler

Pseudoaneurysms of the medial plantar artery are rare. The authors describe a case of a pseudoaneurysm of the medial plantar artery of a child who had suffered a penetrating laceration injury. Diagnosis can be confirmed using Doppler ultrasound and magnetic resonance angiography. As an alternative to the conventional surgery technique, percutaneous Doppler ultrasound-guided thrombin injection is a safe and effective treatment.

pseudoaneurysm; medial plantar artery; thrombin; Doppler ultrasound

INTRODUÇÃO

Os pseudoaneurismas são aqueles cujas paredes não são constituídas das estruturas parietais próprias do vaso, diferindo, assim, do aneurisma verdadeiro. Eles decorrem, muitas vezes, de uma solução de continuidade da artéria por trauma direto, cuja luz se mantém em contato com o hematoma pulsátil resultante de sua ruptura. Evolutivamente, o coágulo que se forma na periferia do hematoma tende a se organizar e, associado à reação cicatricial dos tecidos adjacentes, constituirá as paredes do saco aneurismático que, portanto, não apresentará os elementos próprios da parede arterial.^{1 , 2}

A artéria tibial posterior, após deixar o retináculo inferior dos músculos flexores, divide-se em artéria plantar medial e artéria plantar lateral. Esta é mais desenvolvida e acompanhada pelo nervo plantar. A artéria plantar medial percorre a face medial plantar e é acompanhada pelo nervo plantar medial.³

A lesão vascular que resulta na formação de pseudoaneurisma na região plantar do pé é rara, apesar do risco em potencial após trauma local.⁴ Pseudoaneurismas da artéria plantar lateral foram relatados após fasciotomia plantar,^{5 , 6} osteotomia do calcâneo,⁷ fratura do calcâneo² e após laceração do pé em crianças.^{8 , 9} Publicações sobre pseudoaneurismas da artéria plantar lateral são mais frequentes que os da artéria plantar medial, provavelmente por sua localização mais superficial.¹⁰

Pseudoaneurismas da artéria plantar medial após trauma são raros e pouco documentados, mas foram descritos após implante percutâneo de pinos para tratamento da fratura-luxação de Lisfranc,¹¹ assim como trauma e laceração do pé.¹⁰ O diagnóstico de pseudoaneurisma é variável e pode ocorrer de 3 dias a 5 anos após o trauma.¹² Neste relato de caso, apresentamos o estudo de pseudoaneurisma da artéria plantar medial secundário a trauma perfurocortante em criança.

RELATO DE CASO

Paciente, 8 anos, sexo masculino, caucasiano, com histórico de trauma em face plantar do pé direito, provocado por objeto perfurocortante (fragmento de vidro). Foi submetido a sutura do ferimento, com aparente controle do sangramento e sem evidências de corpo estranho residual.

Depois de 45 dias, evoluiu com abaulamento e dor em região plantar do pé direito, exacerbada com apoio, deambulação e com a compressão local.

Ao exame físico, evidenciou-se massa pulsátil, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, dolorosa à palpação e hiperemia sobrejacente, entretanto, sem sinais infecciosos ou sangramento em atividade. Pulsos femoral e distais preservados, ausência de cianose, lesão trófica ou redução da perfusão capilar. Os exames laboratoriais mostraram-se dentro dos padrões da normalidade. A sensibilidade e a motricidade estavam preservadas.

Foi realizada angiorressonância magnética (ARM) do pé direito, que demonstrou formação arredondada, de contornos regulares e limites bem definidos, localizada na região plantar, entre os músculos abdutor do quinto dedo e o flexor curto dos dedos. Apresentou ainda realce intenso após administração endovenosa de meio de contraste paramagnético e mediu cerca de 24 x 21 x 21 mm. Profundamente, tal estrutura que se estendia até o feixe neurovascular plantar apresentava, associado à perfuração da fáscia plantar, edema dos músculos flexor curto dos dedos e abdutor do quinto dedo e com extensão ao coxim plantar e superfície cutânea. As estruturas ósseas, tendíneas e ligamentares estavam preservadas (Figura 1).

Figura 1
Imagem de Ressonância Nuclear Magnética evidenciando imagem com realce de contraste em região plantar sugerindo pseudoaneurisma.

Tais achados foram corroborados pelo exame sonográfico com Doppler permitindo caracterizar, além de detalhes anatômicos, a dinâmica do pseudoaneurisma da artéria plantar medial (Figura 2).

Figura 2
Imagem de ecografia vascular evidenciando o pseudoaneurisma e seu colo na região plantar do pé.

O tratamento do pseudoaneurisma plantar foi realizado por meio de injeção percutânea Ecodoppler assistida de 300 unidades de trombina diluída, sob sedação e anestesia local. Tal injeção foi feita de forma cuidadosa até que fosse observado o desaparecimento do fluxo no interior do pseudoaneurisma. A dose de trombina utilizada foi suficiente para oclusão total e instantânea da lesão, com manutenção da perviedade da artéria nativa (Figura 3). Foi evidenciada deambulação sem limitações já ao terceiro dia pós-tratamento e, em 8 meses de seguimento, não houve complicações ou recidiva da lesão (Figura 4).

Figura 3
Imagem do pseudoaneurisma imediatamente após a injeção percutânea de trombina, evidenciando ausência de fluxo sanguíneo em seu interior.

Figura 4
Ecografia vascular de controle 8 meses após a injeção percutânea de trombina, evidenciando pseudoaneurisma completamente trombosado e em regressão.

DISCUSSÃO

Alguns pseudoaneurismas podem ter resolução espontânea,¹³ entretanto, recomenda-se o diagnóstico e tratamento precoce a fim de prevenir danos em potencial; como desordens motoras ou circulatórias, ruptura, compressão de estruturas ósseas, venosas ou de nervos adjacentes e, consequente, síndrome do túnel tarsal.^{10 , 14 , 15}

A história clínica e o exame físico detalhados são fundamentais para o diagnóstico precoce, devendo ser considerados o tempo e mecanismo do trauma.^{8 , 10 , 16} Dor, edema e hematoma são sintomas iniciais dos pseudoaneurismas. Persistência da dor após o trauma, massa pulsátil, sopro sistólico, alterações neurológicas e queda de hemoglobina sem causa aparente remetem à hipótese diagnóstica do pseudoaneurisma.^{10 , 12}

Exames de imagem são indispensáveis para confirmação e estudo da lesão. O diagnóstico pode ser feito por meio do ultrassom com Doppler, angiografia e angiorressonância magnética.^{4 , 12} A angiografia é excelente para estudo da anatomia arterial, mas é um método invasivo e requer uso de meio de contraste iodado. Por outro lado, o ultrassom com Doppler é um método não invasivo e que permite um valioso estudo das lesões em extremidades, entretanto é operador dependente. A ARM fornece alta resolução espacial da lesão e com sensibilidade e especificidade comparável à angiografia para o estudo da árvore arterial e da doença vascular periférica.^{4 , 17 , 18}

O tratamento cirúrgico do pseudoaneurisma pode requerer ligadura ou ressecção e reparo arterial com anastomose término-terminal ou utilização de enxerto venoso (geralmente veia safena magna).^{10 , 15} Lesões de estruturas adjacentes e sangramento são complicações desta técnica.

A abordagem não cirúrgica, e considerada minimamente invasiva, pode ser realizada por técnica endovascular com uso de molas (coils) ou por meio da injeção percutânea de trombina ou substâncias esclerosantes (exemplo: álcool etileno) e tem apresentado êxito no tratamento, com resolução dos pseudoaneurismas.^{15 , 19 , 20}

O tratamento endovascular por sua vez pode ser realizado com sucesso¹⁰, entretanto devem ser considerados os riscos inerentes a esta técnica - como hemorragia, pseudoaneurisma do sítio de punção, complicações isquêmicas e reações adversas ao meio de contraste iodado.

A compressão ultrassonográfica isolada do colo do pseudoaneurisma pode ser tecnicamente difícil, desconfortável ao paciente e com um tempo de compressão que varia de 10 a 300 minutos. Por outro lado, a injeção percutânea de trombina assistida pelo ultrassom requer simples compressão do colo do saco aneurismático e permite rápida trombose da lesão.²¹

A trombina é um potente agente indutor de coagulação, atuando na conversão do fibrinogênio em fibrina, no entanto, sua dose não é bem determinada na literatura.²¹ É valiosa a monitorização, em tempo real, da injeção de trombina no saco aneurismático com a análise ultrassonográfica do fluxo em cores.²² Esta injeção deve ser interrompida logo após cessar o fluxo no saco aneurismático que ocorre, geralmente, em poucos segundos. Persistir com a injeção de trombina após o desaparecimento do fluxo no saco aneurismático, pode potencializar o risco de trombose da artéria nativa decorrente do fluxo retrógrado e exposição desta artéria à trombina injetada.²¹

Alguns fatores influenciam na segurança e efetividade do método. Primeiramente, a agulha posicionada superficialmente no centro do saco aneurismático, no polo mais distante do orifício comunicante, parece promover a formação de coágulos com progressão profunda em direção ao colo aneurismático.^{21 , 23} Preferir, então, a região com predomínio do fluxo de entrada, a fim de minimizar o risco de embolia arterial.²³

Complicações relacionadas com a injeção de trombina parecem ocorrer pouco frequentemente, com poucos casos relatados de infecção local, trombose e/ou tromboembolismo arterial e reação alérgica à trombina. Das complicações conhecidas na literatura, as mais temidas são a trombose e/ou o tromboembolismo arterial, que podem ser prevenidos evitando-se a injeção de trombina próximo ou no próprio colo do pseudoaneurisma.^{21 , 23}

Atualmente, os exames de imagem não invasivos oferecem excelente estudo da lesão e com baixo risco ao paciente. Por outro lado, há evidências de que a injeção percutânea de trombina assistida pelo ultrassom com Doppler permite um tratamento eficaz, seguro e minimamente invasivo dos pseudoaneurimas periféricos; entretanto o estudo minucioso e o rigor técnico são fundamentais para o sucesso terapêutico.

CONCLUSÃO

A técnica de injeção percutânea de trombina Ecodoppler assistida utilizada no tratamento do pseudoaneurisma pós-traumático da artéria plantar medial relatado permitiu a completa resolução da lesão e alívio dos sintomas. Durante um período de acompanhamento de 8 meses, não se evidenciaram complicações ou recidiva da lesão e o paciente permaneceu completamente assintomático. Desse modo, podemos inferir, em consonância com os dados da literatura, que esta técnica deve ser considerada no tratamento de casos similares.

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• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• *
  Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.
• O estudo foi realizado no Hospital Vila da Serra, Cirurgia Vascular, Nova Lima, MG, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  08 Nov 2013
• Aceito
  29 Ago 2013