Tratamento híbrido (debranching) de aneurisma tóraco-abdominal tipo IV de Crawford: desafio terapêutico

Resumos

Apresentamos o caso de um paciente com aneurisma aórtico tóraco-abdominal tipo IV de Crawford submetido à correção híbrida em dois estágios. Inicialmente submetido a implante cirúrgico de prótese de Dacron^® com revascularização de todos os ramos viscerais a partir da ilíaca externa esquerda (debranching) e, posteriormente, tratado pela técnica endovascular com endoprótese aorto bi-ilíaca. Após dois anos, o paciente permanece assintomático e em plena atividade laborativa.

aneurisma aórtico; cirurgia; aorta; aneurisma

We present a case of a patient with Crawford type IV aortic thoracoabdominal aneurysm. The patient underwent hybrid repair in two stages. Initially a Dacron^(r) graft was implanted surgically with revascularization of all visceral branches from the left external iliac artery (debranching). On a later date, the second stage of treatment was with an endovascular technique with bi aorto-iliac endoprosthesis. After 2 years the patient remains asymptomatic and in full working activity.

aortic aneurysm; surgery; aorta; aneurysm

INTRODUÇÃO

Ainda há a falta de consenso quanto à melhor opção cirúrgica para aneurismas aórticos (AA) tipo IV de Crawford - cirurgia aberta, tratamento endovascular ou técnica híbrida^{( 1 - 5 )}. Em 1999, Quiñones-Baldrich et al.^{( 6 )} descreveram o primeiro caso de tratamento de AA tipo IV utilizando abordagem combinada entre cirurgia convencional e endovascular, no mesmo tempo cirúrgico. Poucos anos depois, Chiesa et al.^{( 7 )} relataram a abordagem híbrida em dois estágios para o mesmo tipo de AA.

Apresentamos o caso de um paciente com AA tipo IV de Crawford tratado através de técnica híbrida em dois tempos. No primeiro tempo, houve o implante de prótese de Dacron^® em ilíaca externa esquerda e revascularização dos ramos viscerais. No segundo tempo, houve a correção endovascular do aneurisma, assim como a correção de estenose anastomótica da artéria renal direita.

PARTE I - SITUAÇÃO CLÍNICA

Paciente do sexo masculino com 49 anos de idade, diabético, hipertenso e ex-tabagista. Relatava história de dor abdominal severa ocorrida havia três anos. Na ocasião, foi submetido à tomografia abdominal sem contraste, que evidenciou um aneurisma da aorta abdominal (AAA) de tamanho não conhecido. Em angiotomografia (ATC) realizada em outubro de 2011, evidenciou-se tratar-se de um aneurisma tóraco-abdominal (ATA) medindo 8,47 cm no seu maior diâmetro, comprometendo o tronco celíaco e demais ramos viscerais abdominais, estendendo-se até a bifurcação aórtica (Crawford IV) (Figuras 1 e 2).

Figura 1
Angio TC em reconstituição 3 D, evidenciando o ATA.

Figura 2
Angio TC em corte axial demonstrando ATA com diâmetro de 8,47 cm.

PARTE II - O QUE FOI FEITO

O paciente foi submetido à cirurgia aberta para revascularização visceral em 12 de dezembro de 2011, com implante de prótese bifurcada de Dacron^® Hemashield^® 14 × 7 mm (InterVascular, La Ciotat Cedex, France). A abordagem foi por incisão xifopúbica mediana, com rebatimento medial do espaço retroperitoneal a partir da goteira parietocólica esquerda (manobra de Mattox).

O corpo principal da prótese foi anastomosado término-lateralmente (TL) na ilíaca externa esquerda. Seu ramo esquerdo foi anastomosado TL com a renal esquerda e término-terminal (TT) com o tronco celíaco. O ramo direito da prótese bifurcada foi anastomosado TT com a renal direita. Um segmento reto de prótese de Dacron^® de 7 mm foi anastomosado TL neste ramo direito da prótese e de modo TT com a mesentérica superior (Figura 3). A mesentérica inferior era de fino calibre e não foi revascularizada, tendo sido ligada na sua origem.

Figura 3
Transoperatório evidenciando a revascularização dos ramos viscerais, como o tronco celíaco (TC), a renal direita (RD), a renal esquerda (RE) e a mesentérica superior (MS).

O paciente manteve-se estável durante a cirurgia, mantendo diurese adequada e sem haver necessidade de transfusão sanguínea transoperatória. Contudo, durante as primeiras 24 horas do pós-operatório, o paciente desenvolveu sinais de choque hipovolêmico, com diminuição da diurese, hipotensão e distensão abdominal. Foi submetido à ATC, que evidenciou grande quantidade de líquido livre na cavidade e bom fluxo através das próteses implantadas (Figura 4). Foi transfundido e submetido à laparotomia abdominal, que evidenciou cerca de 2.000 mL de sangue na cavidade. As vísceras apresentavam perfusões adequadas com todos os ramos implantados pérvios. Não foi evidenciado nenhum ponto de sangramento ativo durante a reintervenção.

Figura 4
Angio TC no pós-operatório imediato com visualização dos ramos viscerais TC, RD, RE e MS.

O paciente evoluiu com estabilidade hemodinâmica e insuficiência renal aguda devido ao choque hipovolêmico. A insuficiência renal foi tratada com sessões de hemodiálise durante sete dias. No nono dia, após o retorno da diurese adequada e melhora da função renal com normalização da creatinina, o paciente foi submetido ao implante de endoprótese para a correção do aneurisma.

A angiografia transprocedimento evidenciou estenose na anastomose da artéria renal direita, que foi tratada com o implante de um Viabahn^® 9 × 50 mm (W.L. Gore & Associates, Arizona, USA) seguido por angioplastia com balão Passeo 35^® 6 × 40 mm (Biotronik Ag, Bulach, Switzerland) (Figuras 5 e 6).

Figura 5
Angiografia revelando estenose significativa na anastomose da artéria renal direita.

Figura 6
Aspecto final pós-implante de Viabahn? seguido de angioplastia.

Após a correção da estenose renal, implantou se uma endoprótese torácica cônica TAG^® 31 mm × 26 mm × 10 cm a partir do segmento diafragmático da aorta abdominal. Afixada à mesma, foi implantada uma endoprótese Excluder^® C₃ com corpo principal medindo 28,5 mm × 14,5 mm × 16 cm e uma extensão de 14,5 mm × 10 cm (W.L. Gore & Associates, Arizona, USA). As acomodações dos segmentos foram feitas por balão Tri-Lobe^® (W.L. Gore & Associates, Arizona, USA). O procedimento transcorreu sem intercorrências e a angiografia final não evidenciou presença de endoleak (Figura 7).

Figura 7
Angiografia de controle após o implante das endopróteses, demonstrando bom fluxo visceral e ausência de endoleak.

O paciente manteve boa evolução com melhora progressiva da função renal, tendo recebido alta, assintomático, em 30 de dezembro de 2011, no 18º dia de internação.

Em seis de setembro de 2013, foi submetido à ATC de controle, que evidenciou a exclusão do saco aneurismático e a manutenção da perviedade dos enxertos sem evidências de estenoses ou torções nos ramos (Figura 8).

Figura 8
Angio TC realizada no 19º mês de pós-operatório, evidenciando a manutenção da exclusão do saco aneurismático e a perviedade dos enxertos viscerais

Em recente controle ambulatorial, em dezembro deste ano, o paciente encontrava-se em plena atividade laborativa, assintomático, exceto pela queixa de ejaculação retrógrada. A função renal é normal e mantém uso das medicações anti-hipertensiva, antidiabética e antiadesiva plaquetária (losartana, amlodipina, metformina e aspirina).

DISCUSSÃO

Nos casos de AA comprometendo ramos viscerais, a utilização de técnicas endovasculares - como stent multilayer ^{( 8 )}, chaminé^{( 9 )}, endopróteses fenestradas^{( 10 )} e, principalmente, as endopróteses ramificadas - devem ser consideradas, embora representem desafios terapêuticos, com possibilidades de apresentar complicações isquêmicas viscerais, endotensão, endoleak tipo I^{( 11 )} e durabilidade não comprovada em longo prazo^{( 12 )}.

Neste caso, decidimos pela abordagem combinada entre cirurgia convencional com debranching seguida do implante de endoprótese, devido ao comprometimento completo dos ramos viscerais. Também foi fator decisivo na escolha da técnica a idade relativamente jovem do paciente e o bom condicionamento físico do mesmo. Estes fatores inferiam uma boa perspectiva de recuperação da cirurgia de by-pass convencional, além de sugerir uma longa expectativa de vida após a correção do AA. Assim, optamos pelas abordagens relatadas, por acreditarmos na maior durabilidade das pontes viscerais realizadas a partir da cirurgia convencional. Assim, não optamos pela cirurgia de correção pela endoaneurismorrafia convencional por ter maior tempo de isquemia visceral, além de maior perda sanguínea e mortalidade.

A mortalidade na cirurgia convencional era cerca de 60% antes de 1990, estando atualmente estimada em 4-21%^{( 13 , 14 )}. Já nas técnicas de correções híbridas, próteses ramificadas e fenestradas, relatam-se mortalidades entre 5,5 e 8,9%^{( 15 - 18 )}, devendo-se levar em consideração a falta de acompanhamento em longo prazo destas últimas.

Como a abordagem retroperitoneal deu-se pela goteira parietocólica esquerda, aproveitamos para implantar o corpo principal da prótese de Dacron^® na artéria ilíaca externa esquerda. A escolha da ilíaca externa também facilitou o implante da endoprótese, que ficou ancorada distalmente na artéria ilíaca comum.

O tratamento da estenose anastomótica da artéria renal direita foi realizado com a utilização do enxerto Viabahn^®, para evitar o sangramento que ocorreria quando da dilatação da recente anastomose. O balão de angioplastia utilizado foi menor e mais curto do que o Viabahn^®, pois não desejávamos causar lesão na artéria renal não coberta pelo mesmo.

Concluindo, a correção híbrida de aneurisma tipo IV de Crawford deve ser considerada como uma alternativa em pacientes de bom risco cirúrgico e com razoável expectativa de vida.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  10 Jan 2014
• Aceito
  13 Maio 2014