Complicações e tratamento da tromboflebite superficial

A tromboflebite superficial (TS) de membros inferiores, também chamada de trombose venosa superficial, é caracterizada pela presença de um trombo na luz de uma veia superficial, acompanhada pela reação inflamatória da parede e dos tecidos vizinhos. Apresenta-se como um cordão palpável, endurecido, hiperemiado, quente e doloroso, no curso de uma veia superficial¹. Trata-se de uma afecção frequente, mas a incidência exata é desconhecida. Estima-se que seja mais alta que a incidência da trombose venosa profunda (TVP)².

O diagnóstico clínico tem alta acurácia, embora a ultrassonografia vascular tenha possibilitado a melhora dessa acurácia, com detecção da extensão do processo trombótico. A amplitude desse processo inflamatório é variável, podendo atingir desde pequenas tributárias até grandes extensões dos troncos safenos; também pode, em casos mais graves, atingir o sistema venoso profundo, levando a complicações tromboembólicas graves, como a TVP e a embolia pulmonar (EP)^{3 , 4}. A concomitância com TVP varia de 21,6% até 36%⁵. A coexistência da tromboflebite superficial com a embolia pulmonar, quando feita a investigação sistemática - independentemente da presença ou da ausência da sintomatologia -, pode chegar a mais de 28% dos casos, segundo algumas séries da literatura^{5 , 6}.

Algumas características clínicas parecem estar relacionadas com o aumento do risco de complicações tromboembólicas, como: sexo masculino, idade > 60 anos, história de TVP pregressa, ocorrência bilateral de TS e infecção⁷. Outras características, como a proximidade do processo trombótico com o sistema venoso profundo, não parecem aumentar o risco de complicações tromboembólicas^{5 , 8}. Essa associação da TS com complicações tromboembólicas tem gerado dúvidas quanto ao comportamento benigno dessa afecção, sendo defendida, cada vez mais, a utilização da ultrassonografia vascular para uma investigação mais ampla. Em estudo realizado na nossa instituição (Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP), a incidência de TVP associada a casos de TS comprometendo membros inferiores foi de 21,67%, enquanto a ocorrência de EP sintomática foi de 35,3%⁵. Esses números chamam a atenção para o fato de a TS não ser uma afecção benigna e de comportamento autolimitado, podendo carrear provável componente de hipercoagulabidade subclínica, especialmente quando compromete veias não varicosas, o que pode aumentar em mais de nove vezes o risco de cursar com TVP concomitante⁵. É importante lembrar que essa afecção - além da associação com TVP e EP - pode também ser preditora de arteriopatias e neoplasias, marcador de trombofilia e marcador de recorrência de fenômenos tromboembólicos.

Para alguns autores, a ocorrência de TS - mesmo em pacientes que apresentam veias varicosas (condição estabelecida de risco para TS) - pode não se tratar de um simples acidente evolutivo da doença⁹. Em estudo -ainda não publicado - desenvolvido na nossa instituição, em aproximadamente 60% dos casos, a tromboflebite encontrava-se associada a pelo menos uma desordem trombofílica, sendo o fator V de Leiden (39,30%) e a mutação do gene da protrombina G20210A (19,70%), as alterações mais frequentes.

Ainda é importante lembrar a forte associação dessa patologia como preditora clínica de algumas formas de neoplasia, segundo alguns autores (Síndrome de Trousseau), sobretudo estômago, pâncreas, cólon, pulmão, mama, ovário e próstata¹. Fato não comprovado, em estudo francês recente, a TS não se mostrou preditora independente para neoplasia¹⁰.

A escassez de estudos bem delineados sobre TS favorece uma heterogeneidade de resultados conflitantes, não permitindo conhecer adequadamente a história natural da TS, o que acarreta a existência de um grande número de opções terapêuticas descritas, sem, entretanto, nenhuma apresentar evidência significativa de relevância. Dentre as opções clínicas descritas, temos: orientação de deambulação e repouso em Trendelemburg, anti-inflamatórios não hormonais, compressão elástica, anticoagulação (profilática ou terapêutica) e tratamentos tópicos. Dentre essas opções, as que aparentemente apresentam benefício potencial são o tratamento anticoagulante (sem consenso se em doses profiláticas ou terapêuticas) e o uso de anti-inflamatórios.

Essa miscelânea de resultados conflitantes se reflete nas orientações dos consensos a respeito do tratamento dessa afecção. A American College of Chest Physicians (ACCP), nas suas sucessivas deliberações, demonstra isso:

• • CHEST 2004 (7.ª edição)¹¹: Se TS desencadeada por infusão endovenosa, recomenda anti-inflamatório sistêmico (2B) ou tópico (1B). Caso seja TS espontânea, heparina (não fracionada - HNF ou de baixo peso molecular - HBPM) pelo tempo mínimo de quatro semanas (2B).

• • CHEST 2008 (8.ª edição)¹²: Sugere anti-inflamatório concomitante ao tratamento anticoagulante (2B). Reforça que, em caso de TS, cujo processo trombótico esteja longe da conexão com o sistema venoso profundo, a recomendação é de que seja usado tratamento anti-inflamatório tópico ou sistêmico (2C).

• • CHEST 2012 (9.ª edição)¹³: Os anti-inflamatórios são relegados a uma segunda opção, sendo defendido que o tratamento seja feito com fondaparinux ou HBPM em doses profiláticas, desde que esse processo trombótico tenha > 5 cm de extensão (2B).

O que fica evidente nessas três edições do consenso é que há preferência pelo tratamento clínico, sendo recomendado o tratamento cirúrgico em apenas uma ocasião, como mais eficaz em rapidez de alívio sintomático¹². Isso pode ser decorrente do mau delineamento dos estudos em que o tratamento cirúrgico é abordado. Quando se analisa pela ótica da "medicina baseada em evidências - COCHRANE", nota-se que os autores, numa análise pormenorizada de 30 estudos (6.507 pacientes), orientam o tratamento anticoagulante com fondaparinux (dose profilática) para tratamento da TS, sendo que as demais opções terapêuticas - tópico, sistêmico ou cirúrgico - não possuem evidência suficiente para recomendação, especialmente no que concerne à progressão do trombo e em termos de complicação tromboembólica¹⁴.

Com base na experiência do nosso grupo, a preferência é pelo tratamento clínico, em um primeiro momento, reservando a cirurgia para casos de varizes (Figura 1).

REFERENCES

• ¹
  SobreiraML, YoshidaWB, LastóriaS. Tromboflebite superficial:epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.J Vasc Bras. 2008;7(2):131-43.
• ²
  NordströmM, LindbladB, BergqvistD, KjellströmT. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med. 1992;232(2):155-60.
• ³
  JorgensenJO, HanelKC, MorganAM, HuntJM. The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs. J Vasc Surg. 1993;18(1):70-3.
• ⁴
  BlumenbergRM, BartonE, GelfandML, SkudderP, BrennanJ. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg. 1998;27(2):338-43.
• ⁵
  SobreiraML, MaffeiFHA, YoshidaWB, et al. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases. Int Angiol. 2009;28(5):400-8.
• ⁶
  Verlato F, Zucchetta P, Prandoni P, et al. An unexpectdly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh. J Vasc Surg.1999;30(6):1113-5 PMID: 10587397. .
• ⁷
  Lutter KS, Kerr TM, Roedersheimer LR, Lohr JM, Sampson MG, Cranley JJ. Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery. 1991;110(1):42-6.
• ⁸
  BergqvistD, JaroszewskiH. Deep vein thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the leg. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6521):658-9.
• ⁹
  Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Superficial thrombophlebitis in non varicose veins of the lower limbs. A prospective analysis in 42 patients. J Mal Vasc. 2004;29(5):263-72.
• ¹⁰
  SevestreMA, QuashiéC, Genty C, Rolland C, Quére I, Bosson JL.Clinical presentation and mortality in pulmonary embolism: the Optimev study. J Mal Vasc. 2010;35(4):242-9.
• ¹¹
  SchünemannHJ, Cook D, Grimshaw J, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: from evidence to application: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):688S-96S.
• ¹²
  Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schunemann HJ.American College of Chest Physicians Evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):71S-109S.
• ¹³
  GuyattGH, Akl EA, Crowther M, et al. Antithrombotictherapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):7S-47S.
• ¹⁴
  Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S.Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg.Cochrane Database Syst Rev. 2013. 4:CD004982. .PMID: 23633322.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015