Resumos
A amiloidose consiste em um depósito de proteínas fibrilares insolúveis em tecidos e órgãos, causando disfunção nos mesmos, e pode contribuir, associada a outros fatores, para formação de complicações, como pseudoaneurisma em locais de punção arterial. O pseudoaneurisma consiste de uma complicação cada vez mais frequente e, por isso, a importância de se identificarem seus fatores de risco, para que, então, sua incidência possa ser minimizada.
amiloidose; pseudoaneurisma; cateterismo
Amyloidosis consists of deposition of insoluble fibrillar proteins in tissues and, causing dysfunction. In association with other factors, the condition can contribute to emergence of complications, such as pseudoaneurysms at arterial puncture sites. Pseudoaneurysms are becoming an ever-more common complication, which underscores the importance of identifying risk factors, so that their incidence can be minimized.
amyloidosis; pseudoaneurysm; catheterization
INTRODUÇÃO
O aumento crescente no número de procedimentos endovasculares tem tornado cada vez mais frequente a formação de falso aneurisma iatrogênico pós-cateterismo arterial11. WeinmannEE, Bass A. Post-catheterization false aneurysms. Isr Med Assoc J. 2001;3(1):39-40.. Hipertensão e drogas que interferem na coagulação estão entre as principais causas11. WeinmannEE, Bass A. Post-catheterization false aneurysms. Isr Med Assoc J. 2001;3(1):39-40.. Comorbidades pouco usuais contribuem também para complicação em locais de punção, como, por exemplo, a amiloidose sistêmica. A incidência de pseudoaneurisma após cateterismo via femoral varia entre 0,1 e 2,0% em procedimentos diagnósticos, e é de 5% em procedimentos terapêuticos 11. WeinmannEE, Bass A. Post-catheterization false aneurysms. Isr Med Assoc J. 2001;3(1):39-40. , 22. PereiraMM, MarassiJP, SilvaOB, PiresLJI, SantosLN, Petean Filho H, et al. Pseudoaneurisma pós-cateterismo: tratamento. J Vasc Bras. 2011;10(2):177-80..
As amiloidoses são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por depósitos de proteínas fibrilares insolúveis em tecidos e órgãos. Ocorrem alterações no dobramento de proteínas que induzem o depósito de fibrilas amiloides insolúveis, principalmente nos espaços extracelulares de órgãos e tecidos. Desta forma, ocorre disfunção no tecido circundante33. Seldin D, Sanchorawala V. Adapting to AL amyloidosis.Haematologica. 2006;91(12):1591-5..
O tratamento do pseudoaneurisma iatrogênico tem uma variedade de opções, na medida em
que depende do tamanho da lesão, dos sintomas e da artéria envolvida, dentre outros
fatores. Uma conduta conservadora, expectante, pode ser considerada em casos de
lesões pequenas de até 2 cm 44. KresowikTF, KhouryMD, MillerBV, WinnifordMD, ShammaAR, SharpWJ, et
al. A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular
complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Vasc Surg.
1991;13(2):328-35.
5. NorwoodMG, LloydGM, MooreS, Patel N, Panditi S, Sayers RD. The
changing face of femoral artery false aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2004;27(4):385-8.
-
66. GioppatoS, MunhozA, MarinsM, ConfortiTB, CastelloHJ, CantarelliMJC,
et al. Tratamento Percutâneo de Pseudoaneurismas por Injeção de Trombina Guiada por
Ultrassom. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(2):165-70.. A partir desse tamanho, dificilmente o
orifício da punção apresentará fechamento espontâneo; desta forma, há necessidade de
alguma intervenção. Outro aspecto a se considerar é o fator causal do
pseudoaneurisma. Caso o paciente apresente outras comorbidades, como é a amiloidose,
que interferem, dificultando a cicatrização no orifício de punção, esse quadro deve
contribuir para a escolha do tipo de tratamento.
Relata-se, neste trabalho, o caso clínico de um paciente portador de amiloidose, que apresentou pseudoaneurisma em local de punção arterial.
RELATO DE CASO
Paciente de 68 anos, hipertenso de difícil controle, portador de doença renal crônica dialítica e, em biopsia renal, diagnosticada amiloidose. Em outubro de 2011, foi submetido a cateterismo cardíaco e, dias depois, a angioplastia de coronárias, por punção de artérias femorais. O paciente referiu que, nos locais puncionados, houve formação de pequena nodulação, bilateralmente. Estava em uso de dupla antiagregação plaquetária. Em janeiro de 2012, evoluiu com massa pulsátil em região inguinal esquerda (Figura 1 e Figura 2) e pequena nodulação não pulsátil contralateral. Foi submetido à investigação com exame de Doppler colorido e ficou evidenciado pseudoaneurisma em artéria femoral esquerda.
Optou-se, então, por tratar conservadoramente a pequena nodulação contralateral não pulsátil de 1 cm. Foi indicada abordagem cirúrgica do pseudoaneurisma (Figura 3).
Foi feito reparo proximal e distal à lesão, em que foram dissecadas artérias ilíaca externa esquerda e femoral superficial esquerda. Em seguida, foi abordada a lesão, com dissecção da pseudocápsula e exérese de trombo (Figura 4). Identificou-se lesão puntiforme com sangramento ativo em local de punção (Figura 5), a qual foi devidamente rafiada (Figura 6).
Foi enviado segmento de ramo arterial para estudo anátomo-patológico e houve presença de destruição de fibras elásticas, sem depósito de amiloide.
O paciente evoluiu bem após o procedimento. Recebeu alta hospitalar e se encontra em acompanhamento ambulatorial, sem intercorrências. Consultas regulares, também, com o nefrologista.
DISCUSSÃO
Os falsos aneurismas ocorrem mais frequentemente em pessoas mais idosas e têm associação direta com anticoagulação e hipertensão 11. WeinmannEE, Bass A. Post-catheterization false aneurysms. Isr Med Assoc J. 2001;3(1):39-40. , 22. PereiraMM, MarassiJP, SilvaOB, PiresLJI, SantosLN, Petean Filho H, et al. Pseudoaneurisma pós-cateterismo: tratamento. J Vasc Bras. 2011;10(2):177-80.. Comorbidades, como amiloidose, parecem contribuir para esse tipo de complicação; contudo, tal relação mostra-se ainda sem comprovação científica.
O tratamento de um pseudoaneurisma arterial pós-punção envolve desde a conduta
conservadora, para lesões menores que 2 cm - a compressão com o transdutor do
aparelho de Doppler e a injeção de trombina - até tratamento cirúrgico convencional
ou endovascular 22. PereiraMM, MarassiJP, SilvaOB, PiresLJI, SantosLN, Petean Filho H, et
al. Pseudoaneurisma pós-cateterismo: tratamento. J Vasc Bras.
2011;10(2):177-80.
,
55. NorwoodMG, LloydGM, MooreS, Patel N, Panditi S, Sayers RD. The
changing face of femoral artery false aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2004;27(4):385-8.
,
77. Matic P, Babic S, Tanaskovic S, Jocic D, Radak D. Treatment of
infected pseudoaneurysm of femoral artery after vascular closure device deployment: a
practical solution. Case Rep Vasc Med. 2012; 2012:292945
http://dx.doi.org/10.1155/2012/292945. .
http://dx.doi.org/10.1155/2012/292945...
. Por muitos anos, a correção aberta imediata
para prevenir expansão e complicações, como tromboembolismo, era a única opção
terapêutica. Nos dias atuais, variantes da mesma técnica e alternativas menos
invasivas são opção, em alguns casos 55. NorwoodMG, LloydGM, MooreS, Patel N, Panditi S, Sayers RD. The
changing face of femoral artery false aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2004;27(4):385-8.
,
66. GioppatoS, MunhozA, MarinsM, ConfortiTB, CastelloHJ, CantarelliMJC,
et al. Tratamento Percutâneo de Pseudoaneurismas por Injeção de Trombina Guiada por
Ultrassom. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(2):165-70..
O caso descrito apresenta um pseudoaneurisma de grande volume, de três meses de evolução, e que causava desconforto ao paciente. A opção por tratamento com cirurgia convencional baseou-se na necessidade de não apenas corrigir a lesão arterial, mas também de retirar o coágulo volumoso. Mesmo com o desenvolvimento de técnicas cada vez menos invasivas, optar pelo tratamento cirúrgico aberto, em algumas situações, parece ser a melhor escolha.
O pseudoaneurisma consiste de uma complicação cada vez mais frequente e, por isso, a importância de se identificarem seus fatores de risco - como doenças sistêmicas - para que, então, sua incidência possa ser minimizada.
REFERENCES
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1WeinmannEE, Bass A. Post-catheterization false aneurysms. Isr Med Assoc J. 2001;3(1):39-40.
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2PereiraMM, MarassiJP, SilvaOB, PiresLJI, SantosLN, Petean Filho H, et al. Pseudoaneurisma pós-cateterismo: tratamento. J Vasc Bras. 2011;10(2):177-80.
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3Seldin D, Sanchorawala V. Adapting to AL amyloidosis.Haematologica. 2006;91(12):1591-5.
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4KresowikTF, KhouryMD, MillerBV, WinnifordMD, ShammaAR, SharpWJ, et al. A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Vasc Surg. 1991;13(2):328-35.
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5NorwoodMG, LloydGM, MooreS, Patel N, Panditi S, Sayers RD. The changing face of femoral artery false aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(4):385-8.
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6GioppatoS, MunhozA, MarinsM, ConfortiTB, CastelloHJ, CantarelliMJC, et al. Tratamento Percutâneo de Pseudoaneurismas por Injeção de Trombina Guiada por Ultrassom. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(2):165-70.
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7Matic P, Babic S, Tanaskovic S, Jocic D, Radak D. Treatment of infected pseudoaneurysm of femoral artery after vascular closure device deployment: a practical solution. Case Rep Vasc Med. 2012; 2012:292945 http://dx.doi.org/10.1155/2012/292945. .
» http://dx.doi.org/10.1155/2012/292945
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2015
Histórico
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Recebido
07 Fev 2013 -
Aceito
13 Abr 2013