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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.2 Porto Alegre Apr./June 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.1402 

Editorial

Estenose carotídea: conceitos atuais e perspectivas futuras

Edwaldo Edner Joviliano 1  

1Universidade de São Paulo - USP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Departamento de Cirurgia e Anatomia, Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular, Ribeirão Preto, SP, Brasil

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das causas mais comuns de morte e principal motivo de incapacidade persistente e adquirida em adultos em todo o mundo. Considerando-se as alterações demográficas, espera-se novo aumento das taxas de acidente vascular cerebral. Além disso, o AVC pode afetar cada vez mais pacientes jovens. A Organização Mundial de Saúde (OMS) refere-se ao acidente vascular cerebral como uma epidemia do início do século 21. Portanto, atualmente, estratégias para a prevenção do AVC são de primordial importância, particularmente no que diz respeito aos estudos recentes, sugerindo que 85% de todos os acidentes vasculares cerebrais podem ser prevenidos1.

Nesse contexto se insere a doença aterosclerótica da carótida, que é a causa mais frequente de obstrução carotídea, havendo uma correlação e concomitância significativa com a doença aterosclerótica em outros territórios, como no território coronário e no território vascular periférico, principalmente em extremidades inferiores. De 10% a 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são originários de uma estenose no nível da artéria carótida interna. Em pacientes com doença carotídea, a finalidade da revascularização da carótida é a prevenção do (recorrente) acidente vascular cerebral. Por mais de 50 anos, a endarterectomia de carótida (CEA) tem sido considerado o tratamento padrão para a estenose grave sintomática. O stent da artéria carótida (CAS) surgiu nos últimos 15 anos, como alternativa minimamente invasiva à cirurgia2. No entanto, o seu papel continua a ser altamente controverso. O debate tem sido alimentado pelas múltiplas especialidades médicas envolvidas, bem como pelos resultados decepcionantes da CAS em comparações randomizadas com a CEA. Enquanto alguns interpretaram essas conclusões como evidência clínica, outros sugeriram que a maioria dos ensaios não compara as duas modalidades de revascularização de forma adequada3. Apesar dos inúmeros estudos, algumas controvérsias permanecem, tanto no manejo clínico sobre quando ou não indicar intervenção para pacientes assintomáticos, como também na conduta cirúrgica e ou minimamente invasiva do paciente com estenose carotídea sintomática.

A prevalência de estenose carotídea assintomática > 50% aumenta com a idade e em pacientes com coronariopatia, tabagismo e diabetes mellitus. Por outro lado, pacientes com estenose carotídea têm quatro vezes maior risco de infarto do miocárdio do que AVC4. Enquanto a endarterectomia para estenose carotídea sintomática é um tratamento comprovado e benéfico para prevenção secundária de acidente vascular cerebral, o seu valor para estenose assintomática permanece controverso. Ensaios clínicos randomizados dos anos 1990 sugeriram um benefício para a cirurgia em pacientes assintomáticos com estenose carotídea de ≥ 60% e ≥ 70% (risco relativo redução de 50%), desde que a complicação perioperatória seja inferior a 3% e que os pacientes tenham uma esperança de vida ≥ 5 ano4 , 5. Considerando o risco absoluto de redução de 1% por ano, no entanto, o efeito do tratamento foi bastante baixo. O risco para acidente vascular cerebral ipsilateral ao longo de cinco anos e qualquer acidente vascular cerebral ou morte perioperatória foi 5,1% para pacientes cirúrgicos e 11% para os pacientes tratados clinicamente, e também altamente significativo. Apesar das diferenças em métodos, estes resultados foram reproduzidos em outro grande estudo europeu sobre a doença carotídea assintomática mais de uma década mais tarde no Asymtomatic Carotid Surgery Trial (ACST)6. Este estudo multicêntrico e randomizado alocou pacientes para CEA imediata vs CEA tardia e a terapia medicamentosa. O ensaio ACST, que é o maior corpo de evidências que apoiam a endarterectomia profilática para estenose carotídea de alto grau assintomática > 80%, recentemente reportou o benefício de CEA em comparação à terapia médica para dez anos de seguimento7.

Estudos recentes sugeriram um risco de derrame menor que 1% ao ano para os pacientes com estenose carotídea assintomática e tratados com a melhor terapia clínica, também denominada de best medical therapy (BMT), o que foi atribuído principalmente ao uso regular de drogas antiagregantes plaquetárias, estatinas, anti-hipertensivos e modificação de estilo de vida. Esta nova observação questiona o valor de cirurgia em pacientes assintomáticos8. A pergunta que fica é: Quanto seria a aderência clínica a esta terapia (BMT) no mundo real e por quanto tempo se conseguiria esses melhores resultados?

Seis grandes ensaios randomizados com um total de 6.780 pacientes comparam CAS contra CEA. Enquanto o estudo SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) incluiu tanto sintomáticos quanto assintomáticos, com alto risco para a cirurgia9, o CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study)10, SPACE (Stent-Protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy)11, 5EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)12 e ICSS ((International Carotid Stenting Study) recrutaram pacientes sintomáticos com risco cirúrgico padrão13. Finalmente, o CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) recrutou ambos os pacientes, sintomáticos e assintomáticos com risco cirúrgico padrão14. Os estudos randomizados foram, por diferentes circunstâncias, prejudicados por várias limitações, sendo a mais importante a limitada expertise dos profissionais endovasculares que realizaram os procedimentos de CAS.

Curiosamente, um efeito da idade sobre os resultados foi também observado no CREST, demonstrando que a idade é um fator importante na escolha do melhor tratamento para determinado paciente. Em pacientes submetidos a CAS, aqueles com 75 anos ou mais tiveram uma incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte de 12,7% em comparação com 6,3% para os 65-74 anos de idade e 3,9% para os pacientes mais jovens (p < 0,0001)15. No entanto, tal efeito de idade não foi observado em pacientes tratados com CEA. Pacientes submetidos a CEA tinham semelhantes riscos nas três categorias de idade (6,1% a < 64 anos, 6,3% a 65-74 anos, 7,4% em > 75 anos, p < 0,5). Quando se compara a CEA e a CAS, não houve diferença na incidência do desfecho primário entre pacientes das duas faixas etárias mais jovens2. No entanto, em pacientes >75 anos, a incidência foi significativamente superior (12,7% CAS vs. 7,4% CEA, p = 0,05), com uma interação estatisticamente significante por idade (p = 0,02). O aumento da incidência do desfecho primário no grupo CAS é devido, principalmente, ao aumento da taxa de AVC de acordo com o aumento de idade. Esta tendência não foi observada em pacientes tratados com CEA.

Como se sabe, muitos trabalhos de pesquisa em andamento estão tentando estratificar e qualificar exames de imagem e marcadores séricos de placas para ajudar a avaliar a sua vulnerabilidade e também sua instabilidade. Os primeiros dados, a partir destes trabalhos, revelaram que os pacientes submetidos à CEA para estenose sintomática foram mais propensos a ter placa mole do que pacientes submetidos à CEA para lesões assintomáticas. Além disso, um biobanco de placas de carótidas está sendo estudado para identificar biomarcadores que podem auxiliar na identificação de placas vulneráveis e instáveis16.

Dadas estas incertezas crescentes sobre a condução clínica de pacientes assintomáticos com doença da artéria carótida, o National Institutes of Health (NIH) financiou o CREST-2. Este estudo multicêntrico randomizado tem dois braços relativos a intervenção, CEA vs BMT e CAS vs. BMT. O paciente terá a opção de se incluir em qualquer um dos braços do estudo CEA ou CAS. Assim, a randomização atribui intervenção ou BMT, e não o tipo de intervenção (CEA ou CAS). Pacientes atribuídos a CEA ou CAS também receberão o mesmo BMT, como aqueles randomizados para o tratamento médico. Este estudo levará provavelmente cerca de uma década para completa randomização e produção de resultados com pelo menos quatro anos de seguimento17. Outra questão pertinente a ser respondida em próximos estudos seria: Diante de um quadro agudo de AVC associado à estenose carotídea ipsilateral, qual a melhor opção terapêutica: BMT, CEA ou CAS? A interação entre os profissionais especializados no tratamento das doenças neurovasculares e o cirurgião vascular se torna cada vez mais importante para a busca permanente da melhor conduta na controversa doença carotídea.

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*Correspondência Edwaldo Edner Joviliano Universidade de São Paulo - USP Av. dos Bandeirantes, 3900, Campus Universitário, HC, 9º andar - Monte Alegre CEP 14040-900 - Ribeirão Preto (SP), Brasil E-mail: eejov@fmrp.usp.br

Informações sobre o autor Professor Livre Docente da Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP)

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