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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.2 Porto Alegre Apr./June 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.0042 

Artigos Originais

Traumatismos vasculares no Estado do Pará, Brasil, período de 2011 a 2013, e sua relação com variáveis clínicas e demográficas

Ludmylla Teixeira Soares 1*  

Carina Corrêa Bastos 2  

Adib Koury Junior 3  

Aldo José Fontes Pereira 4  

1Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - HMUE, Departamento de Urgência e Emergência no Trauma, Belém, PA, Brasil

2Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - HMUE, Departamento de Reabilitação, Belém, PA, Brasil

3Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - HMUE, Departamento de Cirurgia Vascular/Endovascular, Belém, PA, Brasil

4Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Programa de Engenharia Biomédica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

CONTEXTO:

Os traumatismos vasculares estão relacionados a altas taxas de morbidade.

OBJETIVO:

Caracterizar o traumatismo vascular no Estado do Pará, em vítimas atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), no período de 2011 a 2013.

MÉTODO:

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, retrospectivo, quantitativo, que analisou: sexo, faixa etária, procedência, tempo de espera pelo atendimento, mecanismo de trauma, quadro clínico, região anatômica acometida, prevalência de fraturas associadas, estrutura vascular, tipos de lesão vascular, principais tipos de cirurgias, evolução do pós-operatório, nível de amputação, número de óbitos, tempo de internação e atendimento multiprofissional, dentre 264 prontuários.

RESULTADOS:

A maioria das vítimas foi do sexo masculino e a faixa etária mais acometida foi entre 16 a 30 anos. A maioria dos casos foi procedente de fora da capital, perfazendo 169 casos (64,02%). O principal mecanismo de lesão foi por arma de fogo - 110 (41,67%), seguido por arma branca - 65 (24,62%) e acidente de trânsito - 42 (15,91%). O segmento corporal e as estruturas vasculares mais acometidas foram os membros inferiores - 120 (45,45%), com lesões de artéria e veia poplítea e femoral. Durante a admissão, o quadro clínico mais frequente foi a hemorragia - 154 (58,33%). As ligaduras de veias e artérias foram as cirurgias mais frequentes. Houve 163 (61,74%) altas e 33 (12,5%) óbitos.

CONCLUSÃO:

A maior prevalência encontrada foi referente a traumas decorrentes da violência urbana, sendo também frequente o acometimento de indivíduos do sexo masculino, em idade produtiva e não procedentes da capital do Estado do Pará.

Palavras-Chave: trauma; lesões do sistema vascular; procedimentos cirúrgicos vasculares; amputação

INTRODUÇÃO

O trauma pode ser considerado como uma pandemia moderna e um dos maiores desafios atuais, cujos índices com vítimas envolvendo jovens e adultos, civis e militares, em fase produtiva, impactam econômica e psicossocialmente a sociedade1 , 2. As lesões vasculares eram predominantes na população militar, atribuídas às guerras3. Em 2011, ocorreu o aumento progressivo nos números de casos, porém com predomínio em homens, civis e em idade produtiva2 , 4.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)5, os traumas vasculares correspondem a 8% dos traumas, sendo a incidência de lesões vasculares graves relacionada a altas taxas de mortalidade e morbidade1 , 4 , 6. Nesse contexto, a ocorrência de traumatismos vasculares, na maioria dos casos, está associada a lesões traumáticas graves, como fraturas e amputações4, repercutindo no aumento das complicações pós-procedimento cirúrgico, das morbidades e das incapacidades das vítimas3 , 4. Tal quadro tem se mostrado frequente nos hospitais de urgência e emergência de centros urbanos no Brasil7.

Os modernos agentes traumáticos, como veículos em alta velocidade, armas modernas, materiais altamente inflamáveis e ainda outros, de origem remota, transmitem alta energia quando incidem sobre o corpo humano e são capazes de provocar lesões complexas nos tecidos1 , 2 , 8, sendo as lesões crânio-encefálicas e dos vasos sanguíneos as causas mais frequentes de mortalidade e morbidade7. Simultaneamente à modernização da sociedade, ocorre o avanço de técnicas de cirurgias e de reabilitação, em nível mundial8. No entanto, poucas ações têm expressividade em promover a conscientização e a prevenção de diversos tipos de acidentes9 e atos de violência.

Sabe-se que, para desenvolver o planejamento de ações de prevenção em saúde, são necessários estudos baseados em evidências científicas9, sobre dados de incidência e/ou prevalência dos casos10, como os estudos epidemiológicos. Além disso, diante dos poucos estudos até o momento sobre a temática11, assim como a ausência de dados baseados em evidências do traumatismo vascular no Estado do Pará, esta pesquisa objetivou caracterizar o traumatismo vascular neste Estado, no período de fevereiro de 2011 a março de 2013, em vítimas atendidas no hospital de referência de traumatismo do Estado, o Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo descritivo, transversal, observacional, retrospectivo, por meio de coleta de dados em prontuários; foi realizado em conformidade com as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, segundo Resolução CNS 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará (Plataforma Brasil n.º 279.942).

A pesquisa foi realizada no HMUE, que é o único centro de referência em trauma no Estado do Pará, sendo os dados disponibilizados pelo Serviço de Atendimento Médico e Estatístico (SAME) do hospital. Foram incluídos na pesquisa todos os prontuários dos pacientes vítimas de lesão vascular internados no HMUE, no período de fevereiro de 2011 a março de 2013, identificados por meio do Código Internacional de Doenças (CID): 10.S25.1; 10.S35; 10.S35.1; 10.S35.4; 10.S45.0; 10.S45.1; 10.S45.2; 10.S55.0; 10.S65.1; 10.S75.0; 10.S75.1; 10.S85.0; 10.S85.1; 10.S85.5; 10.S95 e subdivisões, além do levantamento das cirurgias realizadas pelos cirurgiões vasculares do hospital. Foram excluídos os prontuários que não apresentavam a realização de cirurgia vascular com identificação pelo CID ou os que não faziam referência ao médico cirurgião vascular do hospital, bem como os prontuários de vítimas não residentes no Pará.

Coleta de dados

Foram coletadas as variáveis: sexo, faixa etária, procedência territorial, meio de transporte utilizado para o deslocamento ao hospital, período de tempo decorrido do trauma até o atendimento hospitalar, mecanismo de trauma, região anatômica acometida, estrutura vascular acometida, apresentação clínica, tipos de cirurgias, evolução do pós-operatório, presença de amputações, tempo de internação e atendimentos realizados por categorias de profissionais do setor de reabilitação, que atuaram no pós-operatório dos pacientes atendidos no hospital de referência de trauma do Estado do Pará.

Análise estatística

Foi realizada a análise descritiva dos dados e avaliaram-se as associações entre diferentes variáveis categóricas, por meio do teste Qui-quadrado, com fator de correção de Yates. Quando utilizado o teste Qui-quadrado de independência, foi calculado o coeficiente de contingência (CC) de Karl Pearson, para se conhecer o grau de associação entre as variáveis analisadas. Para tornar a amostra mais homogênea e viabilizar os testes estatísticos, foram realizados agrupamentos. O teste Mann-Whitney foi utilizado para verificar se houve diferença entre as idades das vítimas do sexo masculino e feminino. O nível de significância para todos os testes foi fixado em α=0,05, considerando-se o intervalo de confiança de 95%. As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS (versão 20.0, IBM Corporation, New York, EUA).

RESULTADOS

Dos 292 prontuários analisados, 264 prontuários foram selecionados, sendo as características das vítimas e dos traumatismos vasculares apresentadas nas Tabelas 1, 2 e 3.

Tabela 1. Caracterização das 264 vítimas de traumatismos vasculares atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, quanto à faixa etária, mecanismo de trauma, tempo até o atendimento hospitalar, transporte e nível de amputação - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses. 

Faixa etária (anos)a (n=264) Tempo até o atendimento hospitalarc (n=264)
<15 16 (6,06) < 1 hora 2 (0,75)
16-30 154 (58,33) 1-3 horas 23 (8,71)
31-46 71 (26,89) 3-6 horas 92 (34,85)
47-62 16 (6,06) 6-8 horas 3 (1,14)
63-78 6 (2,27) > 8 horas 144 (54,55)
>79 1 (0,38)
Mecanismo de traumab (n=264) Transported (n=264)
Arma de fogo 110 (41,67) SAMU 210 (79,55)
Arma Branca 65 (24,62) Transporte particular 36 (13,64)
Trânsito 42 (15,91) Bombeiros 10 (3,79)
Acidente de trabalho 13 (04,92) Viatura da Polícia 8 (3,03)
Contuso 11 (04,17) Nível de amputaçãoe (n=53)
Penetrante# 6 (02,27) Quirodáctilo 4 (07,69)
Queda 6 (02,27) Mão 1 (01,92)
Queimaduras 5 (01,89) Antebraço 6 (11,54)
Procedimento cirúrgico 4 (01,52) Braço 4 (07,69)
Mordida de animal 1 (0,38) Coxa 27 (51,93)
Picada de ofídio 1 (0,38) Perna 7 (13,46)
2 (03,77)
Pododáctilo 1 (01,92)

#: acidentes com madeira, vidro e objetos estranhos. †: lâminas. a: ?2(5)=402,05, p<0,0001. b: ?2(10)=506,58, p<0,0001. c: ?2(4)=299,30, p<0,0001. d: ?2(3)=426,31, p<0,0001. e: ?2(7)=79,08, p<0,0001.

Tabela 2. Caracterização das 264 vítimas de traumatismos vasculares atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, quanto à região acometida, descrição da lesão vascular, tipo de cirurgia, estrutura lesionada, apresentação clínica e evolução pós-operatório - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses. 

Região acometidaa (n=264) Estrutura lesionadad (n=264)
Membros inferiores 120 (45,45) Artéria 102 (38,64)
Membros superiores 93 (35,23) Veia 18 (6,82)
Tórax 19 (7,20) Artéria/Veia 72 (27,27)
Pescoço 16 (6,06) Coração 3 (1,14)
Abdome 13 (4,92) Vasos Musculares 66 (25,00)
Face 1 (0,38) Vasos Mesentéricos 3 (1,14)
Pelve 1 (0,38)
Pênis 1 (0,38)
Descrição da lesão vascularb (n=264) Apresentação Clínicae (n=264)
Secção parcial 125 (47,35) Hemorragia ativa 154 (58,33)
Secção total 51 (19,32) Hematoma 48 (18,18)
Trombose 8 (3,03) Isquemia 24 (9,09)
Fístula arteriovenosa 1 (0,38) Choque Hipovolêmico 20 (7,58)
Outros (NFD) 79 (29,92) Síndrome Compartimental 16 (6,06)
Síndrome do tamponamento cardíaco 2 (0,76)
Tipos de cirurgiac (n=264) Evolução pós-operatóriaf (n=264)
Ligadura 80 (30,30) Alta 163 (61,74)
Exploração vascular 43 (16,29) Amputação 37 (14,02)
Enxerto autologo 39 (14,77) Óbito 28 (10,61)
Amputação 33 (12,50) Infecção 25 (9,47)
Anastomose 17 (6,44) Síndrome compartimental 2 (0,76)
Fasciotomia 16 (6,06) Limitação funcional 3 (1,14)
Revascularização 15 (5,68) Pseudoaneurisma 1 (0,38)
Correção de Pseudoaneurisma 12 (4,55) Deiscência 1 (0,38)
Sutura 5 (1,89) Fasciotomia 4 (1,52)
Janela Pericárdica 2 (0,76)
Enxerto sintético 1 (0,38)

NFD: não foi descrito o tipo de lesão vascular no prontuário. a: ?2(7)=458,36, p<0,0001. b: ?2(4)=200,62, p<0,0001. c: ?2(10)=230,66, p<0,0001. d: ?2(5)=197,05, p<0,0001. e: ?2(5)=355,46, p<0,0001. f: ?2(8)=737,53, p<0,0001.

Tabela 3. Caracterização das 264 vítimas de traumatismos vasculares atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, quanto à presença de fratura, tipo de cirurgia, reinternação, tempo de internação e profissionais que atenderam - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses 

Fraturaa (n=264) Cirurgiasd (n=264) Reinternaçãoi (n=264)
Sim 188 (71,21) Imediatas 178 (67,42) Sim 55 (20,83)
Não 76 (28,79) Não imediatas 86 (32,58) Não 209 (79,17)
Tempo de internação Hospitalar
(n=264)b
UTI (n=44)c Profissional Sim Não
< 1 semana 150 (56,82) 32 (72,73) Fisioterapeutae 98 (37,12) 166 (62,88)
2-4 semanas 74 (28,03) 7 (15,91) Psicólogof 30 (11,36) 234 (88,64)
1-2 meses 32 (12,12) 5 (11,36) Terapeuta
Ocupacionalg
14 (05,30) 250 (94,70)
2-3 meses 3 (01,14) - Fonoaudiólogoh 3 (01,14) 261 (98,86)
> 3 meses 5 (01,89) -

a: ?2(1)=47,52, p<0,0001. b: ?2(4)=285,89, p<0,0001. c: ?2(2)=30,86, p<0,0001. d: ?2(1)=32,06, p<0,0001. e: ?2(1)=17,52, p<0,0001. f: ?2(1)=157,64, p<0,0001. g: ?2(1)=210,97, p<0,0001. h: ?2(1)=252,14, p<0,0001. i: ?2(1)=89,84, p<0,0001.

Dentre as vítimas, 251 (95,08%) foram do sexo masculino e 13 (04,92%), do sexo feminino [χ2(1)=214,56; p<0,0001]; observou-se que a média de idade das vítimas do sexo masculino (28,98±12,33) e feminino (34,85±24,23) foi similar, e não houve diferença estatisticamente significativa [U=1541,5; IC95%= -6,00 a 10,00; p=0,74]. Quanto à procedência das vítimas, 95 (35,98%) foram de Belém e 169 (64,02%), de outras cidades do Estado [χ2(1)=20,74; p<0,0001]. O número de óbitos total foi de 33 (12,5%), sendo que em apenas cinco casos ocorreram durante o procedimento cirúrgico. A Tabela 4 apresenta a distribuição da frequência dos acometimentos nas principais artérias e veias.

Tabela 4. Frequência de acometimentos nas artérias e veias envolvidas nos traumas vasculares dos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses 

Artérias acometidas (n=264) Veias acometidas# (n=264)
A. carótida comum 4 (1,52) V. jugular interna 1 (0,38)
A. carótida externa 3 (1,14) V. jugular externa 4 (1,52)
A. subclávia 9 (3,41) V. subclávia 4 (1,52)
A. axilar 9 (3,41) V. cava superior 2 (0,76)
A. braquial 26 (9,85) V. cava inferior abdominal 3 (1,14)
A. radial 7 (2,65) V. axilar 3 (1,14)
A. ulnar 18 (6,82) V. braquial 8 (3,03)
A. radial e ulnar 6 (2,27) V. basílica 5 (1,89)
A. aorta abdominal 2 (0,76) V. ulnar 2 (0,76)
A. mesentérica 7 (2,65) V. ilíaca comum 4 (1,52)
A. ilíaca comum 1 (0,38) V. femoral comum 9 (3,41)
A. ilíaca interna 1 (0,38) V. femoral profunda 2 (0,76)
A. femoral comum 9 (3,41) V. femoral superficial 13 (4,92)
A. femoral superficial 15 (5,68) V. safena magna 5 (1,89)
A. femoral profunda 2 (0,76) V. poplítea 11 (4,17)
A. poplítea 19 (7,20) V. tibial 5 (1,89)
A. tibial anterior 7 (2,65) V. profundas do MMII 114 (43,18)
A. tibial posterior 8 (3,03) Sem acometimento venoso 69 (26,14)
A. tibial anterior e posterior 3 (1,14) _ _
A. fíbular 1 (0,38) _ _
A. plantar 1 (0,38) _ _
Vasos musculares 100 (37,88) _ _
Sem acometimento arterial 6 (2,27) _ _

†: ?2(22)=795,22, p<0,0001. #: ?2(17)=986,86, p<0,0001.

Houve associação estatisticamente significativa entre o mecanismo de trauma e a região anatômica acometida [χ2(6)=50,25; CC=0,4; p≤0,001] (Tabela 5). Também houve associação entre estrutura lesionada e apresentação clínica em traumas vasculares [χ2(6)=21,61; CC=0,3; p=0,001] (Tabela 6), e entre descrição da lesão vascular e estrutura lesionada [χ2(6)=66,68; CC=0,4; p<0,001] (Tabela 7). Não houve associação entre o tempo de admissão do paciente no hospital (mais de 8 horas, 3-6 horas e menor que 3 horas) com os índices de amputações [χ2(2)=0,58; CC=0,05; p=0,58].

Tabela 5. Associação entre mecanismo de trauma e região anatômica acometida nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013. 

Mecanismo de Trauma Região Anatômica Total n (%)
MMII MMSS FPTAP
Ferimento por Arma Branca 15 23,08a 36 55,38a 14 21,54a 65 (24,62)
12,50b 38,71b 27,45b
Ferimento por Arma de Fogo 60 54,55a 24 21,82a 26 23,64a 110 (41,67)
50,00b 25,81b 50,98b
Acidente de Trânsito 31 73,81a 5 11,90a 6 14,29a 42 (15,91)
25,83b 05,38b 11,76b
Outros# 14 29,79a 28 59,57a 5 10,64a 47 (17,80)
11,67b 30,11b 09,80b
Total n (%) 120 (45,45) 93 (35,23) 51 (19,32) 264 (100,00)

#: penetrante (acidentes com madeira, vidro e objetos estranhos), acidente de trabalho, contuso, procedimento cirúrgico, queda, mordida de animal, picada de ofídio e queimaduras. †: face, pescoço, tórax, abdome e pelve. a: porcentagem em relação ao mecanismo de trauma. b: porcentagem em relação à região anatômica acometida. ?2(6)=50,25; CC=0,4; p=0,001.

Tabela 6. Associação entre estrutura lesionada e apresentação clínica nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013. 

Estrutura lesionada Apresentação Clínica Total n (%)
Hemorragia ativa Hematoma Outros
Artéria 67 65,69a 25 24,51a 10 9,81a 102 (38,64)
43,51b 52,08b 16,13b
Artéria/ veia 38 52,78a 8 11,11a 26 36,11a 72 (27,27)
24,68b 16,67b 41,94b
Vasos musculares 37 56,06a 9 13,64a 20 30,30a 66 (25,00)
24,06b 18,75b 32,26b
Outros# 12 50,00a 6 25,00a 6 25,00a 24 (9,09)
7,79b 12,50b 9,68b
Total n (%) 154 (58,33) 48 (18,18) 62 (23,49) 264 (100,00)

#: isquemia, choque hipovolêmico, síndrome compartimental e síndrome do tamponamento cardíaco. †: veia, coração e vasos mesentéricos. a: porcentagem em relação à estrutura lesionada. b: porcentagem em relação à apresentação clínica. ?2(6)=21,61; CC=0,3; p=0,001.

Tabela 7. Associação entre descrição da lesão vascular e estrutura lesionada nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013. 

Descrição da lesão vascular Estrutura lesionada
Artéria Artéria/ veia Vasos musculares Outros Total n (%)
Secção parcial 67 53,60a 35 28,00a 11 8,80a 12 9,60a 125 (47,35)
65,69b 48,61b 16,66b 50,00b
Secção total 17 33,33a 22 43,14a 8 15,69a 4 7,84a 51 (19,32)
16,67b 30,56b 12,12b 16,67b
Outros# 18 20,46a 15 17,05a 47 53,41a 8 9,09a 88 (33,33)
17,65b 20,83b 71,21b 33,33b
Total n (%) 102 (38,64) 72 (27,27) 66 (25,00) 24 (9,09) 264 (100,00)

#: trombose, fístula arteriovenosa e outros. †: veia, coração e vasos mesentéricos. a: porcentagem em relação à descrição da lesão vascular. b: porcentagem em relação à estrutura lesionada. ?2(6)=66,68; CC=0,4; p<0,001.

Foi possível, também, traçar a relação entre o tipo de cirurgia e evolução no pós-operatório, sendo a cirurgia de ligadura a que mais repercutiu em alta e óbito dos pacientes (Tabela 8).

Tabela 8. Relação entre tipo de cirurgia e evolução no pós-operatório nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013. 

Tipos de cirurgia Evolução no Pós-operatório
Alta Amputação Infecção Óbito Outros Total n (%)
Amputação 2 6,06a 24 72,73a 6 18,18a 1 3,03a 0 0,00a 33 (12,50)
1,23b 64,87b 24,00b 3,57b 0,00b
Correção de pseudoaneurisma 8 66,67a 0 0,00a 2 16,67a 1 8,33a 1 8,33a 12 (4,55)
4,91b 0,00b 8,00b 3,57b 9,09b
Enxerto autólogo 30 76,92a 2 5,13a 2 5,13a 2 5,13a 3 7,69a 39 (14,77)
18,41b 5,41b 8,00b 7,14b 27,27b
Exploração vascular 30 69,77a 0 0,00a 3 6,98a 8 18,61a 2 4,65a 43 (16,28)
18,41b 0,00b 12,00b 28,57b 18,18b
Fasciotomia 10 62,50a 2 12,50a 3 18,75a 0 0,00a 1 6,25a 16 (6,06)
6,13b 5,40b 12,00b 0,00b 9,09b
Ligadura 52 65,00a 6 7,50a 7 8,75a 13 16,25a 2 2,50a 80 (30,30)
31,90b 16,22b 28,00b 46,43b 18,18b
Anastomose 12 70,59a 2 11,76a 1 5,88a 2 11,76a 0 0,00a 17 (6,44)
7,36b 5,40b 4,00b 7,14b 0,00b
Revascularização 12 80,00a 1 6,67a 1 6,67a 0 0,00a 1 6,67a 15 (5,68)
7,36b 2,70b 4,00b 0,00b 9,09b
Outros# 7 77,78a 0 0,00a 0 0,00a 1 11,11a 1 11,11a 26 (3,41)
4,29b 0,00b 0,00b 3,57b 9,09b
Total n (%) 163 (61,74) 37 (14,01) 25 (9,47) 28 (10,61) 11 (4,17) 264
(100,00)

#: sutura, janela pericárdica e enxerto sintético. †: síndrome compartimental, limitação funcional, pseudoaneurisma, deiscência e fasciotomia. a: porcentagem em relação ao tipo de cirurgia. b: porcentagem em relação à evolução no pós-operatório dos pacientes.

DISCUSSÃO

A análise das características de traumas vasculares normalmente é extraída de vítimas militares, em períodos de guerras. Assim, devido aos poucos estudos sobre as características dos traumatismos vasculares na população civil e à ausência do perfil de vítimas do Estado do Pará, este estudo caracterizou, pela primeira vez, os traumatismos vasculares nesse Estado, relacionando-os às suas variáveis clínicas e demográficas, atendendo à deficiência de um perfil das vítimas paraenses deste acometimento.

Como objeto de estudo, foram selecionados 264 prontuários de vítimas paraenses atendidas no HMUE, no período de fevereiro de 2011 até março de 2013. Foi selecionado esse período por corresponder ao mesmo período da iniciativa do Estado do Pará em tornar o HMUE referência no atendimento de urgência e emergência, atendendo 24 horas, a todas as complexidades de traumas, assim tornando o atendimento em traumatismos vasculares o mais frequente nesse hospital. O número de prontuários analisados foi um número bem expressivo4 , 12 , 13, garantindo a análise de 90,41% de todos os atendimentos de trauma vascular no HMUE no período analisado.

As vítimas do sexo masculino e aquelas na faixa etária entre 16 e 46 anos foram preponderantemente acometidas, corroborando com outros estudos2 , 3 , 5 , 11; contudo, houve similaridade entre as idades médias, de acordo com o sexo da vítima. Dentre as 264 vítimas, 64,02% foram procedentes de regiões fora de Belém e a maioria utilizou principalmente, como meio de transporte, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), para o atendimento hospitalar, o que culminou, na maioria dos casos, no longo período entre o atendimento inicial e o momento de reparo cirúrgico da lesão, sendo tal período predominantemente maior que 8 horas. Provavelmente, a maior frequência do tempo superior a 8 horas para transportar a vítima ocorreu devido às ambulâncias despenderem tempo para chegar ao local de ocorrência e retornarem ao hospital. A diminuição do tempo entre a admissão e o início da cirurgia está relacionada à manutenção do membro acometido e suas funções, após a cirurgia de reparação vascular3 , 14. Porém, neste estudo, notou-se que não houve associação entre os tempos de admissão e os casos de amputação. Isto, possivelmente, deve-se à melhoria das técnicas cirúrgicas e da qualidade de atendimento a essas vítimas durante o trajeto até o hospital, pois, nas últimas três décadas, foram desenvolvidos centros de trauma e sistemas integrados de atendimento à vítima de traumatismos, com a sistematização do atendimento inicial e o transporte das vítimas de traumas, possibilitando uma remoção mais segura, para diminuir a taxa de mortalidade14.

Neste estudo, a taxa de mortalidade total foi de 12,5% casos: cinco óbitos ocorreram durante o procedimento cirúrgico e 28, por complicações devido ao trauma. Essa taxa de mortalidade é bem significativa, o que está em concordância com a literatura mundial1 , 4 , 12 , 15 , 16 e corroborando com a pesquisa de Markov et al.17, que afirmam que este tipo de trauma alcança 8% de mortalidade em lesões arteriais graves.

Na presente pesquisa, os traumatismos foram predominantemente provocados por arma de fogo, seguida por arma branca e acidentes de trânsito. Está em conformidade com a OMS que acidentes de trânsito figurem entre as causas dos traumatismos vasculares, pois, segundo a organização, os acidentes de trânsito representaram 2,20% do total de mortes no Brasil e a expectativa é de que, em 2030, passarão a representar 3,60%5. Além disso, de acordo com as características comportamentais da sociedade, nas últimas décadas, os ferimentos vasculares aumentaram proporcionalmente ao número de acidentes automobilísticos, assaltos com arma de fogo e procedimentos médicos invasivos2 , 3 , 11 , 18. Outros mecanismos de lesões vasculares foram os acidentes de trabalho, as contusões, as complicações de procedimentos cirúrgicos e os acidentes com animais e queimaduras. Estes, possivelmente, foram menos frequentes por serem mais passíveis de prevenção. No Brasil, principalmente nos serviços de urgência e emergência, os traumas penetrantes predominam sobre o contuso e representam um número significativo de lesão vascular2 , 4 , 7.

Os achados deste estudo assinalam que a maior incidência das lesões foi em membros inferiores, tendo como principais vasos acometidos a artéria e a veia poplítea, e a artéria e a veia femoral superficial. Note-se que as lesões de membro superior representaram a segunda região de maior acometimento, apresentando como principais vasos acometidos a artéria e a veia braquial. Entretanto, dados relacionados ao segmento corporal acometido por traumas vasculares atendidos no SUS6, em 2004, indicam que, no Brasil, a incidência de lesões vasculares traumáticas foi maior em membros superiores - 73,43/100.000 internações, seguida pela incidência de lesões vasculares traumáticas de membros inferiores - 59,14/100.000; mostra-se, assim, que há relativa diferença com os dados nacionais. Os resultados desta pesquisa discordam com os dados do SUS em nível de Brasil, possivelmente porque houve o aumento do número de traumas envolvendo armas de fogo no Pará nos últimos anos, relativo à violência em cidades interioranas4 , 19. A análise da relação entre o mecanismo de trauma e a região acometida confirmou que o ferimento por armas de fogo foi o mecanismo de lesão que mais lesionou os membros inferiores.

A incidência de lesão de abdome foi registrada em 4,92% dos casos e, dentre estes, ocorreu o acometimento predominante da aorta abdominal e da veia cava inferior, sendo que todos esses casos apresentaram choque hipovolêmico na admissão hospitalar e evoluíram a óbito. Esses resultados estão de acordo com Hansen et al.20, que afirmam que as lesões abdominais, sejam mecanismos de lesões abertos ou fechados, possuem maior risco de acometimento de veia cava inferior e aorta abdominal, além de lesão de vários órgãos e alta taxa de mortalidade.

As lesões vasculares apresentam tipos específicos que configuram o quadro clínico. Na maioria dos casos, as lesões vasculares podem ser do tipo hemorrágicas, isquêmicas e hemorrágicas/isquêmicas, e podem provocar síndromes compartimentais, apresentam-se também como hematomas, bastante frequentes na admissão hospitalar, representando um desafio clínico para manutenção do membro e estabilidade hemodinâmica2 , 8. Esta pesquisa revelou o predomínio da hemorragia ativa em mais de 50% dos casos durante a admissão hospitalar, seguida por hematomas, isquemia e choque hipovolêmico. A síndrome compartimental e a síndrome do tamponamento cardíaco, somados, não chegaram a 25% dos casos admitidos no período. Os dados confirmaram a associação entre estrutura lesionada e apresentação clínica, em que a maioria dos casos de hemorragia ativa e hematoma foi decorrente das lesões de artérias, e entre a descrição da lesão vascular e estrutura lesionada. Dessa forma, essas associações colaboram na intervenção mais eficaz às vítimas, tanto na identificação mais rápida da gravidade da lesão quanto na melhor conduta a ser tomada pela equipe médica.

Neste estudo, 71,21% dos casos de lesão vascular foram associados a fraturas. A alta incidência desta associação ocorre devido à proximidade dos ossos e dos vasos sanguíneos nos membros; geralmente, ocorrem lesões complexas associadas às fraturas8. Para os casos de lesão de membros associados a fraturas, a isquemia periférica aguda é a complicação mais severa, envolvendo complicações como a necrose tecidual e o metabolismo anaeróbico dos músculos lesionados, que levam à insuficiência hepática e renal8. Em diversas pesquisas experimentais e clínicas, as lesões de membros foram descritas, visando a bases fundamentais para o reparo vascular e do controle da hemorragia secundária, controlada por meio da técnica de sutura adequada à lesão4 , 8 , 11.

Em todos os casos, foram realizadas cirurgias de reparação vascular, tendo como prevalência as cirurgias de ligadura de veias e artérias, seguidas de exploração vascular; enxertos autólogos; amputações; revascularizações; fasciotomias; correções de pseudoaneurismas; suturas, e enxertos sintéticos. As cirurgias de ligadura foram as que mais repercutiram em alta do paciente, mas também foram as que mais repercutiram em óbito. Isto configura toda a complexidade que existe na atuação de vítimas de traumatismo vascular21 , 22 e a dificuldade de traçar uma associação entre o tipo de cirurgia e o prognóstico do paciente. As amputações provavelmente foram realizadas para controle de danos, em casos críticos, nos quais a necessidade de um tempo prolongado de cirurgia poderia envolver risco de morte, conforme preconizado em estudos realizados em vítimas militares23. Os estudos que objetivaram determinar o comportamento dos enxertos arteriais concluíram que o enxerto vascular venoso autólogo permanece vivo, pelo fato de possuir endotélio verdadeiro nutrido pela própria corrente sanguínea, e de que a túnica muscular se hipertrofia e adquire a propriedade da artéria. Os conceitos adquiridos nos traumatismos vasculares sempre serviram como fonte à incorporação das técnicas22 e, ainda hoje, esse método constitui o transplante vascular ideal. O enxerto autólogo de veia mostra-se com melhores resultados na conduta inicial de salvamento do membro do que as próteses de enxerto sintético23.

Os pós-operatórios apresentaram mais de 60% dos casos sem complicações e evoluíram à alta melhorada. É possível associar esse resultado satisfatório com o avanço das técnicas médicas nas cirurgias e a inclusão de profissionais de reabilitação. Estes configuram dois pontos diferentes, quando comparado a estudos com vítimas militares, nos quais se apontam altas taxas de morbidade e mortalidade21 , 22 , 24 - 26. As amputações, como complicações pós-operatórias, representam 14,02% dos casos por isquemia do membro e infecções. A infecção ocorreu em menos de 10% dos casos. Esta corresponde ao maior obstáculo a ser enfrentado pela cirurgia vascular, sendo responsável por trombose e falência das suturas, bem como por provocar hemorragias com ligaduras arteriais e posterior gangrena1 , 8. No presente estudo, pode-se associar a infecção a apenas um caso, em que houve deiscência da ferida operatória.

A síndrome compartimental ocorreu em 0,76% dos casos; a forma aguda da síndrome compartimental é frequente nos traumatismos que evoluem com edema e hemorragia, e por compressão extrínseca, como enfaixamentos, garrotes, aparelho gessado e pressão postural sobre o membro8. A limitação funcional acometeu apenas 1,14% dos casos e decorre de lesões neurológicas, secundárias à lesão traumática vascular ou podem estar associadas a lesões traumáticas graves, envolvendo comprometimento de vários tecidos8 , 19.

O período de internação hospitalar mais frequente foi menor que uma semana, correspondendo a mais de 55% dos casos, sendo que, em somente 44 casos, houve a necessidade de internação em UTI; nesta, o período de internação mais frequente também foi menor que uma semana (72,73%). Na avaliação pós-cirúrgica, podem ser observadas as alterações na cor das extremidades, na parte mais distal do membro, como palidez e cianose, além de esfriamento19 , 22; há necessidade de pesquisar outros sinais e sintomas, como discrepâncias entre pulsos, palidez cutânea, esfriamento, parestesia e restrições funcionais motoras, sendo que esses sintomas são sinais de isquemia dos nervos19. Portanto, há a necessidade de um período adequado de internação hospitalar para avaliação dessas lesões e do processo de cicatrização pós-cirúrgica. No Brasil, os registros das sequelas por causas externas atendidas nas internações em caráter de urgência, entre todas as faixas etárias, foram de 1.336 casos em 2011, aumentando para 2.038 casos em 2013; com essa progressão, os hospitais necessitam da especialização de várias categorias profissionais para colaborar com a reabilitação das sequelas causadas pelos traumas em geral12 , 19. Os fisioterapeutas atuaram mais nos casos, seguidos pelos psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos; entretanto, na maioria dos casos, as vítimas não foram atendidas por nenhum desses profissionais. É sabido sobre a importância desses profissionais na reabilitação, atuando de diversas formas para garantir a evolução do paciente em menor tempo e com melhor qualidade; porém, percebe-se que nenhum desses profissionais atuou em pelo menos 40% dos casos. Até o momento, ainda não foi relatado na literatura a atuação desses profissionais em casos exclusivos de traumatismos vasculares. Portanto, esta abordagem torna-se interessante em futuras pesquisas.

As características dos traumas vasculares descritas neste estudo possibilitam a análise de procedimentos técnicos, envolvendo ampla abrangência de várias áreas da saúde e a administração de recursos públicos. Desse modo, contribui-se para o enriquecimento teórico no contexto de traumas e o estabelecimento de estratégias de prevenção e controle destes, que já se tornaram um problema de saúde pública.

CONCLUSÃO

A prevalência dos casos, em vítimas do Estado do Pará, foi dos civis, do sexo masculino e em idade produtiva, não procedentes da capital do Estado. A violência urbana e os acidentes de trânsito foram as principais causas de traumatismos vasculares. As estruturas vasculares mais lesionadas foram as arteriais e a principal região anatômica lesionada foi o membro inferior. Há modesta atuação de profissionais de reabilitação nesses casos. Os pós-operatórios, em geral, não apresentaram complicações e evoluíram à alta melhorada, porém o número de casos de vítimas que sofreu amputação e/ou evoluiu a óbito é significativo.

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Fonte de financiamento: Financiado pelo Ministério da Saúde por meio do Programa de Residência Multiprofissional/UEPA.

Recebido: 29 de Maio de 2014; Aceito: 12 de Novembro de 2014

*Correspondência Ludmylla Teixeira Soares Universidade do Estado do Pará, Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência Travessa do Chaco, 1320 - Marco CEP 66085-451 - Belém (PA), Brasil Tel.: (91) 981541574 E-mail: ludmylla_19@hotmail.com

O estudo foi desenvolvido no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE) do Estado do Pará, Belém (PA), Brasil.

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Informações sobre os autores LTS - Residente em Urgência e Emergência no Trauma do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE) do Estado do Pará. CCB - Fisioterapeuta e preceptora da Residência Multiprofissional do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE) do Estado do Pará. AKJ - Cirurgião Vascular e Endovascular, e Radiologista Intervencionista do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE) do Estado do Pará. AJFP - Mestre e Doutorando em Engenharia Biomédica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: LTS, CCB, AKJ, AJFP Análise e interpretação dos dados: LTS, CCB, AKJ, AJFP Coleta de dados: LTS, AKJ Redação do artigo: LTS, CCB, AJFP Revisão crítica do texto: LTS, CCB, AKJ, AJFP Aprovação final do artigo*: LTS, CCB, AKJ, AJFP Análise estatística: AJFP Responsabilidade geral pelo estudo: LTS

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