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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.3 Porto Alegre jul./set. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449-0010 

Relatos de Caso

Complicação após tratamento percutâneo de comunicação interatrial: migração de dispositivo Amplatzer® para bifurcação aórtica – relato de caso

José Manoel da Silva Silvestre 1   *  

Guilherme da Silva Silvestre 1  

Wander Eduardo Sardinha 1  

Eduardo Durante Ramires 1  

Domingos de Morais Filho 1  

Gustavo Teixeira Fulton Schimit 1  

Henrique Mitsu Matsuda 1  

Daniel Barreto Ramos 1  

1Universidade Estadual de Londrina – UEL, Hospital Universitário, Departamento de Clínica Cirúrgica, Londrina, PR, Brasil

Resumo

Com o uso crescente do dispositivo Amplatzer® para diversos procedimentos endovasculares, dentre os quais a comunicação interatrial, complicações decorrentes de seu uso vêm sendo descritas. Relatamos um caso em que o dispositivo foi empregado para correção de comunicação interatrial e, seis meses depois, migrou para a bifurcação da aorta abdominal. A retirada do corpo estranho foi realizada por cirurgia convencional, após insucesso de tentativa por via endovascular.

Palavras-chave:  procedimentos endovasculares; aorta abdominal; embolia

INTRODUÇÃO

O dispositivo vascular Amplatzer® que inicialmente apresentava indicações clínicas limitadas, hoje é amplamente utilizado em diversos procedimentos percutâneos e, concomitantemente a esse uso crescente, tem-se observado um maior número de complicações relativas ao dispositivo1, como a perviedade do vaso embolizado, a reperfusão tardia do vaso e a migração do dispositivo2.

Apresentamos o caso de um paciente com comunicação interatrial (CIA), em que o dispositivo Amplatzer® havia sido implantado com sucesso e, posteriormente, migrou para a bifurcação aórtica, sendo necessário tratamento cirúrgico para a resolução do caso, após insucesso na tentativa de extração por via percutânea.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente R.L.B., 37 anos, sexo masculino, apresentou, em 08/08/2012, quadro de acidente vascular encefálico isquêmico, com recuperação completa do quadro clínico em poucos dias. O diagnóstico foi confirmado através de ressonância magnética (RM) e angiorressonância de encéfalo. Durante investigação etiológica, foi detectada a presença de forame oval patente e possível embolia paradoxal secundária à trombose venosa profunda, após trauma em membros inferiores, não confirmada por ultrassom vascular.

A partir do diagnóstico do forame oval patente, decidiu-se pela oclusão do mesmo, em setembro de 2012, utilizando-se um dispositivo vascular Amplatzer® de 17 mm, sendo a artéria femoral direita a via de acesso. Meses após a realização do procedimento, o paciente foi submetido a um ecocardiograma de controle, não sendo mais detectado o “plug” Amplatzer®. Realizou-se então uma angiotomografia de tórax e de abdome em 08 de abril de 2013, constatando-se que o dispositivo estava localizado na bifurcação aórtica (Figura 1). O paciente era assintomático do ponto de vista vascular periférico, com todos os pulsos presentes.

Figura 1 Angiotomografia demonstrando o dispositivo Amplatzer® na bifurcação aórtica. 

Optou-se pela retirada do corpo estranho intravascular, sendo realizada uma tentativa de extração por meio da introdução de um introdutor de grande calibre (26 Fr) através da artéria femoral direita. Posicionou-se o introdutor até a bifurcação aórtica e, utilizando-se de um laço, foi feita a tentativa de colocar o corpo estranho dentro desse introdutor, porém, sem sucesso, visto que o dispositivo não se deformava, não permitindo, assim, a sua retirada por via endovascular. No mesmo ato operatório, procedeu-se à laparotomia mediana transperitonial até se atingir o retroperitônio com o cuidado de rebater as fibras do plexo autonômico sem seccioná-las. Depois, realizou-se a dissecção e clampeamento da aorta e das ilíacas comuns, seguindo-se de uma arteriotomia longitudinal e a retirada do corpo estranho (Figuras 2 e 3). Procedeu-se à arteriorrafia primária e ao fechamento da cavidade por planos. O paciente evoluiu sem intercorrências durante o pós-operatório.

Figura 2 Imagem intraoperatória: dispositivo Amplatzer® sendo retirado da bifurcação aórtica. 

Figura 3 Dispositivo Amplatzer® após retirada cirúrgica da bifurcação aórtica. 

DISCUSSÃO

O dispositivo vascular Amplatzer® foi aprovado pela Associação Americana de Administração de Drogas e Alimentos em 3 de março de 20043. A partir de sua introdução na prática médica, o Amplatzer® evoluiu de apenas um simples dispositivo, o AVP, para um grupo de dispositivos com quatro modelos, sendo desenvolvidos o AVP I, AVP II, AVP III e AVP 41,3,4. Devido às características peculiares de cada modelo, as indicações para o uso do Amplatzer® apresentam-se em franca expansão, ao mesmo tempo em que contraindicações absolutas à sua utilização ainda não foram relatadas3. Hoje, o Amplatzer® já é considerado uma boa alternativa às molas ou aos balões destacáveis para a embolização de vasos arteriais de médio e grande calibre que apresentam alto fluxo sanguíneo3,5.

Como citado anteriormente, a migração do dispositivo, a recanalização tardia, além da persistência da perviedade do vaso, são algumas complicações relacionadas ao uso do Amplatzer®. A migração pode ocorrer de forma precoce ou tardia, ambas sendo complicações raras2, com incidência total aproximada de 0,4% a 1,1% quando o dispositivo é utilizado para oclusão de forame oval patente6. Essas taxas são decorrentes do fato de o dispositivo ser autoexpansível, produzindo, assim, uma força radial, na parede do vaso, suficiente para minimizar sua movimentação3. Zorger et al.7 descreveram que, quando o Amplatzer® é utilizado para oclusão de CIA, a maioria dos casos de embolização ocorre para as artérias pulmonares, provavelmente como resultado do uso de um dispositivo de dimensões inferiores à lesão, somado ao gradiente pressórico existente entre o átrio esquerdo e o átrio direito.

O deslocamento do dispositivo na lesão pode ocorrer caso haja discrepância no tamanho do defeito atrial a ser tratado e o tamanho do dispositivo utilizado. Várias são as causas que podem explicar essa discrepância: raramente o forame oval apresenta a forma completamente redonda, resultando em dificuldade para aferição do maior diâmetro e, devido a flexibilidade e a redundância do tecido em que o dispositivo é inserido, pode haver aumento da lesão durante o procedimento6,8,9.

Faella et al.10 relataram 15 complicações em 316 procedimentos com o uso do Amplatzer® (aproximadamente 4,75%), incluindo hemólise, estenose de artéria pulmonar esquerda, protrusão do dispositivo para aorta causando coarctação do vaso e embolização do dispositivo, ocorrendo uma morte devido a esta complicação11.

O diagnóstico de migração dos dispositivos empregados no coração, na maioria das vezes, é realizado pela suspeita clínica associada a um ecocardiograma, que demonstrará a ausência do Amplatzer®. A localização sistêmica do mesmo é realizada através de angiotomografia.

Nos casos de embolização do dispositivo, a conduta depende das seguintes variáveis: localização, tempo, manifestação clínica e o tipo de dispositivo empregado. Em um estudo publicado por Ferrero et al.6, no qual foi realizado levantamento de dados a respeito da embolização do Amplatzer® para aorta e seus ramos, constatou-se um pequeno número de casos relatados, sendo as condutas as mais variadas. Em dois casos o tratamento foi cirúrgico, em um foi percutâneo e outro necessitou de reversão cirúrgica com laparotomia mediana após tentativa percutânea.

Maleux et al.12 relataram um caso de conduta conservadora, em uma paciente assintomática, após migração do plugvascular Amplatzer® para a aorta abdominal na origem da artéria mesentérica superior. A decisão foi tomada após tentativa mal sucedida de extração do corpo estranho por via percutânea, quando se constatou que ocorrera a endotelização do material. Quando a migração do dispositivo ocorre de forma precoce, a recuperação percutânea é uma técnica bem estabelecida8,12. Em casos de migração tardia do dispositivo, em que pode ter ocorrido a endotelização do mesmo, com consequente risco de injúria à parede do vaso durante o procedimento percutâneo, a cirurgia aberta encontra-se como opção atraente13. No caso descrito por Maleux et al.12, o fato de o dispositivo ser o AVP de primeira geração também contribuiu para a conduta expectante, visto que ele apresenta malha mais espaçada e menor número de camadas que os modelos mais novos e, finalmente, a ausência de gradientes pressóricos confirmados por meio de exames.

Já Zorger et al.7 relataram um caso em que o dispositivo Amplatzer® havia sido fixado ao septo interatrial devido a um ostium secundum e, 6 meses após, durante ecocardiografia de controle, o dispositivo não foi encontrado no local do implante. Foi então realizada uma tomografia computadorizada confirmando a localização do dispositivo na aorta abdominal próximo ao óstio da artéria mesentérica superior. Após a identificação do dispositivo, foi posicionado um introdutor de 20 Fr através de acesso cirúrgico da artéria femoral direita. Por essa via introduziu-se um laço capaz de tracionar o dispositivo, retirando-o através do introdutor7. Entretanto, essa técnica somente pode ser utilizada quando o dispositivo apresenta dimensões reduzidas, compatíveis com os introdutores.

Em nosso caso, apesar de sabermos previamente que o Amplatzer® que havia migrado tinha 17 mm de diâmetro, realizamos uma tentativa de extração por via endovascular com um introdutor de 26 Fr, na expectativa de que conseguiríamos alguma deformação e colocação do mesmo no introdutor, o que infelizmente não foi conseguido.

CONCLUSÃO

Com o desenvolvimento de novos modelos, o Amplatzer® passou a ser empregado nas mais diversas situações clínicas e, com isso, suas complicações, mesmo que pouco frequentes, tornaram-se evidentes. A conduta para o tratamento da embolização do dispositivo pode ser conservadora, percutânea ou cirúrgica sendo necessária a análise de cada caso individualmente, visto que algumas variáveis irão determinar a escolha de uma das vias.

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil.

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Recebido: 19 de Novembro de 2014; Aceito: 05 de Maio de 2015

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

*Correspondência José Manoel da Silva Silvestre Av. Bandeirantes, 901, sala 504 – Vila Ipiranga CEP 86010-020 – Londrina (PR), Brasil Tel.: (43) 3339-6347 E-mail: silvestrejms@sercomtel.com.br

Informações sobre os autores JMSS - Professor associado da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL). GSS - Residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná. WES - Professor adjunto da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL). EDR - Professor auxiliar da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL). DMF - Professor adjunto da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL). GTFS - Professor auxiliar da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL). HMM - Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná. DBR - Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná.

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: JMSS, WES Análise e interpretação dos dados: JMSS, HHM, GSS, DMF, WES, EDR, GTFS, DBR Coleta de dados: JMSS, HHM, GSS Redação do artigo: JMSS, GSS. Revisão crítica do texto: JMSS, WES, DMF, EDR, GTFS Aprovação final do artigo*: JMSS, HHM, GSS, DMF, WES, EDR, GTFS, DBR Análise estatística: N/A Responsabilidade geral pelo estudo: JMSS *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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