Tratamento do aneurisma aterosclerótico da artéria temporal superficial: relato de caso

Resumo

Aneurismas da artéria temporal superficial são incomuns segundo a literatura. A grande maioria é secundária a traumatismos ou cirurgia na região temporal, sendo que 95% dos casos evoluem para pseudoaneurismas. Entretanto, os aneurismas verdadeiros ou espontâneos são extremamente raros e representam 8% dos casos de aneurismas da artéria temporal superficial, sendo estes, geralmente, de origem aterosclerótica. Aneurismas temporais espontâneos podem coexistir com outras lesões vasculares, incluindo aneurismas intracranianos. Nosso relato trata de um paciente com aneurisma de artéria temporal superficial esquerda, de origem aterosclerótica, no qual foi realizada a excisão cirúrgica, sob anestesia geral.

Palavras-chave:
aneurisma; aterosclerose; cirurgia

Abstract

According to the literature, aneurysms of the superficial temporal artery are uncommon. The vast majority are secondary to trauma or surgery in the temporal region and 95% of cases progress to pseudoaneurysms. However, true or spontaneous aneurysms are extremely rare, accounting for 8% of cases of superficial temporal artery aneurysms, and are usually caused by atherosclerosis. Spontaneous temporal aneurysms can coexist with other vascular lesions, including intracranial aneurysms. Our report deals with a patient with an aneurysm of the left superficial temporal artery, of atherosclerotic origin, for whom surgical excision was performed under general anesthesia.

Keywords:
aneurysm; atherosclerosis; surgery

INTRODUÇÃO

Os aneurismas da artéria temporal superficial (AATS) constituem uma condição rara e infrequente na literatura¹. A grande maioria é secundária a traumatismos na região temporal, e em 95% dos casos evoluem para pseudoaneurismas^2,3. Entretanto, os aneurismas verdadeiros espontâneos são extremamente raros² e representam 8% dos casos de AATS, sendo, geralmente, de etiologia aterosclerótica⁴. Estes últimos podem estar associados à presença de outros aneurismas arteriais, à síndrome de Marfan e à arterite de células gigantes¹. Além dos efeitos estéticos, os AATS podem causar manifestações locais e quadros álgicos importantes⁴.

No presente estudo, relata-se um caso de aneurisma aterosclerótico da artéria temporal superficial, sua apresentação clínica, diagnóstico e breve revisão da literatura.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 69 anos, branco, com queixa de pequena nodulação em região fronto-temporal esquerda, de aparecimento espontâneo, sem história prévia de trauma ou cirurgia no local. Ao exame físico, evidenciou-se pequeno nódulo pulsátil, cístico, indolor, de aproximadamente 1 cm de diâmetro em região fronto-temporal esquerda, e cuja pulsatilidade desaparecia com a compressão da artéria temporal superficial junto ao arco zigomático (Figura 1). A ausculta da região não revelou sopros. O paciente realizou Ecodoppler em região temporal, confirmando o diagnóstico de aneurisma sacular de artéria temporal. O paciente foi submetido à excisão cirúrgica do aneurisma (Figura 2), sob anestesia geral, sendo este encaminhado para análise anatomopatológica, onde foi diagnosticado aterosclerose da parede arterial (Figura 3). O aneurisma não continha trombos em seu interior e sua superfície era lisa. Na avaliação do pós-operatório tardio, o paciente apresentava-se sem queixas e com a ferida operatória de bom aspecto e sem sinais flogísticos (Figura 4).

Figura 1
Nódulo pulsátil devido a aneurisma de artéria temporal superficial esquerda.

Figura 2
Dissecção do aneurisma e ligadura dos ramos arteriais proximal e distal.

Figura 3
A lâmina do anatomopatológico mostra segmento arterial, cuja parede revela variáveis graus de espessamento com fibroplasia e foco de calcificação na intimidade da túnica muscular, compatível com processo aterosclerótico. Os números 1, 2 e 3 correspondem, respectivamente, às túnicas íntima, média e adventícia.

Figura 4
Paciente no 17º dia do pós-operatório de excisão de aneurisma temporal superficial.

DISCUSSÃO

Em 1742, Thomas Bartholin reportou o primeiro caso de pseudoaneurisma da artéria temporal superficial, secundário a um trauma na região temporal^1,4, e somente em 1955 foi descrito o primeiro caso de aneurisma aterosclerótico comprovado histologicamente, por Martin e Shoemaker^1,5. Até 2013, pouco mais de 30 casos de AATS verdadeiros foram reportados⁴.

Os aneurismas verdadeiros são definidos a partir de exame histológico, onde todas as camadas da parede arterial encontram-se intactas. Tais aneurismas ocorrem devido a uma fragilidade na parede do vaso. Esta fragilidade pode estar associada a fatores congênitos ou de natureza aterosclerótica⁶. Os pseudoaneurismas (ou falsos aneurismas) são diferenciados dos aneurismas verdadeiros por apresentarem uma ruptura parcial da parede arterial, de modo que a dilatação não inclua todas as camadas da parede⁶.

Aproximadamente 80% dos AATS ocorrem em homens, geralmente entre 20-40 anos, sendo a maioria pseudoaneurismas de etiologia traumática⁶. Embora geralmente protegidos contra trauma por tecidos moles circunjacentes, os ramos da artéria temporal superficial encontram-se próximos da superfície da pele em regiões faciais ósseas, determinando maior susceptibilidade a traumas^2,7-9.

Uma pequena parte dos AATS ocorre de forma espontânea, podendo ter origem congênita ou arterosclerótica⁸. Tais aneurismas podem coexistir com outras lesões vasculares, incluindo o aneurisma intracraniano⁹. É sabido que o aneurisma intracraniano ocorre preferencialmente em pacientes com doenças sistêmicas específicas, como a síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan e rim multicístico⁴. Porém, estas doenças não foram encontradas em estudos anteriores de aneurisma espontâneo da artéria temporal⁴.

O diagnóstico de aneurisma de artéria temporal normalmente pode ser feito pela história e exame físico. O paciente deve ser questionado quanto a história recente ou remota de trauma ou cirurgia na região^7,10. O sintoma de apresentação mais comum é um nódulo pulsátil na região temporal, ou dor de cabeça palpitante⁷. A massa é geralmente única e pulsátil, sendo que na compressão proximal da artéria, haverá uma diminuição ou desaparecimento da pulsação⁷. A maioria dos pacientes se queixa de um ou vários nódulos indolores na distribuição da artéria temporal, associados ou não à pulsação, dor de cabeça, desconforto no ouvido, tontura e hemorragia². Tal nódulo pode comprimir artérias e nervos adjacentes, levando à paralisia de nervos cranianos, parestesia e comprometimento vascular². Pode ocorrer embolização de trombos luminais para um vaso principal, embora essa possibilidade diminua com o tempo².

O tamanho dos aneurismas de artéria temporal varia de 0,5 cm a 5,7 cm, sendo mais comuns entre 1 cm e 1,5 cm². Patologicamente observa-se hiperplasia do complexo íntima-média e adventícia, bem como indistinção parcial da lâmina elástica interna⁴.

Aneurismas de artéria temporal superficial podem ser facilmente confundidos com cisto sebáceo, lipoma, linfadenopatia, lesão inflamatória, tumor de nervo facial, fístula arteriovenosa, hematoma ou abscesso^9,11. No entanto, uma história detalhada e a palpação cuidadosa podem diminuir consideravelmente as opções de diagnóstico diferencial². Erros diagnósticos podem ter consequências devastadoras, incluindo hemorragia maciça após punção aspirativa com agulha³.

O diagnóstico diferencial mais importante é o pseudoaneurisma da artéria temporal superficial¹. História de trauma na região temporal e/ou pré-auricular permite suspeitar da presença de um pseudoaneurisma¹. A diminuição ou desaparecimento da pulsação com compressão da artéria temporal superficial proximal é sinal significativo; no entanto, isso também pode ser possível em um caso de malformação arteriovenosa². O Ecodoppler pode revelar uma forma de onda de fluxo turbulento e resistência vascular periférica elevada, o que elimina a possibilidade de uma fístula arteriovenosa².

O exame não-invasivo mais preciso para o diagnóstico dos AATS é o duplex-scan da lesão, que demonstra uma dilatação fusiforme consistente com a massa e fluxo sanguíneo turbulento intraluminal⁷. A tomografia computadorizada com contraste e a angiografia por ressonância magnética são úteis nos casos em que há suspeita de aneurismas intracranianos. A arteriografia deve ser reservada para os casos de diagnóstico mais difícil, possibilitando também o tratamento endovascular concomitante^3,4,6.

Embora exista possibilidade de sangramento espontâneo do aneurisma devido à perda de tecido conjuntivo frouxo, hematomas subcutâneos são raros⁴. Dessa maneira, problemas estéticos, dor ou desconforto são as razões pelas quais o paciente deve ser submetido ao tratamento⁴. Em 2014, Joshi e Klimczak¹² publicaram o primeiro caso de ruptura espontânea do AATS, confirmando a importância do seu tratamento eletivo^4,12.

As opções de tratamento em aneurismas e pseudoaneurismas são semelhantes e incluem a compressão repetida da lesão, guiada por ultrassom, métodos conservadores e excisão cirúrgica do aneurisma com ligadura ou obliteração endovascular^7,11. No entanto, o tratamento de escolha é a excisão do aneurisma e ligadura dos vasos aferente e eferente⁷. O objetivo principal da cirurgia é reduzir o risco de hemorragia em caso de trauma, aliviar a dor referida pelo paciente e melhorar os resultados estéticos^7,11.

A compressão guiada por ultrassom visa a obliteração do aneurisma, levando a formação de trombos¹¹. Esta técnica pode ser utilizada no tratamento de pequenos aneurismas, porém muitas vezes é falha¹¹.

As técnicas endovasculares mostram-se promissoras em casos alternativos e vários estudos descrevem o uso bem sucedido de embolização por trombina ou coils¹¹. A injeção direta de trombina é um método simples, mas pode levar a complicações, como reação alérgica, risco de recanalização, trombose intravascular, necrose do couro cabeludo e isquemia distal¹¹.

Apesar do avanço nas técnicas minimamente invasivas, a cirurgia excisional continua a ser o tratamento padrão-ouro¹¹. É um procedimento simples e eficaz enquanto curativo, utiliza anestesia local ou geral, não há recidivas relatadas na literatura e as cicatrizes são mínimas¹¹. Dentre os principais riscos potenciais da cirurgia, destaca-se a lesão do nervo facial em aneurismas localizados próximos à glândula parótida¹¹.

Embora raro, o AATS deve ser considerado entre as hipóteses diagnósticas em massas presentes na região temporal, mesmo na ausência de pulsatilidade, sendo o exame clínico suficiente para predizer o diagnóstico, que deve ser confirmado por ultrassom.

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2015

Histórico

• Recebido
  19 Nov 2014
• Aceito
  05 Maio 2015