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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.4 Porto Alegre Oct./Dec. 2015  Epub Dec 01, 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.07514 

Relatos de Caso

Tratamento endovascular de sangramento tardio pós tonsilectomia

Gustavo Henrique Dumont Kleinsorge1  * 

André Mourão de Sousa1 

Lucas Ferreira Botelho1 

Marina Barros Mourão1 

Roberio Rodrigo Hora Melo2 

Rodrigo Di Vita do Lago1 

1Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG, Hospital João XXIII, Belo Horizonte, MG, Brasil.

2Hospital Municipal São José, Joinville, SC, Brasil.

Resumo

A tonsilectomia é um dos procedimentos mais realizados por otorrinolaringologistas e possui como principal complicação a hemorragia. Alguns casos podem se manifestar tardiamente e se relacionam com a formação de pseudoaneurismas. Apesar de rara, essa é uma complicação grave e pode levar ao óbito se não tratada devidamente. Em casos de sangramento significativo, as reintervenções cirúrgicas são necessárias, sendo as 3 formas mais comuns: sutura, cauterização ou por tratamento endovascular. O nosso estudo tem por objetivo apresentar o histórico de uma paciente de 28 anos, sexo feminino, com sangramento maciço pós tonsilectomia no 31º dia de pós-operatório. Foi realizada abordagem endovascular e diagnosticada lesão em artéria facial esquerda. O tratamento definitivo foi por embolização seletiva de artéria facial com micromola e partículas de polivinil álcool (P.V.A.) 500 μm, nessa ordem de utilização, a fim de evitar-se embolização distal. O método endovascular mostrou-se seguro, definitivo e seletivo.

Palavras-chave:  tonsilectomia; pseudoaneurisma; procedimentos endovasculares; embolização

INTRODUÇÃO

Intervenções cirúrgicas envolvendo estruturas craniomaxilofaciais, como por exemplo a tonsilectomia, são procedimentos comuns. Porém, mesmo com cirurgiões experientes, não são isentas de complicações imediatas ou tardias1. Nas tonsilectomias, a hemorragia é a complicação mais comum no pós-operatório, apresentando incidência de 3 a 3,9%2,3. As causas mais graves de hemorragia estão associadas às dissecções arteriais e aos pseudoaneurismas, que mais comumente ocorrem em pacientes entre 30-34 anos e após 24h da cirurgia2.

A hemorragia intraoperatória (< 24h do procedimento) está associada à técnica operatória e coagulopatia, porém a hemorragia tardia (> 24h do procedimento), mais comum do 5º ao 7º dia, está associada à separação do coágulo sanguíneo da fossa tonsilar em granulação2.

Como opções terapêuticas, existem três formas aceitas pela literatura: manobras locais, ligadura cirúrgica e tratamento endovascular3.

Casos de tratamento endovascular de pseudoaneurismas pós tonsilectomia vêm sendo relatados. A utilização de micromolas e partículas de polivinil álcool (P.V.A.) são as opções mais frequentes2,3.

No presente estudo relatamos um caso em que utilizamos essa mesma opção terapêutica: embolização de pseudoaneurisma da artéria facial por hemorragia maciça pós tonsilectomia (31º dia pós-operatório) em uma paciente de 28 anos.

DESCRIÇÃO DO CASO

A Paciente C.C.D., 28 anos, sexo feminino, foi submetida a tonsilectomia em março de 2014 por amigdalite de repetição. Evoluiu com episódios de sangramento no 7º, 12º e 23º dia de pós-operatório (DPO), que foram tratados com sutura simples em sítio cirúrgico. No 31º dia, a paciente evoluiu com hemorragia maciça e foi encaminhada ao pronto socorro de sua cidade para atendimento. Ao exame clínico, apresentava-se adinâmica e constatou-se sangramento volumoso em loja amigdaliana esquerda. Realizou-se proteção de via aérea com intubação oro-traqueal e clampeamento de tecido sangrante com pinça hemostática curva. Ao se constatar nível de hemoglobina igual a 4g/dl, ministraram-se quatro bolsas de concentrado de hemácias. Após estabilização clínica, a paciente foi transportada em UTI móvel para o hospital de referência em Belo Horizonte, MG.

A paciente foi admitida com estabilidade hemodinâmica (Hemoglobina 12,7; FC = 65bpm; PA = 101×74), em ventilação mecânica por tubo oro traqueal, portando afastador abre-boca McIvor® e uma pinça hemostática curva em loja amigdaliana esquerda (Figura 1). O otorrinolaringologista diagnosticou ausência de sangramento ativo e constatou a impossibilidade de uma nova rafia simples pela friabilidade de tecido, uma vez que, o mesmo, havia sido manipulado previamente.

Figura 1 Paciente admitida no hospital de referência. 

Por se encontrar estável hemodinamicamente e pelas condições cirúrgicas locais adversas, como a friabilidade do tecido, optou-se pela abordagem endovascular.

O tratamento definitivo foi realizado por acesso em artéria femoral direita (posicionamento de introdutor 6F Prelude Meritmedical®) e cateterização de artéria carótida comum esquerda com cateter vertebral 5F Performa Meritmedical® e fio guia 0.35 mm, 260 cm Roadrunner Cook®. Em seguida, realizou-se arteriografia com contraste não iônico (Ultravist® 300) para diagnóstico de origem de sangramento, que constatou lesão adjacente à pinça hemostática na artéria facial da paciente (Figuras 2 e 3).

Figura 2 Arteriografia de artéria carótida comum esquerda e de seus ramos (A.C.I.: Artéria Carótida Interna; A.C.E.: Artéria Carótida Externa). Seta Branca – provável local de ruptura do pseudoaneurisma, em ponta de pinça hemostática. 

Figura 3 Seta Branca – Arteriografia seletiva de a. facial esquerda. Seta Preta – Escape de contraste em orofaringe. Asterisco (*) – Ponta de pinça hemostática em local de artéria facial lesionada. 

A seletivação da artéria facial foi realizada com microcateter Cantata® Cook e fio guia 0.014”, 300 cm Zinger Medium Medtronic®. A embolização foi realizada com micromola 3 mm Nester Cook®, em posição distal, e micropartículas de ácido polivinil 500 μm Cook®, nessa sequência de utilização. A arteriografia de controle demonstrou sucesso terapêutico, ausência de extravasamento de contraste e artéria facial esquerda ocluída (Figura 4).

Figura 4 Arteriografia controle pós-embolização. Seta Branca – Artéria facial ocluída. Seta Preta – Micromola. 

O procedimento foi realizado sem complicações e a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, extubada.

O pós-operatório transcorreu sem complicações, com liberação de dieta no 1º DPO. Como não houve novo sangramento, a paciente recebeu alta no 4º DPO. Atualmente, encontra-se em acompanhamento ambulatorial, sem quaisquer intercorrências.

DISCUSSÃO

A hemorragia é a complicação mais comum após tonsilectomia, com incidência estimada em 3-3,9%. A hemorragia tardia, que ocorre após 24h de cirurgia, possui pico de incidência entre o 5º e o 10º dia do pós-operatório. Como fator de risco para essa complicação existe a idade do paciente; sem predileção para gênero2.

Dentre as causas do sangramento tardio, a ruptura de pseudoaneurisma, apesar de raro, pode comprometer significativamente o estado clínico do paciente3-5.

Em revisão literária, Manzato et al.3 relataram 23 casos de formação pseudoaneurismática pós tonsilectomia, sendo dois deles em artéria facial.

A artéria facial possui trajeto variável próximo à glândula submandibular, aproximando-se da região tonsilar, póstero-inferiormente. Nessa área, tanto a artéria facial quanto a artéria lingual, encontram-se mais vulneráveis às lesões traumáticas durante o procedimento cirúrgico2,6,7.

Como opções terapêuticas do sangramento tardio, existem três formas aceitas pela literatura: manobras locais, ligadura cirúrgica e tratamento endovascular3.

A ligadura ipsilateral da artéria carótida externa é uma opção terapêutica para a hemorragia maciça após tonsilectomia. Esse procedimento comporta, entretanto, riscos relevantes, tais como: (1) lesão do nervo laríngeo superior e/ou nervo vago, (2) acidente cerebrovascular e (3) diminuição da reserva vascular na distribuição do suprimento arterial dos vasos ligados. Ressalta-se que, mesmo com a ligadura proximal da artéria carótida externa ou dos seus ramos, pode não haver controle de hemorragias muito graves7.

A embolização endovascular de pseudoaneurismas é uma alternativa terapêutica descrita primariamente em 19758. O seu uso em pacientes estáveis deve ser estimulado, uma vez que possui uma série de vantagens em relação aos demais procedimentos: tem caráter seletivo, é menos mutilante e gera menos riscos às estruturas vizinhas, como lesões dos nervos vago e acessório2,3,9. Outra vantagem é que a angiografia diagnóstica já pode ser seguida pela embolização terapêutica, no mesmo ato cirúrgico7.

A oclusão do vaso acometido pode ser realizada através de espirais ou micromolas, já que a utilização de partículas de P.V.A., isoladamente, não é desejável, pois está associada a riscos adicionais como necrose isquêmica da ponta da língua por embolização de ramos terminais no local3.

No caso demonstrado, optou-se por uma associação de técnicas para o tratamento do sangramento ativo (micromola distal à lesão combinada à utilização de partículas de P.V.A. 500 μm). A primeira justificativa é que a associação destes fatores pode tornar a embolização mais efetiva10. A outra justificativa seria a maior segurança com essa técnica, já que a atuação da micromola serve como barreira mecânica para as partículas de P.V.A. Desse modo, evita-se a embolização de tecidos distais, prevenindo as complicações descritas anteriormente3.

CONCLUSÃO

Nas hemorragias tardias graves pós tonsilectomia deve-se pensar no diagnóstico de rotura de pseudoaneurismas traumáticos de artérias facial, lingual ou carótida externa.

Nesses casos, a arteriografia associada ao tratamento endovascular deve ser estimulada, uma vez que possui menor morbidade e alto índice de sucesso terapêutico.

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado no Hospital João XXIII-HPS, Belo Horizonte, MG, Brasil.

REFERÊNCIAS

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3 Manzato L, Trivelato F, Alvarenga A, Rezende MT, Ulhôa AC. Endovascular treatment of a linguofacial trunk pseudoaneurysm after tonsillectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2013;79(4):524. http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20130094. PMid:23929158. [ Links ]

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Recebido: 30 de Outubro de 2014; Aceito: 01 de Julho de 2015

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

*Correspondência Gustavo Henrique Dumont Kleinsorge Rua Tenente Brito Melo, 496/1503 – Barro Preto CEP 30180-070 – Belo Horizonte (MG), Brasil Tel.: (31) 8479-3189 E-mail: gustavokleinsorge@yahoo.com.br

Informações sobre os autores GHDK - Coordenador da clínica de Cirurgia Vascular do Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG); Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular; Residência de Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). AMS - Cirurgião Vascular do Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG); Residência de Cirurgia Endovascular e de Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). LFB - Residente Cirurgia Vascular do Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). MBM - Cirurgião Vascular do Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG); Residência de Cirurgia Vascular pelo Hospital da Previdência (IPSEMG). RRHM - Residente Cirurgia Geral do Hospital Municipal São José. RDVL - Cirurgião Vascular do Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: MBM, AMS Análise e interpretação dos dados: RRHM, RDVL Coleta de dados: GHDK, RDVL, LFB Redação do artigo: GHDK, RRHM, LFB Revisão crítica do texto: GHDK, RRHM, LFB Aprovação final do artigo*: GHDK, RRHM, LFB, RDVL, MBM, AMS Análise estatística: N/A. Responsabilidade geral pelo estudo: GHDK *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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