Avaliação da influência de alterações cardíacas na ultrassonografia vascular periférica de idosos

Resumo

Contexto

As cardiopatias podem causar alterações no formato das ondas da ultrassonografia vascular (UV) em vasos periféricos. Essas alterações, tipicamente bilaterais e sistêmicas, são pouco conhecidas e estudadas.

Objetivo

Avaliar as ondas periféricas da UV de pacientes idosos para identificar alterações decorrentes de cardiopatias.

Métodos

Foram estudados 183 pacientes idosos submetidos a UV periférica no ano de 2014.

Resultados

Foram avaliados 102 mulheres (55,7%) e 81 homens (44,3%) com idade entre 60 e 91 anos (média de 70,4±7,2 anos). Encontraram-se alterações pela UV em 84 pacientes (45,9%). Foram identificadas 138 alterações de oito dos 13 tipos descritos na literatura: arritmia, onda bisferiens de pico sistólico, baixa velocidade de pico sistólico, pulsatilidade em veias femorais, bradicardia, taquicardia, onda de pulso parvus tardus e onda de pulso alternans. Houve baixa concordância entre a presença e a não presença de alterações na UV e na avaliação cardiológica. Na análise específica das alterações, os exames tiveram uma concordância variável, que foi boa para o achado de taquicardia, moderada para arritmia e baixa para bradicardia. Não houve concordância entre a UV e os exames cardiológicos para as demais alterações.

Conclusões

É possível identificar determinadas alterações cardíacas em idosos por meio da análise do formato das ondas periféricas da UV. É importante reconhecer e relatar a presença dessas alterações, pela possibilidade de alertar para um diagnóstico ainda não identificado nesses pacientes. Entretanto, mais estudos são necessários para que seja definida a importância das alterações no formato das ondas Doppler periféricas no reconhecimento de cardiopatias.

Palavras-chave:
ultrassonografia Doppler; cardiopatias; diagnóstico; insuficiência da valva aórtica; veia femoral; fluxo pulsátil

Abstract

Background

Heart diseases can cause changes to vascular ultrasonography (VUS) waveforms in peripheral vessels. These changes are typically bilateral and systemic, they have been little studied, and little is known about them.

Objective

To assess peripheral VUS waveforms in elderly patients in order to identify changes caused by heart diseases.

Methods

During 2014, a total of 183 elderly patients were examined with peripheral VUS and the results were analyzed.

Results

The sample comprised 102 women (55.7%) and 81 men (44.3%) with ages ranging from 60 to 91 years (mean of 70.4±7.2 years). Abnormalities were identified in VUS waveforms in 84 patients (45.9%). A total of 138 abnormalities were identified and classified into eight of the 13 categories described in the literature, as follows: arrhythmia, systolic pulsus bisferiens, low peak systolic velocity, pulsatile flow in femoral veins, bradycardia, tachycardia, pulsus tardus et parvus and pulsus alternans. There was low agreement between presence/absence of VUS abnormalities and cardiological assessments. Analysis of specific abnormalities revealed variable levels of agreement between VUS and cardiological assessments, ranging from good for tachycardia, moderate for arrhythmia, to low for bradycardia. There was no agreement between VUS and cardiological examinations for the remaining categories of abnormalities.

Conclusions

Certain cardiac abnormalities can be identified in elderly patients by analysis of peripheral VUS waveforms. It is important to recognize and report the presence of these abnormalities because there is a possibility that they may serve to signal hitherto unidentified diagnoses in these patients. However, further studies are needed to determine the importance of changes to peripheral Doppler waveforms to recognition of heart diseases.

Keywords:
Doppler ultrasonography; heart diseases; diagnosis; aortic valve insufficiency; vein femoral; pulsating flow

INTRODUÇÃO

Segundo o governo federal brasileiro, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 29,4% do total de mortes registradas a cada ano, o que coloca o Brasil entre os países com maiores índices de mortes por essas doenças¹.

As cardiopatias são frequentes em pacientes idosos submetidos a UV. Portanto, a interpretação das ondas Doppler periféricas nesses pacientes deve considerar que a função cardíaca pode ser anormal, o que pode levar a alterações nessas ondas espectrais nos exames periféricos².

A avaliação do fluxo por meio da UV deve levar em consideração aspectos da fisiologia cardiovascular, entre eles o ritmo e a função cardíaca e os parâmetros associados a pré e pós-cargas. Alterações no ritmo cardíaco e na função sistólica e/ou diastólica, presença de valvulopatias e as condições hemodinâmicas em que a UV foi realizada devem ser consideradas na interpretação dos padrões de fluxo^3,4.

Em 1985, foram publicados os padrões normais das ondas periféricas da UV. Posteriormente, foram reconhecidos outros padrões para as doenças vasculares⁵.

As possíveis alterações por efeito cardíaco no formato das ondas da UV em exames periféricos, que, por definição, tendem a ser sistêmicas e bilaterais, não são amplamente conhecidas e divulgadas. Na grande maioria das vezes, não são reconhecidas durante a realização do exame e, quando o são, o examinador as ignora e não as relata no laudo.

As alterações de origem cardíaca nos formatos das ondas periféricas da UV descritas na literatura são: arritmia^2,6,7 (Figuras 1, 2 e 3), pulsatilidade na veia femoral comum e veia poplítea^2,8 (Figura 4), onda bisferiens de pico sistólico^6,9-11 (Figuras 3 e 5), baixa velocidade de pico sistólico¹, bradicardia² (Figura 5), taquicardia², onda de pulso alternans¹², onda de pulso parvus tardus^11-13, onda de pulso em martelo d’água⁹, pico e cúpula sistólica¹³, aumento na velocidade de pico sistólico devido ao débito cardíaco alto¹⁰, onda paradoxa¹⁴ e ondas causadas por dispositivos de assistência cardíaca^11,12,15.

Figura 1
Fibrilação atrial.

Figura 2
Fibrilação atrial.

Figura 3
Onda bisferiens e extrassístole.

Figura 4
Pulsatilidade em veia femoral.

Figura 5
Onda bisferiens e bradicardia.

O objetivo deste estudo foi avaliar a presença dessas alterações espectrais nas ondas da UV de pacientes idosos submetidos a ecografia vascular arterial e/ou venosa e verificar a concordância dos achados com os diagnósticos e exames cardiológicos.

MÉTODOS

O estudo foi realizado no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília, DF, Brasil, no período de dezembro de 2013 a dezembro de 2014, após aprovação pelo Comitê de Ética. Trata-se de um estudo transversal e analítico, com amostra composta por 183 pacientes idosos.

Critério de inclusão: pacientes com idade acima de 60 anos submetidos a UV periférica que tinham condições de fornecer as informações necessárias e de comparecer às avaliações cardiológicas quando solicitadas e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Critérios de exclusão: pacientes com instabilidade hemodinâmica e/ou que não apresentavam condições de fornecer as informações necessárias e de comparecer às avaliações cardiológicas quando solicitadas. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo I era composto de 133 pacientes sem cardiopatia previamente diagnosticada, entre os quais 72 (54,13%) já estavam agendados para a realização de UV e foram convidados a comparecer para a realização do exame, e 61 (45,87%) não possuíam solicitação para realização do exame e foram convidados a participar do estudo durante avaliação em ambulatórios de medicina interna do HBDF, quando então foram encaminhados para realizar exame de screening de carótidas. O grupo II incluiu 50 pacientes com diagnóstico prévio de cardiopatia realizado por cardiologista. Os exames ecográficos nos dois grupos foram realizados sem que o examinador conhecesse a história patológica pregressa dos pacientes. Os pacientes do grupo I foram encaminhados para avaliação cardiológica após a realização da UV, exceto se comprovassem consulta cardiológica nos últimos 30 dias. O cardiologista avaliador desconhecia o resultado da UV e, quando necessário, solicitava exames complementares da rotina cardiológica na unidade de cardiologia do HBDF. Todos os pacientes do estudo fizeram eletrocardiograma.

Protocolo ecográfico

Os dispositivos para UV usados no estudo foram um aparelho da marca Toshiba modelo Aplio 50® (Toshiba, Japão), um aparelho Sonosite M-Turbo® (Sonosite, EUA) e um aparelho Aloka SSD-1700 DYNAVIEW II® (Aloka, Japão) com transdutor linear de 4 a 7 MHz e gel não aquecido. Todos os exames foram realizados por um especialista em angiologia e cirurgia vascular com certificado de atuação em ecografia vascular com Doppler. O exame foi feito com o paciente em decúbito dorsal, a perna em posição passiva e rotação neutra, leve flexão do joelho e rotação contralateral da cabeça ao lado a ser estudado. Foram considerados os formatos espectrais das ondas Doppler em seis artérias (artérias carótidas comuns direita e esquerda, artérias braquiais direita e esquerda e artérias femorais comuns direita e esquerda) para avaliação da bilateralidade e a presença de localização arterial sistêmica, e as veias femorais comuns direita e esquerda para avaliação da repercussão cardíaca.

Estatística

A análise descritiva da amostra foi feita por meio da média e do desvio-padrão da idade e da frequência dos demais dados. Para avaliar a concordância entre a UV e os exames cardiológicos, utilizou-se o índice de concordância Kappa. Foi usada a classificação proposta por Landis & Kopp, na qual a variação da concordância entre 0 e 0,2 é considerada insignificante; entre 0,21 e 0,40 é baixa; entre 0,41 e 0,60 é moderada; entre 0,61 e 0,80 é boa; e entre 0,81 e 1,00 é excelente^16,17.

As análises estatísticas deste trabalho foram realizadas com o auxílio do programa IBM SPSS Statistics 20® (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, EUA).

RESULTADOS

Foram avaliados 183 pacientes (102 mulheres e 81 homens), com idade entre 60 e 91 anos e média de 70,4 (±7,2) anos. A maioria dos pacientes (57,4%) não apresentava história de cardiopatia prévia. Foram encontradas oito das 13 alterações descritas na literatura^2-15. Encontraram-se alterações na UV em 84 pacientes (45,9%), dos quais 54 (40,6%) eram do grupo I e 30 (60%) do grupo II. No grupo I, houve maior número de alterações nos pacientes que já vieram com pedidos de exames para diversas patologias (63,6%) em comparação com os pacientes que foram convidados para o estudo (36,36%). As 138 alterações encontradas estão descritas na Tabela 1. Uma única alteração no formato da onda Doppler foi observada em 62 pacientes (72,94%), duas alterações em 13 (15,29%), três alterações em sete (8,23%) e quatro alterações em dois (2,35%). Apenas 24 pacientes submetidos ao exame de UV não concluíram a avaliação cardiológica e, portanto, não foram considerados para os testes de concordância. Houve baixa concordância entre a presença e a não presença de alterações na UV e na avaliação cardiológica (Kappa = 0,251). Para o grupo II, a concordância foi insignificante (Kappa = 0,109), pois quase todos os pacientes apresentaram alguma alteração na avaliação cardiológica, enquanto na UV, apenas metade dos pacientes apresentou alteração. Sessenta por cento dos pacientes que apresentaram alterações nos formatos de onda Doppler tinham história de cardiopatia prévia. Na análise isolada das alterações, os exames tiveram uma concordância variável, que foi boa para o achado de taquicardia (Kappa = 0,66), moderada para arritmia (Kappa = 0,494) e baixa para bradicardia (Kappa = 0,264). Com relação às demais alterações, não houve concordância entre a UV e os exames cardiológicos (Tabela 2), mas quando se considerou a concordância entre as alterações da UV e os outros diagnósticos e achados cardiológicos relacionados à alteração estudada, houve um aumento de concordância para onda de pulso parvus tardus, onda bisferiens e onda alternans (Tabela 3). A concordância da onda bisferiens e da onda parvus tardus com os achados cardiológicos foi considerada insignificante (Kappa = 0,135 e 0,104, respectivamente), mas quando a onda bisferiens foi correlacionada com a insuficiência aórtica, e a esclerose valvar aórtica foi correlacionada com a onda parvus tardus, a concordância aumentou, passando de insignificante para baixa (Kappa = 0,224 e 0,265, respectivamente). Quando avaliada a onda de pulso alternans, não houve concordância entre as alterações encontradas na UV e na avaliação cardiológica, mas quando foi correlacionada com outros diagnósticos e achados cardiológicos, a concordância passou para insignificante (Kappa = 0,003). Não se evidenciaram: onda de pulso em martelo d’água, pico e cúpula sistólica, aumento na velocidade de pico sistólico devido ao débito cardíaco alto, onda paradoxa e ondas causadas por dispositivos de assistência cardíaca.

Tabela 1
Alterações no formato de ondas Doppler.

Alterações	N (%)
Arritmia	38 (27,5)
Onda de pulso bisferiens	24 (17,4)
Baixa velocidade de pico sistólico	22 (15,9)
Pulsatilidade em veias femorais	21 (15,2)
Bradicardia	11 (8,0)
Taquicardia	9 (6,5)
Onda de pulso parvus tardus	7 (5,1)
Onda de pulso alternans	6 (4,3)

Tabela 2
Concordância entre os exames eco-Doppler e diagnósticos cardiológicos.

Sintoma	eco-Doppler (n = 159)	Diagnóstico cardiológico (n = 159)	Kappa
Arritmia	21,4%	17,0%	0,494
Pulsatilidade em veia femoral	11,3%	5,0%	0,098
Onda bisferiens	12,6%	9,4%	0,135
Baixa velocidade de pico sistólico	5,7%	4,4%	0,079
Bradicardia	6,9%	1,9%	0,264
Taquicardia	1,9%	1,9%	0,66
Pulso alternans	2,5%	0,0%	-
Fluxo parvus tardus	5,0%	3,8%	0,104
Fluxo em martelo d'água	0,0%	0,0%	-

Tabela 3
Concordância entre os exames e os grupos de outros achados cardiológicos.

Sintoma	eco-Doppler (n = 159)	Exames cardiológicos (n = 159)	Kappa
Arritmia/cardiopatia chagásica/trombo cardíaco	21,4%	20,1%	0,464
Pulsatilidade em veia femoral/insuficiência tricúspide	11,3%	25,8%	0,175
Onda bisferiens/insuficiência aórtica	12,6%	23,3%	0,224
Baixa velocidade de pico sistólico/isquemia miocárdica/baixa fração de ejeção/hipocontratilidade/estenoses coronarianas/hipoperfusão miocárdica	5,7%	24,5%	-0,010
Bradicardia	6,9%	1,9%	0,264
Taquicardia	1,9%	1,9%	0,66
Pulso alternans/isquemia miocárdica/baixa fração de ejeção/estenoses coronarianas/hipoperfusão	2,5%	23,3%	0,003
Fluxo parvus tardus/esclerose valvar aórtica	3,8%	12,6%	0,265
Fluxo em martelo d'água	0,0%	23,3%	-

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstra que a análise do formato das ondas Doppler periféricas em idosos pode sugerir o diagnóstico de alterações ou doenças cardíacas. Segundo o nosso conhecimento, não há estudo semelhante na literatura comparando os achados nas ondas Doppler com a avaliação cardiológica, e este estudo é o primeiro a avaliar todas as 13 alterações já descritas. A concordância geral entre a presença e a não presença de alterações na UV e na avaliação cardiológica foi baixa. O número de alterações encontradas foi maior no grupo dos pacientes cardiopatas em relação aos pacientes do grupo sem cardiopatia previamente diagnosticada (60% versus 41,35%), como era esperado. Tanto na UV quanto na avaliação cardiológica, houve um maior número de alterações nos pacientes com história prévia de cardiopatias. A concordância específica das alterações encontradas na UV com a avaliação cardiológica foi variável, sendo maior para taquicardia, arritmia e bradicardia. Nas outras alterações, não houve concordância inicial entre a UV e os exames realizados, mas quando se considerou outros diagnósticos e achados cardiológicos encontrados e que possuíam relação com as alterações específicas estudadas, houve um aumento de concordância para a onda de pulso parvus tardus, onda bisferiens e onda alternans. Resultados não significantes entre os grupos podem ser decorrência de uma amostra pequena. Considerando-se a possibilidade de identificar alterações no formato das ondas Doppler durante o exame de UV, o paciente idoso poderá dispor de mais um mecanismo investigador de saúde cardiovascular e ainda ter a oportunidade de identificar relevantes alterações cardíacas, grande causa de morte nessa faixa etária.

CONCLUSÃO

O formato das ondas Doppler periféricas permite detectar achados semiológicos ou diagnósticos da propedêutica cardíaca. Existem correlações variáveis entre as alterações no formato das ondas Doppler periféricas e o diagnóstico cardiológico. A melhor concordância foi com taquicardia, seguida por arritmia e bradicardia. As demais correlações não demonstraram significância.

Essas alterações deveriam ser relatadas no laudo da UV, o que auxiliaria o diagnóstico pelo médico assistente. Entretanto, mais estudos são necessários para que seja definida a importância das alterações no formato das ondas Doppler periféricas no reconhecimento de cardiopatias.

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília, DF, Brasil.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Portal Brasil [site na Internet]. Brasília [atualizada 2013 fev 01; citado 2013 fev 01]. http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/saudedohomem/doencas-cardiovasculares
  » http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/saudedohomem/doencas-cardiovasculares
• ²
  Bendick PJ. Cardiac effects on peripheral vascular Doppler waveforms. JVU. 2011;35(4):237-43.
• ³
  Rohren EM, Kliewer MA, Carroll BA, Hertzberg BS. A spectrum of Doppler waveforms in the carotid and vertebral arteries. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(6):1695-704. PMid:14627599. http://dx.doi.org/10.2214/ajr.181.6.1811695
  » http://dx.doi.org/10.2214/ajr.181.6.1811695
• ⁴
  Romualdo AP. Hemodinâmica aplicada ao estudo Doppler. In: Romualdo AP. Doppler sem segredos. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. p. 45-64.
• ⁵
  O’Boyle MK, Vibhakar NI, Chung J, Keen WD, Gosink BB. Duplex sonography of the carotid arteries in patients with isolated aortic stenosis: imaging findings and relation to severity of stenosis. AJR. 1996;166(1):197-202. PMid:8571875. http://dx.doi.org/10.2214/ajr.166.1.8571875
  » http://dx.doi.org/10.2214/ajr.166.1.8571875
• ⁶
  Necas M. Arterial spectral Doppler waveforms: hemodynamic principles and clinical observations. ASUM Ultrasound Bulletin. 2006;9(1):13-22.
• ⁷
  Needham T. Cardiovascular influences on vascular testing: how does it affect the waveform? In: Congresso da Sociedade de Ultrassom Vascular; 2009; Chattanooga, TN, EUA.
• ⁸
  Abu-Yousef MM, Mufid M, Woods KT, Brown BP, Barloon TJ. Normal lower limb venous Doppler flow phasicity: is it cardiac or respiratory? AJR. 1997;169(6):1721-5. PMid:9393197. http://dx.doi.org/10.2214/ajr.169.6.9393197
  » http://dx.doi.org/10.2214/ajr.169.6.9393197
• ⁹
  Kervancioglu S, Davutoglu V, Ozkur A, et al. Duplex sonography of the carotid arteries in patients with pure aortic regurgitation: pulse waveform and hemodynamic changes and a new indicator of the severity of aortic regurgitation. Acta Radiol. 2004;45(4):411-6. PMid:15323393. http://dx.doi.org/10.1080/02841850410005381
  » http://dx.doi.org/10.1080/02841850410005381
• ¹⁰
  Malaterre HR, Kallee K, Giusiano B, Letallec L, Djiane P. Holodiastolic reverse flow in the common carotid: another indicator of the severity of aortic regurgitation. Int J Cardiovasc Imaging. 2001;17(5):333-7. PMid:12025946. http://dx.doi.org/10.1023/A:1011921501967
  » http://dx.doi.org/10.1023/A:1011921501967
• ¹¹
  Scoutt LM, Lin FL, Kliewer M. Waveform analysis of the carotid arteries. Ultrasound Clin. 2006;1(1):133-59. http://dx.doi.org/10.1016/j.cult.2005.09.012
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.cult.2005.09.012
• ¹²
  Wood MM, Romine LE, Lee YK, et al. Spectral Doppler signature waveforms in ultrasonography. A review of normal and abnormal waveforms. Ultrasound Q. 2010;26(2):83-99. PMid:20498564. http://dx.doi.org/10.1097/RUQ.0b013e3181dcbf67
  » http://dx.doi.org/10.1097/RUQ.0b013e3181dcbf67
• ¹³
  Kim ESH. Carotid duplex sonography: getting to the heart of the matter and beyond. In: SDMS Annual Conference; 2013 Out 10; Las Vegas, EUA. Dallas: SDMS.
• ¹⁴
  Size GP, Losansky L, Russo T. Cardiac effects on Spectral Doppler. In: Size GP. Vascular reference guide. Pearce: Insideultrasound; 2013. p. 336-344.
• ¹⁵
  Ginat DT, Bhatt S, Sidhu R, Dogra V. Carotid and vertebral artery Doppler ultrasound waveforms. A pictorial review. Ultrasound Q. 2011;27(2):81-5. PMid:21606790. http://dx.doi.org/10.1097/RUQ.0b013e31821c7f6a
  » http://dx.doi.org/10.1097/RUQ.0b013e31821c7f6a
• ¹⁶
  Siegel S, Castellan N. Nonparametric statistics for the behavior sciences. 2. ed. New York: McGraw-Hill; 1988. p. 284-285.
• ¹⁷
  Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-74. PMid:843571. http://dx.doi.org/10.2307/2529310
  » http://dx.doi.org/10.2307/2529310

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2016
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2016

Histórico

• Recebido
  23 Abr 2015
• Aceito
  20 Jun 2016