Hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia: um caso raro em cavidade oral

Resumo

A hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia (HALE) é considerada uma lesão vascular benigna rara que acomete, principalmente, o tecido cutâneo e subcutâneo da região de cabeça e pescoço, mas incomum na cavidade oral. Sua etiopatogenia permanece indefinida, sendo descrita como proliferação vascular reacional, malformação vascular ou neoplasia. Tem como principal diagnóstico diferencial a doença de Kimura. Este trabalho relata um caso de um paciente do sexo masculino, de 50 anos, que exibia aumento de volume nodular na mucosa do lábio superior, com 3 cm de dimensão e 7 anos de evolução. Após a biópsia excisional, o exame histopatológico mostrou lesão bem encapsulada multilobulada com proliferação de capilares sanguíneos com células endoteliais de aspecto epitelioide, infiltrado inflamatório difuso com linfócitos, plasmócitos, inúmeros eosinófilos e presença de folículos linfoides. A análise imuno-histoquímica revelou positividade para CD34 e Ki-67, o que, juntamente com o exame morfológico, direcionou o diagnóstico para HALE.

Palavras-chave:
lesões do sistema vascular; hemangioma; diagnóstico diferencial

Abstract

Angiolymphoid Hyperplasia with eosinophilia (ALHE) is considered a rare, benign vascular lesion that mainly affects the skin and subcutaneous tissues of the head and neck, but is uncommon in the oral cavity. Its etiology remains unclear and it has been described as a reactive vascular proliferation, vascular malformation or neoplasm. Kimura's disease is the primary entity to consider in differential diagnosis. Here we report on a rare case of ALHE involving the upper lip of a 50-year-old male patient that had a nodular swelling with approximately 3 cm, 7 years after initial onset. An excisional biopsy was performed and histopathologic examination revealed a well-encapsulated, multi-lobed lesion with proliferation of blood capillaries, displaying endothelial cells of epithelioid appearance, diffuse inflammatory infiltrate with lymphocytes, plasma cells, numerous eosinophils, and presence of lymphoid follicles. Immunohistochemical tests were positive for the markers CD34 and Ki-67 that, in combination with the results of morphological examination, were suggestive of a diagnosis of ALHE.

Keywords:
vascular system lesions; hemangioma; differential diagnosis

INTRODUÇÃO

Os tumores vasculares compreendem um grupo de lesões cuja característica é seu amplo espectro histopatológico, incluindo lesões como hemangioma, hemangioendotelioma, angiossarcoma e suas variantes epitelioides. Por causa das diferenças em seus comportamentos clínicos e, consequentemente, suas formas de tratamento e prognóstico, é de extrema importância seu acurado e efetivo diagnóstico. Os tumores vasculares epitelioides, por sua vez, são lesões de difícil diagnóstico por causa de sua raridade, suas características morfológicas incomuns e seu comportamento biológico não preditivo¹.

A hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia (HALE) é uma lesão vascular benigna incomum cuja etiologia e patogênese permanecem desconhecidas. A HALE é uma lesão caracterizada histopatologicamente por vasos bem formados, mas frequentemente imaturos, que são delineados por um endotélio de células de formato epitelioide associado a um proeminente infiltrado inflamatório crônico².

O termo HALE foi proposto por Wells e Whimster em 1969. Mais tarde, em 1983, Enzinger e Weiss adotaram o termo hemangioma epitelioide (HE) para essa lesão. Atualmente, a comunidade científica considera tais denominações sinônimos para uma mesma entidade³.

A HALE pode acometer qualquer região da cabeça e do pescoço, incluindo ossos maxilares, glândulas salivares, tecidos musculares e pele. A mucosa oral é um sítio pouco frequente e com escassos relatos na literatura, mas, quando ocorre, os locais mais afetados são os lábios, a mucosa jugal e a língua⁴.

O objetivo deste manuscrito é relatar um caso raro de HALE em mucosa labial e, adicionalmente, discutir os principais critérios de diagnóstico histopatológicos e imuno-histoquímicos.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 50 anos, cor parda, procurou o Serviço de Diagnóstico Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil, com queixa de lesão assintomática em mucosa labial superior com cerca de 7 anos de evolução. A história médica não era contribuitória. O exame extraoral revelou discreto aumento de volume na região subnasal (Figura 1A). Os linfonodos cervicais não estavam palpáveis. O paciente não relatou história de trauma local ou picada de insetos. O exame intraoral revelou nódulo localizado no plano submucoso na mucosa labial superior, firme à palpação, com aspecto tumoral e cor semelhantes à mucosa, medindo aproximadamente 2,5 cm (Figura 1B). A hipótese diagnóstica foi a de neoplasia benigna de glândula salivar. Foi realizada biópsia excisional sob anestesia local, sendo obtidos cinco pequenos fragmentos de tecido mole, que foram fixados em formol a 10% e enviados para análise histopatológica.

Figura 1
Exame clínico: (A) Discreto aumento de volume na região labial superior; (B) Notável lesão nodular na região de submucosa labial com superfície de coloração semelhante à da mucosa oral.

O exame histopatológico revelou uma lesão vascular benigna, caracterizada pela proliferação de capilares sanguíneos com espessa parede vascular, além de expressiva quantidade de eosinófilos. Tratava-se de uma lesão bem delimitada e encapsulada com múltiplos lóbulos separados por septos de tecido conjuntivo fibroso (Figuras 2A e 2B). Os capilares eram delineados por células endoteliais de aparência epitelioide, com citoplasma amplo e eosinofílico, além de núcleo vesicular e nucléolos evidentes (Figura 2C). Áreas de hialinização perivascular também foram observadas. A lesão possuía evidente componente inflamatório, composto principalmente por eosinófilos, linfócitos e plasmócitos (Figura 2C). Alguns centros germinativos também compunham a lesão (Figura 2D). Atipias celulares e mitoses não foram encontradas.

Figura 2
Exame histopatológico: (A) Lesão de aspecto multinodular; (B) Proliferação vascular em arranjo lobular separada por finos septos de tecido conjuntivo fibroso e permeada por infiltrado inflamatório misto; (C) Pequenos vasos com endotélio de células epitelioides e inúmeros eosinófilos adjacentes às formações vasculares; (D) Centros germinativos.

O espécime foi então submetido a cortes de 3 μm para estudo imuno-histoquímico com os anticorpos anti-CD-34 e Ki-67. A lesão revelou moderada (15-50% de células marcadas sob aumento de 200x) positividade para o marcador CD-34 nas estruturas vasculares (Figura 3A), além de moderada marcação para o Ki-67, o que reafirmou o potencial proliferativo dessa lesão (Figura 3B).

Figura 3
Análise imuno-histoquímica: (A) Padrão de marcação para a proteína CD34; (B) Padrão de marcação para a proteína Ki-67.

Com base nos dados clínicos, histopatológicos e imuno-histoquímicos, o diagnóstico final foi de HALE. O paciente continua sob acompanhamento clínico e, até o presente momento, não apresentou recidiva.

DISCUSSÃO

A HALE em mucosa oral é uma doença rara frequentemente confundida com outras lesões vasculares de aparência epitelioide e com outras lesões de tecidos moles de natureza não vascular. Na literatura, vários outros termos têm sido utilizados pelos mais diversos pesquisadores para descrever essa lesão, entre eles: hemangioma epitelioide, hiperplasia linfoide angioblástica nodular com eosinofilia, linfofoliculose, hemangioma histiocitoide, granuloma pseudopiogênico e granuloma piogênico atípico⁵.

A etiologia da HALE ainda não foi esclarecida, mas foi proposto que sua patogênese inclui processo neoplásico, reação de hipersensibilidade, reação vascular inflamatória ou reação tecidual a trauma prévio, como visto em casos de fístulas arteriovenosas traumáticas adquiridas. Também é relatado que elevados níveis séricos de estrogênio (como ocorre na gravidez ou no uso de contraceptivos orais) podem promover o crescimento dessa lesão. No entanto, atualmente, a hipótese mais aceita é a de que se trata de uma hiperplasia vascular reacional ocasionada por diferentes estímulos⁶.

Muitos casos de HALE são relatados por surgirem de um trauma prévio, o que não aconteceu no presente relato.

Clinicamente, apresenta-se como pápulas ou nódulos menores que 3 cm, de coloração rosa a acastanhada e superfície lisa, que acometem, principalmente, a superfície da pele e o tecido subcutâneo da cabeça e do pescoço. As regiões de cabeça e pescoço mais acometidas são orelha e couro cabeludo³. Casos em cavidade oral são raros⁴. Prurido, dor, ulceração e sangramento podem estar associados^3,4, embora não tenham sido vistos no presente caso.

É mais comum entre a segunda e a quarta décadas de vida, com predomínio entre o sexo feminino. Pode se apresentar de forma solitária, como no presente caso, ou de forma múltipla e disseminada⁷.

A HALE é também chamada de hemangioma epitelioide devido à presença de células endoteliais arredondadas com citoplasma abundante. Essas células circundam os numerosos espaços vasculares presentes na lesão. Histopatologicamente, observa-se também um significativo componente inflamatório composto por linfócitos, plasmócitos e numerosos eosinófilos⁸. A ausência de eosinófilos na lesão dificulta o diagnóstico, o que não ocorreu no presente caso.

Os principais diagnósticos diferenciais, do ponto de vista clínico, são: tumores de glândulas salivares, hemangioma, sarcoma de Kaposi, linfoma, picada de insetos e granuloma piogênico. Quando observada histopatologicamente, a HALE se assemelha a lesões vasculares de aparência epitelioide, como as variantes epitelioides do hemangioendotelioma e do angiossarcoma. Contudo, o hemangioendotelioma epitelioide é uma lesão borderline caracterizada por moderado pleomorfismo celular e canais vasculares fracamente definidos. Além disso, as células epitelioides dessa lesão apresentam vacuolização intracitoplasmática característica. Por sua vez, a variante epitelioide do angiossarcoma é uma lesão de comportamento clínico agressivo, infiltrativo e destrutivo, com elevado pleomorfismo celular, além da presença de mitoses e áreas de necrose⁹.

O principal diagnóstico diferencial da HALE é a doença de Kimura – ambas são consideradas dermatoses eosinofílicas e apresentam semelhanças morfológicas. No entanto, a doença de Kimura é marcada por eosinofilia sérica e hiperimunoglobulinemia, além de envolvimento linfonodal^9,10. No paciente do presente relato, não foram encontradas características relacionadas à doença de Kimura.

A análise imuno-histoquímica revela positividade para CD31, CD34 e fator VIII¹¹. No presente caso, houve imunopositividade para CD-34, o que corrobora os achados da literatura.

Essa lesão pode ser tratada através de injeção intralesional de isotretinoína, glicocorticoides, interferon alfa e terapia de irradiação. No entanto, a excisão cirúrgica é considerada a terapia mais eficaz¹², realizada no caso do presente relato. Alguns autores relatam taxas de recidiva de até 2/3 dos casos, porém, neste caso, o paciente está sob acompanhamento há seis meses sem recidiva da lesão. O prognóstico, após a ressecção cirúrgica, é favorável. O curso da lesão é crônico e benigno, e não há relatos de transformação maligna¹³.

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Departamento de Odontologia e na Disciplina de Patologia Oral e Estomatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2016
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  14 Jun 2016
• Aceito
  08 Ago 2016