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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.16 no.1 Porto Alegre Jan./Mar. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.008616 

DESAFIO TERAPÊUTICO

Reparo de aneurisma de artéria ilíaca roto em criança

Fernando Massaru Hoshiko1 

Elisa Helena Subtil Zampieri1 

Marcelo Bellini Dalio1 

Nei Rodrigues Alves Dezotti1 

Edwaldo Edner Joviliano1 

1Universidade de São Paulo – USP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – FMRP, Departamento de Cirurgia e Anatomia, Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Resumo

Relatamos o caso de uma menina de 12 anos que deu entrada na unidade de emergência com quadro de abdome agudo hemorrágico, massa abdominal pulsátil e instabilidade hemodinâmica. Confirmado o diagnóstico de aneurisma roto de artéria ilíaca direita, foi realizada correção cirúrgica de emergência por reparo aberto com reconstrução extra-anatômica, utilizando enxerto sintético de fino calibre, compatível com a anatomia. O tratamento foi bem-sucedido e a criança apresentou evolução favorável em curto prazo.

Palavras-chave:  aneurisma ilíaco; aneurisma roto; criança; enxerto vascular

INTRODUÇÃO

Aneurismas de artéria ilíaca (AAIs) isolados são raros na população geral. Sua prevalência é estimada em 0,03% em relatos de autópsia. A ocorrência de aneurismas arteriais em crianças é ainda mais rara. Por ser raro e de difícil palpação, o diagnóstico de AAI é comumente tardio, quando geralmente apresenta elevadas dimensões. Nessa situação, o AAI apresenta alto risco de rotura e alta taxa de mortalidade1.

Neste relato, descrevemos o caso de uma criança de 12 anos de idade com AAI roto. Foram realizadas correção cirúrgica por reparo aberto e reconstrução extra-anatômica com enxerto de politetrafluoroetileno (PTFE). Essa técnica de reconstrução vascular não é usualmente empregada e foi escolhida devido à situação de emergência, à anatomia e à disponibilidade de material para enxerto. O tratamento foi bem-sucedido, e a criança apresentou evolução favorável em curto prazo.

Parte I – Situação clínica

Paciente do sexo feminino, 12 anos de idade, deu entrada na unidade de emergência com quadro de 12 horas de dor abdominal irradiada para o membro inferior direito. Negava febre durante o período. Ao exame físico, apresentava-se descorada, taquicárdica e hipotensa (choque hipovolêmico grau II). À palpação abdominal, apresentava dor difusa, com sinais de peritonismo e massa pulsátil, expansível e dolorosa em hipogástrio e fossa ilíaca direita. Trazia um resultado de exame laboratorial realizado na atenção primária com valor de hemoglobina de 10,5 mg/dL, que foi repetido na admissão, quando se constatou valor de 8,1 mg/dL. Os demais exames laboratoriais não apresentavam alterações.

Devido a uma forte suspeita de abdome agudo vascular hemorrágico, foi providenciada a reposição volêmica por meio de dois acessos venosos periféricos calibrosos e infusão de cristaloides e concentrados de hemácias. Como a paciente manteve níveis pressóricos estáveis, foi encaminhada a angiotomografia computadorizada (angioTC) de aorta total e vasos ilíacos, que evidenciou um aneurisma fusiforme acometendo a artéria ilíaca comum direita, medindo 9,3 cm em seu maior diâmetro. Havia sinais de rotura e moderada quantidade de sangue na cavidade peritonial (Figura 1). A paciente foi prontamente encaminhada à cirurgia de emergência. Como se tratava de uma criança pré-púbere com dimensões reduzidas das artérias aorta, ilíacas e femorais, optamos por executar o reparo aberto do aneurisma em vez do tratamento endovascular. Sob anestesia geral, a paciente foi submetida a laparotomia mediana xifopúbica e acesso transperitonial para aorta e vasos ilíacos. A aorta tinha 6 mm de diâmetro em sua porção infrarrenal. Observamos um volumoso aneurisma na artéria ilíaca comum direita. A massa aneurismática e o hematoma circundante ocupavam todo o diminuto espaço da pequena bacia, impedindo a dissecção para controle distal. A criança apresentava, naquele momento, instabilidade hemodinâmica. Além disso, uma prótese bifurcada com dimensões compatíveis com a aorta da criança não estava disponível no momento.

Figura 1 Angiotomografia computadorizada com contraste endovenoso (fase arterial) em cortes coronal (A), sagital (B) e axiais (C e D) evidenciando presença de sangue na cavidade peritoneal (seta branca) e aneurisma de artéria ilíaca comum direita com sinais de rotura (seta preta). 

Parte II – O que foi feito

Foi realizado clampeamento de aorta infrarrenal para controle proximal. Como o acesso à cavidade pélvica era restrito, optamos por controlar as artérias femorais comuns por meio de inguinotomia longitudinal bilateral. O saco aneurismático foi então aberto, os trombos murais foram removidos, e o sangramento por refluxo nas artérias ilíaca comum esquerda, ilíaca interna direita e lombares foi controlado com sutura dos óstios. A reconstrução vascular foi realizada com prótese tubular de PTFE 5 mm (Maquet®, Wayne, Nova Jérsei, EUA), que era compatível com o diâmetro da aorta abdominal. Foi realizada anastomose terminoterminal de aorta-prótese em segmento infrarrenal e anastomose terminolateral de prótese-artéria femoral comum direita. Devido a hematoma extenso da pelve, anatomia distorcida e processo inflamatório local, a dissecção correta dos vasos e o pinçamento da artéria ilíaca comum esquerda não foram possíveis. Optamos pelo controle urgente da hemostasia e pela realização de derivação femorofemoral cruzada da direita para a esquerda, utilizando o mesmo enxerto de PTFE 5 mm. A anastomose direita foi de prótese-prótese lateroterminal e a esquerda foi de prótese-artéria femoral comum esquerda terminolateral. Dessa forma, também preservamos a artéria ilíaca comum esquerda sadia para uma futura intervenção. A paciente necessitou de transfusão de nove concentrados de hemácias, 400 mL de plasma e dois concentrados de plaquetas.

Após o procedimento, a paciente foi mantida em unidade de terapia intensiva (UTI), intubada, sedada e em uso de aminas vasoativas. Foi extubada no segundo dia após o procedimento e recebeu alta da UTI no terceiro dia. A paciente apresentava as extremidades bem perfundidas com pulsos podálicos palpáveis. Recebeu alta hospitalar no sexto dia pós-operatório.

Na consulta de retorno, 40 dias após o procedimento, a paciente negou queixas abdominais ou claudicação intermitente. Os pulsos podálicos eram palpáveis. A angioTC de controle mostrou perviedade da prótese aortofemoral direita e da derivação femorofemoral cruzada (Figura 2).

Figura 2 Angiotomografia computadorizada com contraste endovenoso (fase arterial) em reconstrução tridimensional do pós-operatório evidenciando a aorta (seta contínua), enxerto aortofemoral direito (seta pontilhada) e bypass femorofemoral cruzado (cabeça de seta). 

DISCUSSÃO

A doença aneurismática em crianças é um evento raro. A maior série descrita na literatura foi publicada em 1991 por Sarkar et al.2, que relataram 165 casos. O AAI isolado é ainda mais raro, representando 0,1% de todos os casos. No entanto, apresenta alto risco de rotura e taxa de mortalidade de 50-75%1. Neste relato, descrevemos um caso de aneurisma de ilíaca roto em criança. Trata-se de uma situação rara e desafiadora para o cirurgião vascular, que deve realizar o rápido diagnóstico e instituir o tratamento cirúrgico emergencial.

Evidências clinicopatológicas de aneurismas arteriais em crianças são raras. No entanto, com o objetivo de direcionar a investigação diagnóstica e as possibilidades terapêuticas, foram relatadas na literatura nove situações que podem estar envolvidas no desenvolvimento de aneurismas: (1) aneurismas infecciosos, (2) aortoarterite por células gigantes, (3) doenças autoimunes do tecido conectivo, (4) doença de Kawasaki, (5) degeneração da média nas síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, (6) outras causas de degeneração da média não inflamatórias (esclerose tuberosa), (7) displasia vascular, (8) doenças congênitas e (9) pseudoaneurismas2. Para essa investigação, é relevante também pesquisar antecedente familiar de aneurisma, doenças infecciosas crônicas, presença de febre associada ao desenvolvimento do aneurisma, trauma abdominal importante prévio e antecedente de doença do tecido conectivo. Além disso, a coleta de material da parede do aneurisma para cultura e exame anatomopatológico pode esclarecer ou facilitar o entendimento da causa do desenvolvimento do aneurisma e orientar o tratamento pós-operatório.

Não há consenso com relação ao manejo de casos de AAI em crianças, pois sua ocorrência é muito rara. O tratamento de eleição ainda é o reparo aberto com interposição de enxerto. Não há relato de tratamento endovascular de AAI em crianças.

Em crianças, a correção dos aneurismas envolve considerações especiais: os vasos apresentam dimensões reduzidas, há uma expectativa de crescimento do paciente e a expectativa de vida é longa. Enxertos apropriados para essa situação ainda não estão disponíveis3. Chithra et al.4 e Zimmermann et al.5 utilizaram, em cirurgias eletivas, enxerto de veia femoral para o reparo aberto do aneurisma de ilíaca. Já Kaye et al. sugerem utilizar enxertos homólogos criopreservados em pacientes mais jovens e enxertos sintéticos em crianças mais velhas3.

No nosso caso, em uma cirurgia de emergência com o paciente instável, o uso de enxertos autólogos não era uma possibilidade, pois aumentaria drasticamente o tempo cirúrgico, a morbidade e a mortalidade. Como solução, foi utilizado um enxerto sintético. Não havia próteses bifurcadas disponíveis para as dimensões das artérias da paciente e, como única opção, utilizamos prótese reta PTFE de 5 mm (Maquet®, Wayne, Nova Jérsei, EUA). Com o objetivo de evitar o acesso à pelve e preservar a artéria ilíaca comum esquerda sadia para uma futura intervenção, optamos pelo enxerto extra-anatômico femorofemoral cruzado. Esse enxerto tem uma perviedade inferior em relação a reconstrução anatômica6. Utilizamos esse enxerto como opção provisória para retirar a paciente da situação crítica. Futuramente, após a paciente completar a fase de crescimento, planejamos reabordagem para reconstrução anatômica com prótese de tamanho adequado.

Por fim, também deve-se ter uma vigilância rigorosa em longo prazo desses pacientes para o desenvolvimento posterior de doenças do tecido conjuntivo ou aneurismas metacrônicos.

CONCLUSÃO

O reparo aberto de aneurisma roto de artéria ilíaca em criança, utilizando prótese de PTFE, é factível e foi bem-sucedido em situação de emergência.

Fonte de financiamento: Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

REFERÊNCIAS

1 Brunkwall J, Hauksson H, Bengtsson H, Bergqvist D, Takolander R, Bergentz SE. Solitary aneurysms of the iliac arterial system: an estimate of their frequency of occurrence. J Vasc Surg. 1989;10(4):381-4. PMid:2795762. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(89)90411-4. [ Links ]

2 Sarkar R, Coran AG, Ciney RE, Lindenauer SM, Stanley JC. Arterial aneurysms in children: clinicopathologic classification. J Vasc Surg. 1991;13(1):47-56, discussion 56-7. PMid:1987396. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(91)90011-I. [ Links ]

3 Kaye AJ, Slemp AE, Chang B, Mattei P, Fairman R, Velazquez OC. Complex vascular reconstruction of abdominal aorta and its branches in the pediatric population. J Pediatr Surg. 2008;43(6):1082-8. PMid:18558187. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.02.035. [ Links ]

4 Chithra R, Sundar RA, Velladuraichi B, Sritharan N, Amalorpavanathan J, Vidyasagaran T. Pediatric isolated bilateral iliac aneurysm. J Vasc Surg. 2013;58(1):215-6. PMid:23433815. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.11.036. [ Links ]

5 Zimmermann A, Kuehnl A, Seidl S, Eckstein HH. Idiopathic aneurysm of the common iliac artery in an 11-year-old child. J Vasc Surg. 2009;50(3):663-6. PMid:19576718. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2009.04.056. [ Links ]

6 Ricco JB, Probst H. Long-term results of a multicenter randomized study on direct versus crossover bypass for unilateral iliac artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2008;47(1):45-53, discussion 53-4. PMid:17997269. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2007.08.050. [ Links ]

Recebido: 09 de Outubro de 2016; Aceito: 04 de Fevereiro de 2017

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Correspondência Fernando Massaru Hoshiko Av. Bandeirantes, 3900, 9° andar - Monte Alegre CEP 14048-900 - Ribeirão Preto (SP), Brasil Tel.: (16) 3633-2593 E-mail: f.hoshiko@gmail.com

Informações sobre os autores FMH - Médico residente do 2º ano de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP). EHSZ - Médico residente do 1º ano de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP). MBD e NRAD - Médicos assistentes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP). EEJ - Professor associado e chefe da Divisão de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP).

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: FMH, MBD Análise e interpretação dos dados: FMH, MBD, NRAD, EEJ Coleta dos dados: EHSZ Redação do artigo: FMH Revisão crítica do texto: MBD, NRAD, EEJ Aprovação final do artigo*: FMH, EHSZ, MBD, NRAD, EEJ Análise estatística: N/A. Responsabilidade geral pelo estudo: FMH, MBD *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Creative Commons License Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.