Tratamento endovascular do aneurisma aortoilíaco: relato do primeiro caso utilizando endoprótese brasileira com ramo ilíaco

Resumo

O aneurisma aortoilíaco tem representado desafio terapêutico principalmente em relação ao tratamento endovascular, visto que a embolização das artérias ilíacas internas pode levar a graves complicações. Inúmeras técnicas cirúrgicas convencionais e endovasculares têm sido descritas para a preservação de ao menos um ramo ilíaco interno. Dentre as opções de tratamento totalmente endovascular, podemos citar as endopróteses ramificadas e a técnica de próteses paralelas. Os autores relatam o primeiro caso de tratamento endovascular com preservação de ramo ilíaco interno utilizando endoprótese nacional ramificada.

Palavras-chave:
aneurisma da aorta abdominal; procedimentos endovasculares; artéria ilíaca

Abstract

Aortoiliac aneurysms are particularly challenging to treat using a totally endovascular approach, because embolization of the internal iliac arteries can cause major complications. Several conventional and endovascular surgical techniques have been described that offer preservation of at least one internal iliac branch and options for completely endovascular treatment include branched stentgrafts and the parallel grafts technique. Here, the authors report the first case of endovascular treatment with preservation of an internal iliac branch using a Brazilian iliac branch device.

Keywords:
abdominal aortic aneurysm; endovascular procedures; iliac artery

INTRODUÇÃO

A correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal vem sendo aplicada em todo mundo, e a cada ano vem sendo observado um crescimento no número de casos¹. O tratamento endovascular do aneurisma infrarrenal tem mostrado bons resultados em relação à exclusão aneurismática e à redução da morbimortalidade cirúrgica². Porém, quando o aneurisma de aorta abdominal está associado ao aneurisma das artérias ilíacas, a dificuldade terapêutica se eleva, e o objetivo de excluir os aneurismas mantendo a circulação pélvica torna-se um desafio na tentativa de evitar a embolização bilateral da artéria ilíaca interna e, consequentemente, as complicações secundárias a essa oclusão³. De acordo com a literatura, os casos que necessitam de embolização uni ou bilateral das artérias ilíaca internas podem evoluir para claudicação glútea em 16-55% dos casos, seguida de impotência em 10-17% dos casos^4,5. Complicações mais graves como isquemia medular/mesentérica ou necrose glútea são raras, mas podem acontecer em 1-3% dos casos de embolização bilateral^6,7. Dessa forma, a tentativa de preservação da circulação pélvica através da manutenção do fluxo em pelo menos uma das artérias ilíacas internas vem sendo o objetivo de diversas técnicas de revascularização, tais como: revascularização por ponte/bypass^8,9, utilização de endopróteses com ramos ilíacos^10,11, e utilização de técnica de endopróteses em paralelo, como a técnica sanduíche descrita por Lobato¹².

As endopróteses com ramo ilíaco (IBD, do inglês iliac branch device) foram desenvolvidas com o objetivo de promover tratamento totalmente endovascular dos aneurismas aortoilíacos, com exclusão aneurismática e manutenção do fluxo anterógrado das artérias ilíaca internas. Esses novos dispositivos vêm mostrando resultados iniciais favoráveis e promissores^11,13,14.

O objetivo deste artigo foi descrever o primeiro caso de tratamento endovascular de aneurisma aortoilíaco utilizando endoprótese brasileira com ramo ilíaco.

DESCRIÇÃO DO CASO

Homem, 70 anos, hipertenso de longa data e assintomático. Foi diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal por tomografia abdominal na pesquisa de neoplasia de próstata e então encaminhado ao serviço de referência. Realizou angiotomografia multislice que evidenciou aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com maior diâmetro de 5,8 cm associado a aneurisma de artéria ilíaca comum esquerda e volumosos aneurismas de ambas artérias ilíacas internas, lado direito com diâmetro de 3,5 cm e lado esquerdo de 3,9 cm (Figuras 1 e 2).

Figura 1
Angiotomografia pré-operatória em corte coronal.

Figura 2
Angiotomografia pré-operatoria em reconstrução 3D.

Foi realizada intervenção eletiva após customização da endoprótese, com correção endovascular dos aneurismas com implante de endoprótese bifurcada Braile® (Braile Biomédica, São José do Rio Preto - Brasil) com módulo ramificado ilíaco esquerdo e embolização do aneurisma da artéria ilíaca interna direita com molas de liberação livre Braile® (Braile Biomédica, São José do Rio Preto - Brasil) e extensão do segmento ilíaco direito da endoprótese até a artéria ilíaca externa.

A endoprótese ramificada foi customizada em dois modelos idênticos, sendo um para avaliação da liberação ex vivo pela equipe médica e com sistema de pré-cateterização do ramo ilíaco interno com cateter 4F e fio guia metálico 0,035” x 260 cm. Todo o processo de customização, incluindo testes, teve a duração de 20 dias. O projeto final somente foi liberado para fabricação após avaliação e consentimento da equipe médica (Figuras 3 e 4).

Figura 3
Projeto inicial de customização de endoprótese ramificada ilíaca.

Figura 4
Apresentação em bancada da endoprótese com ramo ilíaco customizada e sistema de pré-cateterização para liberação em teste ex vivo.

O procedimento cirúrgico foi realizado em setor de hemodinâmica e com o paciente sob anestesia geral. Foram utilizados os acessos femorais e axilar esquerdo (todos por dissecção). Inicialmente foi realizada embolização do aneurisma da artéria ilíaca interna direita com molas de liberação livre medindo 32×15×15 mm, 32×10×10 mm e 32×8×8 mm seguida de implante de endoprótese com corpo principal de 26-14-170 mm e extensões ilíacas de 14x100 mm e 14×80 mm até a artéria ilíaca externa direita. A seguir, foi realizado cateterismo do ramo contralateral esquerdo, como habitual, implante de endoprótese ramificada ilíaca esquerda customizada de 14×110 mm e liberação parcial controlada até liberação do ramo ilíaco interno pré-cateterizado. Houve a passagem do fio guia pré-cateterizado até o arco aórtico e captura por laço pelo acesso axilar esquerdo (“técnica do varal”). Após, foi feita a introdução de bainha longa aramada 8F de 90 cm, pelo acesso axilar, com progressão até o ramo ilíaco interno da endoprótese e cateterismo do ramo glúteo esquerdo. Realizou-se então o implante de stent autoexpansível Fluency® (Bard Peripheral Vascular, Arizona/USA) de 9×100 mm, seguido de implante em seu interior de stent metálico E-luminexx® (Bard Peripheral Vascular, Arizona/USA) de 10×80 mm. Ao final, arteriografia de controle demonstrou exclusão completa dos aneurismas, manutenção do fluxo da artéria ilíaca interna esquerda e ausência de vazamentos. Foi utilizado total de 170 mL de contraste não iodado isosmolar.

Evolução pós-operatória ocorreu sem intercorrências em unidade de terapia intensiva e o paciente recebeu alta hospitalar no terceiro dia de internação sem complicações locais ou sistêmicas.

Paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial com 7 meses de pós-operatório assintomático, sem complicações. Foram realizadas angiotomografias de controle com 1 mês, 3 meses e 6 meses, nas quais se observou manutenção da exclusão dos aneurismas, ausência de vazamentos e manutenção de fluxo no ramo ilíaco interno esquerdo (Figuras 5 e 6).

Figura 5
Angiotomografia de controle em reconstrução 3D.

Figura 6
Angiotomografia de controle em conte sagital mostrando a exclusão do aneurisma da artéria ilíaca interna esquerda e manutenção da perviedade do ramo ilíaco.

DISCUSSÃO

O tratamento dos aneurismas aortoilíacos vem evoluindo com o tempo¹⁵. A associação do aneurisma de aorta abdominal com o aneurisma das artérias ilíacas, principalmente das artérias ilíacas internas, torna o tratamento endovascular um desafio ainda maior. Inicialmente, técnicas de revascularização aberta eram realizadas na tentativa de evitar ou minimizar as complicações secundárias à isquemia pélvica; porém, havia um aumento significativo da morbidade. A embolização sequencial das artérias ilíacas internas é utilizada para ampliar a indicação do tratamento endovascular dos aneurismas aortoilíacos em anatomias desafiadoras, mas apresenta índices significativos de claudicação glútea e disfunção erétil¹⁶. Há uma tendência atual em preservar o fluxo pélvico no tratamento dos aneurismas aortoilíacos, mesmo quando há envolvimento das artérias ilíacas internas, e diretrizes específicas do manejo e tratamento da doença aneurismática aortoilíaca sugerem a preservação de pelo menos um ramo ilíaco interno^17,18. Estudos vêm mostrando bons resultados em relação à manutenção do fluxo em ramo ilíaco, com sucesso técnico e baixa morbidade referente ao procedimento^10,11,19,20.

A maioria das complicações importantes descritas após o implante desses dispositivos referem-se à oclusão aguda do ramo ilíaco. Apesar dessa incidência ser relativamente baixa, há relatos de complicações gravíssimas e fatais⁷, demostrando a necessidade de uma avaliação multidisciplinar, indicação restrita e utilização desses dispositivos por equipe médica treinada.

A evolução tecnológica dos dispositivos ramificados, bem como dos stents revestidos utilizados como ponte (bridging stents), associados a um planejamento pré-operatório criterioso, vem ajudando a atingir o objetivo de excluir os aneurismas aortoilíacos preservando a circulação pélvica e, dessa forma, minimizando os riscos de claudicação glútea, isquemia intestinal e impotência. Porém, o desafio terapêutico segue presente e uma porcentagem significativa desses pacientes ainda necessitará da oclusão das artérias ilíacas internas para tratamento definitivo dos aneurismas aortoilíacos.

CONCLUSÃO

A preservação da circulação pélvica no tratamento endovascular do aneurisma aortoilíaco é objetivo de estudo em todo o mundo. A utilização de endopróteses com ramo ilíaco vem se mostrando importante opção terapêutica, e a indústria brasileira também busca produzir dispositivos IBD para auxiliar no tratamento dessa complexa patologia. O relato de caso apresenta bom resultado inicial com a primeira endoprótese brasileira com ramo ilíaco, porém estudos a longo prazo são necessários para conclusões em relação à utilização desses dispositivos.

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Serviço de Angiologia, Cirurgia Vascular, Endovascular e Laserterapia (AngioGyn), Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, GO, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2017

Histórico

• Recebido
  14 Jan 2017
• Aceito
  22 Fev 2017