Mineração de dados na avaliação de óbitos após cirurgia de amputação

Resumo

Contexto

A amputação e a desarticulação objetivam melhorar a saúde de um indivíduo, mas esses tratamentos apresentam taxas significantes de mortalidade que variam de acordo com os fatores relacionados.

Objetivo

Identificar as associações entre os determinantes da mortalidade pós-operatória da amputação.

Métodos

Estudo do tipo caso-controle (óbito versus não óbito) em que foi adotada a descoberta de regras de associação (abordagem da mineração de dados) e métricas epidemiológicas sobre 173 registros de pacientes amputados em um hospital público de Santa Catarina em 2014.

Resultados

Os principais determinantes foram: idade > 60 anos [odds ratio (OR) = 3,0], sexo feminino (OR = 2,0), baixa escolaridade, hipertensão (OR = 3,0), diabetes (OR = 1,6) e tabagismo (OR = 1,8). Dos pacientes com idade entre 60 a 69 anos (38%), 87,9% evoluíram para alta, estando o óbito associado a doença vascular periférica. Quando a idade foi > 70 anos, embolia e trombose de artérias dos membros inferiores foram o fator de exceção (óbito). As patologias com maior associação ao óbito foram doença vascular (47,0%), diabetes (29,4%), doença cardíaca (razão de risco = 11,4), doença renal (OR = 10,4) e doença pulmonar (OR = 5,2). As cirurgias proximais estiveram mais associadas ao óbito do que as distais. Entre os pacientes que foram a óbito, 76,0% foram submetidos a raquianestesia e 24,0% a anestesia geral.

Conclusão

A mineração de dados permitiu identificar as associações vinculadas ao óbito entre as diferentes variáveis e diagnósticos, como por exemplo, entre idade > 70 anos e diagnóstico de embolia e trombose de artérias dos membros inferiores.

Palavras-chave:
amputação; mortalidade; mineração de dados

Abstract

Background

The objective of amputation and disarticulation is to improve health. However, these treatments are associated with significant mortality rates that vary in relation to risk factors.

Objective

To identify associations between determinants of postoperative mortality after amputation surgery.

Methods

Case-control study (death vs. no death) considering data from 173 patients who underwent amputation surgery at a public hospital in Santa Catarina state, Brazil. These data were analyzed using a data mining approach to discover association rules and epidemiologic association metrics.

Results

The main determinants were age > 60 years (odds ratio (OR) = 3.0), female sex (OR = 2.0), low education, hypertension (OR = 3.0), diabetes (OR = 1.6), and smoking (OR = 1.8). Among patients aged 60-69 years, 87.9% survived to discharge from hospital. The exceptions occurred when patients in this age range had peripheral vascular disease. The same was true when age was > 70 years, among whom diagnoses of embolism and thrombosis of arteries of the lower extremities were the exception factors (associated with death). The most common pathologies associated with death were vascular disease (47.0%) and diabetes (29.4%), heart disease (relative risk = 11.4), renal disease (OR = 10.4), and lung disease (OR = 5.2). Proximal surgeries were more strongly associated with death than distal ones. Among the deaths, 76.0% had been given spinal anesthesia and 24.0% general anesthesia.

Conclusion

Data mining enabled identification of associations between death and a variety of different variables and diagnostic hypotheses; for example, age > 70 years and diagnosis of embolism and thrombosis of arteries of the lower extremities.

Keywords:
amputation; mortality; data mining

INTRODUÇÃO

A amputação e a desarticulação são tratamentos com o intuito de melhorar a saúde de um indivíduo ¹ . Porém, esses procedimentos apresentam elevadas taxas de mortalidade: 15 a 30,0% após 1 mês ^2-4 , superior a 50,0% após 1 ano ³ , chegando até 77,0% após 5 anos ⁴ . Esses valores se diferenciam quando é considerada a localização da cirurgia, variando de 21,0% em amputação de nível transtibial até 38,0% em amputação de nível transfemural após 1 ano ⁵ .

A avaliação das taxas de mortalidade após um procedimento cirúrgico pode auxiliar na compreensão da situação de saúde de uma comunidade e na avaliação sobre o desempenho e a organização hospitalar, bem como a utilização dos recursos e a metodologia de trabalho ⁶ . Para tal, é importante identificar as relações existentes entre as características da amputação: causa, primária/recorrente, fonte de registro do óbito, entre outras. Uma forma de identificar essas relações é a partir de técnicas de mineração de dados (MD) ⁷ .

O objetivo deste estudo foi identificar as associações entre os determinantes da taxa de mortalidade pós-operatória de cirurgias de amputação adotando técnicas de MD. Os resultados deste estudo podem auxiliar na compreensão do risco de óbito pós-operatório da amputação e na identificação de seus principais determinantes, subsidiando o planejamento profilático e, consequentemente, aprimorando os serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde.

MÉTODO

Estudo do tipo caso-controle (óbito versus não óbito), retrospectivo, realizado por meio da revisão de registros eletrônicos de saúde (RES) de pacientes que sofreram amputação em um hospital público de Santa Catarina em 2014. O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer 1.669.393.

Foram analisados 173 RES, incluindo cirurgias de amputação e/ou desarticulação de coxa, hálux de dedo, pé e tarso, perna e membros inferiores, dedo e pododáctilos, dedo por dedo, antebraço, mão e punho, e pênis.

As variáveis utilizadas foram idade, sexo, estado civil, raça, escolaridade, profissão, hipótese diagnóstica, grupo da hipótese diagnóstica, diabetes, hipertensão, tabagismo, etilismo, saída (alta, transferência e óbito), reinternação, tempo de duração da cirurgia, tipo de cirurgia e tipo de anestesia.

Para a identificação dos determinantes, foram adotadas as três etapas previstas do processo Knowledge Discovery in Databases: pré-processamento, mineração de dados e pós-processamento ⁷ . Na primeira etapa, foram integrados dados sociais aos RES e calculada a taxa de mortalidade pós-operatória; na segunda, foram descobertas regras de associação a partir do algoritmo Apriori⁸ ; e, na terceira, foi adotado o algoritmo de descoberta de regras de exceção ⁹ para identificação das situações de exceção. A regra de exceção pretende identificar, entre as regras descobertas, aquelas com mais chances de serem úteis ao especialista. Um exemplo de par de regras é mostrado a seguir:

A → C (i%, j%) Regra do senso comum (alta cobertura e precisão)

A,B → ¬ C (x%, y%) Regra de exceção (baixa cobertura e alta precisão) ⁷

A primeira é a regra geral, seguida pela respectiva regra de exceção.

O símbolo “¬” significa negação lógica, a qual pode representar a simples alteração do valor possível da variável que se apresenta no consequente da regra ⁷ . Essas regras vêm acompanhadas de porcentagens, que são lidas da seguinte maneira:

Regra: Se (i%) acontece em A, dos quais (j%) também apresentam C.

Exceção: Se (x%) acontece em A associado a B, então (y%) acontece em C.

Essas regras são lidas da seguinte maneira, por exemplo, na Regra 1 no Quadro 1: “27% dos pacientes têm idade entre 40 a 59 anos, dos quais 93,5% evoluíram para a alta”. Exceção: “1,7% dos pacientes têm idade entre 40 a 59 anos e possuem hipótese diagnóstica CID E115 (“Diabetes melito não insulinodependente - com complicações circulatórias periféricas” ¹⁰ ); desses, 66,7% evoluíram para o óbito”.

Quadro 1
Regras e exceções.

Regra geral		Exceção
Idade
1	SE idade entre 40 a 59 anos (27,0%) → Alta (93,5%)	SE idade entre 40 a 59 anos e CID E115 (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%)
2	SE idade entre 60 e 69 anos (38,0%) → Alta (87,9%)	SE idade entre 60 e 69 anos e CID I739 (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%)
3	SE idade 70 anos ou mais (35,0%) → Alta (86,9%)	SE idade é 70 anos ou mais e CID I743 (1,1%) → ¬ Óbito (100,0%)
Sexo
4	SE feminino (31,2%) → Alta (85,2%)	SE feminino e CID E115 (1,1%) → ¬ Óbito (100,0%) SE feminino e CID I739 (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%)
Estado civil
5	SE viúvo (19,0%) → Alta (90,9%)	SE viúvo e aposentado (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%)
6	SE casado (63,0%) → Alta (86,2%)	SE casado e CID I743 (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%)
Raça
7	SE raça branca (94,2%) → Alta (88,3%)	SE raça branca e CID I743 (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%) SE raça branca e CID I739 (1,7%) → ¬ Óbito (66,7%)
Escolaridade
8	SE alfabetizado (17,8%) → Alta (93,5%)	---
9	SE Ens. Fund. completo (13,8%) → Alta (87,5%)	---
10	SE Ens. Fund. incompleto (32,2%) → Alta (83,9%)	SE Ens. Fund. incompleto e CID I743 (1,1%) → ¬ Óbito (100,0%)
Hipertensão
11	SE nega hipertensão (26,0%) → Alta (93,3%)	---
12	SE óbito (9,8%) → Hipertensão (88%)	---
13	SE óbito e hipertensão (8,7%) → Diabetes (86,7%)	---
Diabetes
14	SE nega diabetes (24,0%) → Alta (87,8%)	---
15	SE óbito (9,8%) → Diabetes (82,0%)	---
16	SE diabetes (72,0%) → Alta (88,1%)	SE diabetes e CID I739 (1,1%) → Óbito (100,0%)
Tabagismo
17	SE ex-tabagista (24,0%) → Alta (95,2%)	---
18	SE tabagista (21,0%) → Alta (83,8%)	---
19	SE nega tabagismo (27,0%) → Alta (95,7%)	---
Etilismo
20	SE nega etilismo (46,0%) → Alta (92,4%)	SE nega etilismo e aposentado (1,7%) → Óbito (66,7%) SE nega etilismo e CID E115 (1,1%) → Óbito (100,0%) SE nega etilismo e CID I739 (1,1%) → Óbito (100,0%)
Reinternação
21	SE mais de uma amputação (33,9%) → Alta (96,6%)	---
22	SE óbito (9,8%) → Uma amputação (88,2%)	---
23	SE óbito e Uma amputação (8,7%) → Raquianestesia (80,0%)	---
24	SE óbito e Uma amputação (8,7%) → Diabetes (80,0%)	---
25	SE uma amputação (65,5%) → Alta (85,1%)	SE uma amputação e CID E115 (2,9%) → Óbito (60,0%)
Tipo de cirurgia
26	SE amp./des. perna e membros inferiores (13,0%) → Alta (90,9%)	---
27	SE óbito (9,8%) → Amputação de coxa (64,0%)	SE óbito e duração 0 a 30 min (1,7%) → Amp./des. de hálux de dedo (66,7%)
28	SE amputação de coxa (28,0%) → Alta (72,9%)	SE amputação de coxa e CID E115 (1,7%) → Óbito (100,0%) SE amputação de coxa e CID I743 (1,1%) → Óbito (100,0%)
Tipo de Anestesia
29	SE óbito (9,8%) → Raquianestesia (76,0%)	SE óbito e duração de 0 a 30 min. (1,7%) → Anestesia geral (inalatória e venosa) (66,7%) SE óbito e duração de 151 a 180 min. (1,1%) → Anestesia geral (inalatória e venosa) (100,0%)
30	SE anestesia geral (inalatória e venosa) (13,0%) → Alta (82,6%)	---
Duração da cirurgia
31	SE duração = 0 a 30 min. (6,9%) → Alta (75,0%)	SE duração = 0 a 30 min e anestesia geral (inalatória e venosa) (1,7%) → Óbito (66,7%)
32	SE duração = 61 a 90 min. (24,7%) → Alta (86,0%)	---
33	SE duração 91 a 120 min. (23,6%) → Alta (90,2%)	---
34	SE duração = 121 a 151 min. (12,1%) → Alta (85,7%)	SE duração = 121 a 151 min. e CID E115 (1,1%) → Óbito (100,0%)

• O CID E115 corresponde a diabetes melito não insulinodependente – com complicações circulatórias periféricas. O CID I739 corresponde a doença vascular periférica não especificada. O CID I743 corresponde a embolia e trombose de artérias dos membros inferiores.

Para complementar a análise dos dados, foram utilizadas as métricas epidemiológicas de associação: razão de risco (RR) e odds ratio (OR).

RESULTADOS

Para melhor compreensão dos resultados, o número total de óbitos e amputações, RR e OR dos determinantes associados ao óbito, além de serem descritos nesta seção, são também apresentados na Tabela 1 . O mesmo foi feito com o conjunto de regras e exceções obtidas pelas técnicas de MD, que são exibidas no Quadro 1 .

Tabela 1
Análise das variáveis sociodemográficas, morbidades, hábitos, grupo diagnóstico, localização da cirurgia e tipo de anestesia.

Variáveis		Óbitos n	Não óbitos n	Total n	Razão de risco	Odds ratio
Total		17	156	173	-	-
Idade	40 a 59 anos	2	45	47	Ref	Ref
	60 a 69 anos	8	58	66	2,8	3,1
	70 anos ou mais	7	53	60	2,7	3,0
Sexo	Feminino	8	46	54	2,0	2,1
	Masculino	9	110	119	Ref	Ref
Raça	Branca	17	146	163	-	-
	Parda	0	4	4	-	-
	Preta	0	4	4	-	-
	Não informado	0	2	2	-	-
Estado civil	Casado	13	96	109	2,2	2,0
	Solteiro	1	7	8	2,3	2,5
	Viúvo	3	30	33	Ref	Ref
	Divorciado	0	21	21	Ref	Ref
	Outros	0	1	1	Ref	Ref
	Não informado	0	1	1	-	-
Escolaridade	Ens. Fundamental incompleto	8	48	56	2,6	3,0
	Ens. Fundamental completo	2	22	24	1,5	1,6
	Analfabeto	0	6	6	Ref	Ref
	Alfabetizado	2	29	31	Ref	Ref
	Ens. Médio incompleto	0	1	1	Ref	Ref
	Ens. Médio completo	1	15	16	Ref	Ref
	Superior completo	0	1	1	Ref	Ref
	Não informado	4	34	38	-	-
	Diabético	14	111	125	1,5	1,6
	Não diabético	3	38	41	Ref	Ref
	Não informado	0	7	7	-	-
	Hipertenso	15	108	123	2,7	3,0
	Não hipertenso	2	43	45	Ref	Ref
	Não informado	0	5	5	-	-
	Tabagista e ex-tabagista	6	73	79	1,7	1,8
	Não tabagista	2	45	47	Ref	Ref
	Não informado	9	38	47	-	-
	Etilista, etilista-social e ex-etilista	2	41	43	0,6	0,6
	Não etilista	6	74	80	Ref	Ref
	Não informado	9	41	50	-	-
Diagnóstico	Doença cardíaca	1	0	1	11,4	-
	Doença pulmonar	1	2	3	3,8	5,2
	Doença renal	1	1	2	5,7	10,4
	Infecção	1	3	4	2,8	3,5
	Doença vascular	8	28	36	Ref	Ref
	Diabetes	5	81	86	Ref	Ref
	Ferida/úlcera	0	20	20	Ref	Ref
	Hanseníase	0	5	5	Ref	Ref
	Neoplasia	0	1	1	Ref	Ref
	Não informado	0	15	15	-	-
Localização	Em nível de antebraço	1	1	2	16,8	32,7
	Em nível de coxa	11	37	48	7,7	9,7
	Em nível de perna e membros inferiores	2	20	22	3,1	3,3
	Em nível de pé e tarso	1	27	28	Ref	Ref
	Hálux de dedo	2	48	50	Ref	Ref
	Dedo e pododáctilos	0	17	17	Ref	Ref
	Amputação de dedo por dedo	0	3	3	Ref	Ref
	Em nível de mão e punho	0	2	2	Ref	Ref
	Amputação de pênis	0	1	1	Ref	Ref
Anestesia	Anestesia geral (inalatória e venosa)	4	18	22	2,1	2,4
	Raquianestesia	13	108	121	Ref	Ref
	Anestesia local e sedação	0	10	10	Ref	Ref
	Raquianestesia e sedação	0	9	9	Ref	Ref
	Anestesia local	0	5	5	Ref	Ref
	Anestesia peridural	0	3	3	Ref	Ref
	Anestesia geral (venosa)	0	2	2	Ref	Ref
	Anestesia peridural e sedação	0	1	1	Ref	Ref

• n indica o número de ocorrências e Ref indica que essas variáveis foram inclusas no grupo de referência para cálculo da razão de risco e do odds ratio.

A taxa de mortalidade pós-operatória foi de 9,8%. Dos amputados, 73,0% eram idosos acima de 60 anos, totalizando 88,0% dos óbitos (OR = 3,0). Dos pacientes acima de 70 anos (35%), 86,9% evoluíram para a alta; contudo, todos os que tinham embolia e trombose de artérias dos membros inferiores (1,1%) foram a óbito. Dos pacientes com idade entre 60 e 69 anos (38,0%), 87,9% evoluíram para alta; mas, dos que tinham diagnóstico de doença vascular periférica não especificada (1,7% da amostra), 66,7% evoluíram para o óbito. Dos pacientes com idade entre 40 e 59 anos, 93,5% evoluíram para a alta; contudo, entre aqueles com diabetes melito não insulinodependente com complicações circulatórias periféricas (1,7% da amostra), 66,7% foram a óbito (Regras 3, 2 e 1 do Quadro 1 ).

A maioria dos amputados foram homens (68,8%); contudo, o risco e a chance de óbito foi duas vezes maior nas mulheres do que nos homens (RR = 2,0 e OR = 2,1). Das mulheres amputadas, 85,2% evoluíram para alta, e todas com diabetes melito não insulinodependente com complicações circulatórias periféricas (1,1%) foram a óbito ( Quadro 1 – Regra 4).

A raça branca esteve presente em 94,2% dos amputados e em todos os óbitos. Dos pacientes de raça branca, 88,3% evoluíram para alta; entretanto, na presença de embolia e trombose de artérias dos membros inferiores ou de doença vascular periférica não especificada (ambos com 1,7% da amostra), 66,7% foram a óbito ( Quadro 1 – Regra 7).

Tanto os casados como os solteiros apresentaram o dobro de chance de óbito se comparados aos divorciados e viúvos. Casados representaram 76,5% dos óbitos e 63,0% dos pacientes que fizeram cirurgia. Dos amputados casados, 86,2% evoluíram para alta; porém, naqueles com diagnóstico de embolia e trombose de artérias dos membros inferiores (1,7%), 66,7% foram a óbito ( Quadro 1 – Regra 6).

A baixa escolaridade foi predominante nos pacientes amputados: apenas 1,0% tinha ensino superior completo e 67,0% não cursaram o ensino médio. Dos 32,0% com ensino fundamental incompleto, 83,9% evoluíram para alta, e o óbito foi observado em todos quando associado ao diagnóstico de embolia e trombose de artérias dos membros inferiores (1,1%). Dos alfabetizados (17,8%), a alta aconteceu em 93,5%; e entre os pacientes com ensino fundamental completo (13,8%), a alta foi de 87,5% ( Quadro 1 – Regras 10, 8 e 9). Quanto à profissão, esta não foi informada em 70,0% dos registros, impossibilitando uma análise detalhada. Todavia, as profissões mais citadas foram: aposentado, do lar, motorista, pedreiro e vendedor.

A hipertensão foi encontrada em 71,0% dos amputados e em 88,0% dos óbitos. A chance de óbito foi três vezes maior nos pacientes hipertensos em comparação àqueles não hipertensos. Dos não hipertensos, 93,3% evoluíram para alta. A diabetes esteve presente em 72,0% dos amputados e em 82,0% dos óbitos. Dos amputados sem diabetes (24%), 87,8% ganharam alta. Dos diabéticos, 88,1% tiveram alta, mas todos os diabéticos com doença vascular periférica (1,1%) morreram. A diabetes esteve presente em 86,7% dos hipertensos que foram a óbito (8,7%) ( Quadro 1 – Regras 11, 14, 16 e 13).

Quanto ao uso do tabaco, 45,0% dos amputados faziam ou fizeram uso do tabaco, estando este associado a 35,0% dos óbitos; contudo, em 53,0% dos óbitos esse dado não foi informado. Dos amputados que negaram uso do tabaco (27,0%), 95,7% evoluíram para alta; dos 24,0% ex-tabagistas, 95,2% ganharam alta; já dos 21,0% tabagistas, 83,8% evoluíram para alta ( Quadro 1 – Regras 19, 17 e 18). Foi encontrado maior risco na seguinte ordem: tabagista, ex-tabagista e não tabagista.

Quanto ao etilismo, 25,0% faziam ou fizeram uso de bebida alcoólica, estando este associado a 12,0% dos óbitos; contudo, em 53,0% dos óbitos esse agravo não foi informado. Dos 46,0% que negaram etilismo, 92,4% evoluíram para alta. Entretanto, entre os que negaram etilismo e eram aposentados (1,7%), 66,7% evoluíram a óbito. Todos os amputados não etilistas com diagnóstico de diabetes melito não insulinodependente e com complicações circulatórias periféricas (1,1%) morreram, assim como os não etilistas com diagnóstico de doença vascular periférica (1,1%) ( Quadro 1 – Regra 20).

Dos que tiveram mais que uma amputação (33,9%), 96,6% evoluíram para alta, e 88,2% dos pacientes que foram a óbitos tiveram apenas uma amputação no ano. Dos pacientes que realizaram somente uma amputação no ano (65,5%), 85,1% evoluíram para alta. Dos 2,9% que realizaram uma amputação e tinham diabetes melito não insulinodependente com complicações circulatórias periféricas, 60,0% foram a óbito ( Quadro 1 – Regras 21, 22 e 25).

Na análise do grupo de patologias da hipótese diagnóstica, a doença vascular foi a principal causa de óbito (47,0%), seguida pela diabetes (29,4%). Contudo, o risco de óbito foi 11,4 vezes maior na presença da doença cardiovascular, cinco vezes maior na doença renal (RR = 5,7 e OR = 10,4), três vezes maior na doença pulmonar (RR = 3,8 e OR = 5,2), e duas vezes maior na infecção (RR = 2,8 e OR = 3,5) se comparado ao grupo de hipóteses diagnósticas doença vascular, diabetes, hanseníase, neoplasia e ferida/úlcera.

As cirurgias mais realizadas foram a de hálux de dedo (29,0%), de coxa (28,0%) e de pé e tarso (16,0%). Dos pacientes que evoluíram para óbito, 64,0% foram submetidos a amputações em nível de coxa, seguido por 12,0% de hálux de dedo e de perna, e membros inferiores respectivamente. O risco de óbito foi 16 vezes maior em cirurgias em nível de antebraço (RR = 16,8 e OR = 32,7) e sete vezes maior em nível de coxa (RR = 7,7 e OR = 9,7) se comparado ao das cirurgias em nível de pé, tarso, hálux, dedo e pododáctilos, dedo por dedo, mão e punho, e pênis. Na amputação de coxa, 72,9% dos pacientes ganharam alta, e o óbito esteve associado ao diabetes melito não insulinodependente com complicações circulatórias periféricas (1,7%) e a embolia e trombose de artérias dos membros inferiores (1,1%). Na amputação de perna e membros inferiores, 90,9% dos usuários evoluíram para alta ( Quadro 1 – Regras 28 e 26).

A anestesia mais usada foi a raquianestesia (70,0%) e a anestesia geral (inalatória e venosa) (13,0%). Dos pacientes que foram a óbito, 76,0% foram submetidos raquianestesia, sendo que 10,0% dos pacientes submetidos a raquianestesia morreram. O risco de óbito foi duas vezes maior quando foi usada a anestesia geral (inalatória e venosa) se comparada com as demais, estando presente em 24,0% dos óbitos. Dos óbitos com anestesia geral (66,7%), 1,7% tiveram duração da cirurgia entre 0 a 30 minutos. Quando a duração da cirurgia foi entre 151 a 180 minutos (1,1%) e a anestesia foi geral, todos morreram. Dos pacientes amputados com anestesia geral, 82,6% evoluíram para alta ( Quadro 1 – Regras 29 e 30).

Quanto à duração das cirurgias, a alta esteve presente em 75,0% das cirurgias com duração entre 0 a 30 min; mas quando essa duração esteve associada à anestesia geral (inalatória e venosa), o que foi observado em 1,7% da amostra, 66,7% dos pacientes morreram. As amputações com evolução para alta variaram da seguinte forma: entre 61 a 90 min (86,0% alta), de 91 a 120 min (90,2% alta), de 121 a 151 min (85,7% alta). Foi observado maior tempo de sobrevida na duração entre 91 a 120 min, diminuindo com o aumento e diminuição da duração desse período ( Quadro 1 – Regras 31, 32, 33 e 34).

DISCUSSÃO

A taxa de mortalidade pós-operatória (9,8%) neste estudo foi baixa se comparada à de outros trabalhos que apresentaram taxas de 19,0% ⁴ . Alguns estudos trazem taxas de mortalidade global aos 30 dias entre 4,0% e 22,0% ^4,5,11 . As diferenças nos valores podem ser explicadas por influências subjacentes dos serviços de saúde, decisões cirúrgicas e motivação dos pacientes por traz da decisão da amputação ⁴ .

Pacientes com idade acima de 60 anos tiveram três vezes mais chance de óbito do que os mais novos, sendo essa característica já observada em outros estudos ^2-5 . Fortington et al. constatou que pessoas acima de 85 anos tiveram um tempo de sobrevida média de 8,8 meses após a amputação, enquanto que no grupo com pessoas mais novas a sobrevida foi de mais que 20 meses ⁴ .

As mulheres tiveram menos amputações, contudo morreram duas vezes mais se comparadas aos homens. No estudo de Rolim et al. aconteceu a mesma situação, em que 67,0% das amputações foram em homens e 33,0% em mulheres, apresentando mortalidade em 30 dias de 14,0% em homens e 15,0% em mulheres; em 90 dias, 22,0% em homens e 26,0% em mulheres; em 1 ano, 31,0% em homens e 36,0% em mulheres; e em 5 anos, 58,0% em homens e 61,0% em mulheres, mas essa diferença não foi citada em seu estudo ⁵ .

Fortington et al. citam que dos amputados a maioria eram homens (60,0%), com idade média de 72,1 anos, e as mulheres (40,0%) tinham idade média de 77 anos. A mortalidade em 30 dias foi de 28,0% em homens e 31,0% em mulheres; em 1 ano, 49,0% em homens e 52,0% em mulheres; e em 5 anos, 78,0% em homens e 80,0% em mulheres. Essa diferença é explicada pelas mulheres fazerem a amputação em idade mais avançada que os homens, sendo a idade um importante fator de risco ⁴ .

A mortalidade na raça branca foi predominante. Isso pôde ser justificado pelo fato de 89,7% da população de Santa Catarina ser da raça branca; além de que, no local do estudo, a cor branca é predominante devido ao fato da imigração alemã ¹² . No estudo de Lavery et al., em que a raça predominante era a hispânica (78,1%), a taxa de sobrevida foi de 78,0% após 1 ano da amputação e 48,0% após 5 anos ¹³ . Situação semelhante foi encontrada em estudos em negros do Caribe e Barbados, 69,0% e 44,0%, respectivamente ¹⁴ , mas menor do que a relatada por índios norte-americanos ¹⁵ .

O estado civil casado foi predominante (76,5%), contudo as chances de óbito foram parecidas entre os casados (OR = 2,0) e solteiros (OR = 2,5) se comparados aos viúvos e divorciados. Essa característica foi atrelada ao perfil da população, pois outros estudos mostram que a maioria (58,0%) dos pacientes amputados moravam sozinhos e apenas 42,0% com algum cônjuge ⁴ . Essa informação denota os diferentes comportamentos em buscar saúde nos diversos tipos de estado civil, e que o planejamento do tratamento e da reabilitação deve considerar esse atributo.

A chance de óbito em pacientes hipertensos foi três vezes maior se comparada à dos não hipertensos, sendo que essa chance pode aumentar quando associados ao diabetes. Estudos relatam que pacientes com diabetes apresentaram mais amputações menores e duas vezes mais amputação em nível transtibial que amputação transfemural, diferentemente das pessoas que não tiveram diabetes ⁴ .

Quanto ao uso do tabaco, foi constatado risco na seguinte ordem: tabagista, ex-tabagista e não tabagista. Esse resultado condiz com estudo que afirma que, quanto ao óbito em 30 dias após a amputação, 33,0% fumavam e 25,0% não, em 1 ano 50,0% fumavam e 46,0% não, sendo em 5 anos 78,0% dos óbitos em tabagistas e 77,0% não ⁴ , confirmando que o uso do tabaco é um fator de risco para o paciente que realiza amputação. Contudo, tanto nessa variável como na do etilismo e na da profissão, foi constatado um grande percentual de registros incompletos e sem registros, o que dificulta uma análise eficiente.

As patologias mais frequentes no óbito pós-cirúrgico foram a doença vascular e diabetes, sendo o risco potencializado na presença da doença cardíaca, renal, pulmonar e infecções. Outro estudo traz que a etiologia predominante foi a doença vascular (doença arterial obstrutiva periférica – 87,0%) seguida pela infecção (7,0%), e que a presença de cardiopatia isquêmica e doença cerebrovascular teve impacto significativo como fator preditivo de menor sobrevida ⁵ .

Outro estudo mostrou que, dos óbitos após 30 dias da amputação, 45,0% tinham doença cerebrovascular, 33,0% doença renal, 32,0% doença cardíaca e 28,0% doença crônica pulmonar. Foi percebida probabilidade de morte de duas a três vezes maior em 30 dias para pessoas com doença cerebrovascular se comparada com as que não têm. Em pessoas com doença renal, notou-se probabilidade de morte 3,53 vezes mais em 1 ano e 5,35 vezes mais em 5 anos do que na ausência dessa morbidade ⁴ . A avaliação da reinternação fica prejudicada, tendo em vista a janela temporal adotada para a sistematização dos dados.

Em relação à localização da amputação, quanto mais invasiva a amputação, maior risco de óbito. Outro estudo aponta que as taxas de sobrevida aos 30, 90, 365 dias e 5 anos dos doentes submetidos a amputação menor foi de 95,0%, 91,0%, 79,0% e 55,0%, respectivamente. Já nos doentes submetidos a amputação maior as taxas foram de 82,0%, 70,0%, 62,0% e 35,0% respectivamente ⁴ .

Um desafio na cirurgia de amputação de membro inferior é decidir qual anestesia deve ser usada, sendo dada preferência às anestesias locais e à raquianestesia; contudo, existem poucas evidências que suportem a utilização de um tipo específico de anestesia devido ao perfil desses pacientes ^16,17 , que sofrem um alto risco de eventos adversos ¹⁷ . Neste estudo, a raquianestesia esteve em 76,0% dos óbitos; contudo, mesmo que a anestesia geral (inalatória e venosa) estivesse presente em apenas 24,0% dos óbitos, pacientes que a fizeram tiveram 2,4 vezes mais chances de óbito do que as demais.

Porém, Chery et al. ¹⁶ afirma que as anestesias locais e/ou regionais para pacientes submetidos a amputação maior de extremidade estiveram associadas a uma menor incidência de complicações pulmonares pós-operatórias e arritmias cardíacas, devendo essa provavelmente ser o tipo de anestesia que favorece nesta situação. Moreira et al. ¹⁷ , que compararam a associação entre a raquianestesia e a anestesia geral nos pacientes que sofreram amputação de extremidade, concluíram que as taxas de mortalidade em 30 dias e de outras morbidades foram semelhantes em ambas anestesias, e que o tipo de anestesia não afetou significativamente a morbimortalidade.

CONCLUSÃO

Os determinantes associados à mortalidade pós-operatória na amputação foram: idade acima de 60 anos (OR = 3,0), sexo feminino (OR = 2,0), raça branca, hipertensão (OR = 3,0), diabetes (OR = 1,6) e tabagismo (OR = 1,8).

As patologias que levaram mais ao óbito foram a doença vascular (47,0%) e a diabetes (29,4%). Foi observado risco de óbito aumentado na presença da doença cardiovascular (RR = 11,4), doença renal (OR = 10,4), doença pulmonar (OR = 5,2) e infecção (OR = 3,5). As cirurgias proximais estiveram mais associadas ao óbito do que as distais. As anestesias que mais se relacionaram ao óbito foram a raquianestesia e a anestesia geral (inalatória e venosa).

A MD permitiu identificar peculiaridades das associações entre os determinantes do óbito após a cirurgia de amputação. Por exemplo, as exceções que vinculam variáveis às diferentes hipóteses diagnósticas, aumentando as chances de óbito.

• Fonte de financiamento: Este estudo contou com financiamento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para bolsa de mestrado.
• O estudo foi realizado no Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2018
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2018

Histórico

• Recebido
  07 Ago 2017
• Aceito
  28 Nov 2017