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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.17 no.3 Porto Alegre July/Sept. 2018  Epub Sep 21, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.000118 

RELATO DE CASO

Tratamento laparoscópico da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado do diafragma associado a correção endovascular do aneurisma de artéria pancreatoduodenal: relato de caso

Marcio Miyamotto1  2  3  * 

Cecilia Naomi Kanegusuku4 

Carla Mariko Okabe4 

Christiano Marlo Paggi Claus5 

Fernanda Zandavalli Ramos3 

Ágata Rothert4 

Ana Paula Nudelmann Gubert6 

Ricardo César Rocha Moreira3 

1 Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUC-PR, Hospital Universitário Cajuru – HUC, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Curitiba, PR, Brasil.

2 Instituto VESSEL de Aperfeiçoamento Endovascular de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.

3 Hospital Nossa Senhora das Graças – HNSG, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular Elias Abrão, Curitiba, PR, Brasil.

4 Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUC-PR, Hospital Universitário Cajuru – HUC, Liga Acadêmica de Medicina Vascular – LAMEV, Curitiba, PR, Brasil.

5 Hospital Nossa Senhora das Graças – HNSG, Serviço de Cirurgia Geral, Curitiba, PR, Brasil.

6 Hospital Santa Cruz, Serviço de Cirurgia Vascular, Curitiba, PR, Brasil.

Resumo

A compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma pode causar sintomas inespecíficos como dor abdominal, vômitos e emagrecimento. Existe uma associação comprovada entre estenoses ou oclusões do tronco celíaco e aneurismas da artéria pancreatoduodenal. Nas situações em que essa associação ocorre, a estratégia de tratamento deve ser individualizada. Relatamos o caso de uma paciente com aneurisma de artéria pancreatoduodenal associado à compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado, manejados, respectivamente, por técnicas endovasculares e laparoscópicas.

Palavras-chave:  síndrome do ligamento arqueado mediano; aneurisma de artéria pancreatoduodenal; compressão do plexo celíaco

INTRODUÇÃO

O ligamento arqueado mediano é formado por bandas fibrosas de conexão entre os pilares direito e esquerdo do diafragma ao redor do hiato aórtico. Esse ligamento pode gerar compressão extrínseca do tronco celíaco por sua implantação mais inferior ou pela origem mais alta desse vaso 1 .

A associação entre estenoses ou oclusões do tronco celíaco, causadas ou não pela compressão do ligamento arqueado, e aneurismas da arcada pancreatoduodenal é bem descrita na literatura 2 . Independentemente da associação, esses aneurismas representam menos de 2% de todos os aneurismas viscerais. Estima-se que 63 a 80% dos pacientes com aneurisma de artéria pancreatoduodenal têm estenose ou oclusão de tronco celíaco 3 , sendo que a maioria dos aneurismas (cerca de 80%) são diagnosticados após a ruptura 4 .

Relatamos o caso de paciente com aneurisma sacular de artéria pancreatoduodenal associado a estenose do tronco celíaco por compressão pelo ligamento arqueado mediano.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 39 anos, portadora de hepatite C, estava em acompanhamento com a gastroenterologia devido a nódulo hepático. A ultrassonografia abdominal apresentou como achado incidental um aneurisma de artéria visceral. A angiotomografia evidenciou aneurisma sacular com diâmetro de 40 mm na artéria pancreatoduodenal e estenose suboclusiva de tronco celíaco compatível com compressão extrínseca ( Figura 1 ).

Figura 1 Angiotomografia evidenciando a presença de aneurisma de artéria pancreatoduodenal e compressão da origem do tronco celíaco pelo ligamento arqueado do diafragma, gerando estenose acima de 90%.  

A paciente foi submetida previamente a liberação laparoscópica da compressão do tronco celíaco ( Figura 2 ), prevenindo assim uma eventual isquemia mesentérica, já que a artéria pancreatoduodenal é uma importante via colateral entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, e a oclusão inadvertida dessa artéria poderia ocasionar um quadro de isquemia visceral. O procedimento laparoscópico foi realizado através de um trocarte de 10 mm para câmera em posição umbilical e outros quatro trocartes no hipocôndrio direito e esquerdo, no flanco esquerdo e em posição subxifoide. Foram dissecados o ligamento gastro-hepático, a membrana frenoesofágica, o esôfago e os pilares diafragmáticos, com secção inferior desses últimos para visibilização do ligamento arqueado. A descompressão do tronco celíaco foi realizada pela secção do ligamento arqueado com eletrocautério e os pilares diafragmáticos foram reaproximados para prevenir o refluxo gastroesofágico. O eco-Doppler realizado antes da alta hospitalar demonstrou ausência de compressão do tronco celíaco, restando uma estenose residual com dilatação pós-estenótica (o tronco celíaco pré-estenose tem 10 mm e, na estenose, passa a ter 3,5 mm) ( Figura 3 ).

Figura 2 Liberação da compressão do tronco celíaco através da secção do ligamento arqueado por videolaparoscopia.  

Figura 3 Eco-Doppler realizado após a secção do ligamento arqueado mostrando a ausência de compressão do tronco celíaco, restando apenas uma estenose residual com dilatação pós-estenótica. TC = tronco celíaco; MS = mesentérica superior.  

A paciente retornou em dois meses para correção de aneurisma de artéria pancreatoduodenal, realizada sob anestesia local e sedação, através de acesso braquial esquerdo com cateterização seletiva da artéria mesentérica superior e embolização seletiva do saco aneurismático com micromolas, sem intercorrências ( Figura 4 ). Foram utilizadas quatro micromolas Axium 3D de 20 a 25 mm x 50 cm e duas Axium Helical de 18 mm x 40 cm e 12 mm x 40 cm. O seguimento com eco-Doppler em três meses evidenciou trombose do aneurisma com perviedade da artéria pancreatoduodenal, além de ausência de compressão extrínseca do tronco celíaco.

Figura 4 Embolização do aneurisma de artéria pancreatoduodenal com molas de liberação controlada.  

DISCUSSÃO

A compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano não é uma situação incomum, mas a síndrome do ligamento arqueado é uma entidade rara e tem uma apresentação clínica variada e inespecífica, sendo um diagnóstico de exclusão 1 . Uma das primeiras descrições da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado foi em 1917 através de dissecções cadavéricas 1,5 . Em 1963, a síndrome foi descrita em um paciente que apresentou alívio dos sintomas após a secção cirúrgica do ligamento 6 . Em 1967, foi publicada uma série de casos dessa síndrome com sintomas similares 7 .

A apresentação clínica pode incluir dor abdominal pós-prandial ou após exercícios, náusea, vômito, perda de peso e sopro epigástrico 1,5,8 . A ocorrência dos sintomas pode ser explicada pela diminuição de fluxo em situações de maior demanda e pela compressão concomitante das fibras do plexo celíaco periaórtico 1,8 . O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doenças gastrointestinais como úlcera péptica, colecistite, pancreatite e isquemia mesentérica crônica.

O diagnóstico da compressão do tronco celíaco pode ser obtido por eco-Doppler evidenciando a compressão do vaso, além do fluxo reverso na artéria hepática, sugerindo estenose ou oclusão proximal. O achado da elevação do pico de velocidade sistólica no tronco celíaco somente durante a expiração é indicativo de compressão dinâmica 1,5,8 .

A angiografia é o exame diagnóstico de excelência, e os achados clássicos são o estreitamento focal assimétrico no tronco celíaco, mais relevante à expiração, associado ou não a dilatação pós-estenótica 1,5 . A angiotomografia, mesmo sendo um exame não dinâmico, permite avaliar estruturas não vasculares adjacentes 1 .

A associação entre a compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado, ou qualquer estenose ou oclusão de outra etiologia, e aneurismas da artéria pancreatoduodenal foi descrita inicialmente na década de 1970 9,10 . A fisiopatologia está relacionada ao aumento de fluxo sanguíneo nas artérias pancreatoduodenais 9 , na estenose ou oclusão do tronco celíaco, já que o fluxo do território da artéria mesentérica superior é desviado por colaterais para suprir aquele com baixo fluxo 1,8 .

Esses aneurismas podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas relacionados à compressão extrínseca do trato gastrointestinal ou biliar 9 . Sangramento intestinal pode ocorrer devido à ruptura do aneurisma no duodeno e/ou nos ductos pancreáticos 2,11 . O diagnóstico pode ser realizado por angiotomografia 6 .

O risco de ruptura desses tipos de aneurisma parece não estar relacionado ao seu tamanho 2 . A taxa de mortalidade associada à ruptura é alta e pode variar de 50 a 90% 2,12 . Considerando essas duas informações, embora não haja consenso sobre o tamanho mínimo para indicação de tratamento, no caso apresentado não há dúvidas sobre a necessidade da abordagem.

Não existe consenso sobre a necessidade do tratamento da compressão do tronco celíaco nos pacientes assintomáticos com aneurisma de artéria pancreatoduodenal 5 . Entretanto, parece lógico que a descompressão prévia do tronco celíaco seja necessária para permitir o tratamento do aneurisma, caso a embolização do aneurisma esteja prevista, para evitar um possível quadro isquêmico e a recorrência do aneurisma pela manutenção do hiperfluxo 13 . Entretanto, não há relatos de recorrência do aneurisma de artéria pancreatoduodenal após a embolização, mesmo sem o tratamento prévio do tronco celíaco 2 .

Tradicionalmente, o tratamento da síndrome do ligamento arqueado, por acesso cirúrgico mediano ou laparoscopia, consiste na secção do ligamento para descomprimir o tronco celíaco e, secundariamente, eliminar a irritação causada por compressão das fibras nervosas 8 . Recentemente, há a tendência da abordagem endovascular e laparoscópica 1 .

O procedimento aberto para correção da síndrome supracitada é bem documentado 14 , e os pacientes que mais se beneficiam do tratamento são aqueles com dor pós-prandial, idade entre 40 e 60 anos e perda de peso significativa 14 . Um grupo de 18 pacientes com síndrome do ligamento arqueado foi submetido ao tratamento cirúrgico aberto por secção do ligamento e ressecção dos tecidos adjacentes periaórticos. Após três anos e meio de seguimento, 73,3% dos pacientes apresentavam-se assintomáticos 5 .

O tratamento da síndrome do ligamento arqueado foi documentado em 16 pacientes por via videolaparoscópica. Apenas dois pacientes não apresentaram alívio dos sintomas no pós-operatório (melhora de 87,5%) devido à presença de estenose fixa no tronco celíaco, manejada com angioplastia por balão e implante de stent. Mesmo assim, em um desses casos, houve necessidade de confecção de ponte aorta-tronco celíaco 8 .

A grande dificuldade no tratamento da síndrome do ligamento arqueado reside no grupo de pacientes com sintomas gastrointestinais inespecíficos. A dificuldade no estabelecimento de um nexo causal razoável entre a condição anatômica e a presença dos sintomas pode resultar em um baixo índice de efetividade do tratamento.

Publicações recentes têm demonstrado aprimoramento na técnica videolaparoscópica, como a introdução de probe de ultrassonografia, como forma de documentar o incremento de fluxo sanguíneo após a liberação do ligamento, e a utilização da robótica 15,16 . Já foi demonstrado que o tratamento isolado da lesão vascular não produz bons resultados em longo prazo, sendo necessária a lise das fibras ligamentares 17 .

Com relação ao aneurisma de artéria pancreatoduodenal, o tratamento endovascular costuma ser indicado quando o diâmetro é maior que dois centímetros, com crescimento rápido ou sintomático. Outros fatores que devem ser considerados são o formato sacular e a localização em artérias de colateralização. Os aneurismas que são morfologicamente favoráveis à técnica endovascular são os de colo estreito, fluxo colateral adequado e vasos não terminais. O manejo endovascular é o preferencial em aneurismas pancreatoduodenais 11 . O tratamento cirúrgico aberto dos aneurismas viscerais ainda tem indicações, mas a abordagem endovascular tem diversas vantagens, como ser menos invasiva, ter complicações menos graves e permitir embolização seletiva.

A embolização pode ser realizada com diversos materiais, sendo a embolização com micromolas a mais utilizada 2 . O uso de stents recobertos para a exclusão dos aneurismas apresenta algumas dificuldades relacionadas à técnica, como limitações no sistema de liberação, dificuldade de acomodação em artérias mais tortuosas e risco de trombose intra-stent. A utilização de stents recobertos é mais indicada em artérias de diâmetro maior que seis milímetros e como prevenção da migração das micromolas em aneurismas saculares de colo largo 2 .

É importante ressaltar que o tratamento endovascular é factível em pacientes na vigência de ruptura do aneurisma 13 . O tratamento cirúrgico aberto apresenta dificuldades técnicas relacionadas principalmente ao acesso à arcada pancreatoduodenal e ao controle do sangramento. Tais dificuldades estimularam o desenvolvimento da técnica endovascular. Ainda assim, há relatos bem sucedidos da abordagem aberta 18 .

CONCLUSÃO

Quando existe associação entre a compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado e o aneurisma de artéria pancreatoduodenal, há necessidade do tratamento de ambas as condições. Entretanto, torna-se claro que os tratamentos menos invasivos como a videolaparoscopia e a técnica endovascular apresentam vantagens sobre a cirurgia aberta, considerando a morbimortalidade relacionada ao procedimento.

Fonte de financiamento:: Nenhuma.

O estudo foi realizado no Hospital Universitário Cajuru (HUC), Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 03 de Janeiro de 2018; Aceito: 08 de Junho de 2018

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

* Correspondência Marcio Miyamotto Rua Francisco Juglair, 77/505 - Mossunguê CEP 81200-230 - Curitiba (PR), Brasil Tel.: (41) 99961-0486 E-mail: miyamotto@gmail.com

Informações sobre os autores MM - Cirurgião vascular chefe, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital Universitário Cajuru (HUC), Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR); Cirurgião vascular e endovascular, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular Elias Abrão, Hospital Nossa Senhora das Graças de Curitiba; Tutor, Liga Acadêmica de Medicina Vascular, Hospital Universitário Cajuru (LAMEV); Diretor, Instituto VESSEL de Aperfeiçoamento Endovascular. CNK e CMO – Acadêmicas, curso de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR); Integrantes, Liga Acadêmica de Medicina Vascular, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (LAMEV). CMPC - Cirurgião geral e laparoscópico, Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG). FZR - Cirurgiã vascular e ex-residente, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular Elias Abrão, Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG). AR – Acadêmica, curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná (UFPR); Integrante, Liga Acadêmica de Medicina Vascular, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (LAMEV). APNG - Cirurgiã vascular, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital Santa Cruz. RCRM - Cirurgião vascular chefe, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular Elias Abrão, Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG); Doutor em Clínica Cirúrgica, Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Contribuição dos autores Concepção e desenho do estudo: MM, RCRM Análise e interpretação dos dados: MM, RCRM Coleta de dados: MM, CNK, CMO, CMPC, FZR, AR, APGN Redação do artigo: MM, CNK, CMO, CMPC, FZR, AR, APGN Revisão crítica do texto: MM Aprovação final do artigo*: MM, CNK, CMO, CMPC, FZR, AR, APNG, RCRM Análise estatística: N/A. Responsabilidade geral pelo estudo: MM *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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