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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.17 no.4 Porto Alegre out./dez. 2018  Epub 18-Out-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.005618 

RELATO DE CASO

O impacto da tecnologia no tratamento do trauma vascular iatrogênico cervicotorácico: estudo de dois casos com intervalo de três décadas e revisão da literatura

Victor Bilman1  2 

Bernardo Massière1  2 

Alberto Vescovi1  2 

Daniel Leal1  2 

Paula Vivas1  2 

Bruno Demier1  2 

Arno von Ristow1  2  3 

1 Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUC-Rio, Cirurgia Vascular e Endovascular, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

2 Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares – CENTERVASC, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

3 Academia Nacional de Medicina – ANM, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Resumo

Complicações relacionadas ao acesso venoso cervicotorácico, como os pseudoaneurismas (PAs), podem ser devastadoras. Neste artigo, apresentamos dois casos semelhantes em que o avanço tecnológico impactou no diagnóstico, tratamento e resultados. Ambos pacientes apresentaram volumoso PA após a tentativa de punção venosa profunda. O primeiro caso, em 1993, diagnosticado por duplex scan, revelou grande PA oriundo da artéria subclávia direita. A artéria foi abordada por esternotomia mediana com extensão supraclavicular. O PA originava-se do tronco tireocervical, tratado com simples ligadura. No segundo caso, em 2017, angiotomografia revelou um PA originário da artéria vertebral, que foi tratado com técnica endovascular, mantendo a perviedade do vaso. Ambos evoluíram satisfatoriamente, apesar de abordagens bastante diferentes. A lesão vascular cervicotorácica representa um desafio propedêutico e terapêutico, com alto risco de ruptura. Os avanços tecnológicos diminuem os riscos de lesões vasculares com acesso cirúrgico difícil e devem estar entre as opções do cirurgião vascular.

Palavras-chave:  falso aneurisma; artéria vertebral; cateterismo venoso central; procedimentos endovasculares; stents metálicos autoexpansíveis

INTRODUÇÃO

Os acessos venosos profundos tornaram-se prática rotineira nos hospitais. Seu uso é essencial para procedimentos diagnósticos e terapêuticos 1-3 . A lesão iatrogênica da artéria subclávia e seus ramos é uma complicação rara, mas associada a grave morbidade e mortalidade 4,5 . Inamasu et al. e Bernik et al. relatam incidência de lesões arteriais pós-punção variando de 0,4 a 9,9% e 0,5 a 11,4%, respectivamente, mais comumente associadas à artéria carótida comum. Os sintomas se apresentam, na maioria dos casos, de forma tardia, sendo os principais as fístulas arteriovenosas e os pseudoaneurismas (PAs) 1,3 .

O manejo dessas lesões iatrogênicas apresentou grande avanço com o advento da cirurgia endovascular. Apesar de Inamasu et al. descreverem a excisão cirúrgica do PA com ou sem reconstrução arterial como principal tratamento, o complexo acesso cirúrgico pode levar a várias complicações 1 .

O presente artigo é um estudo comparativo de dois casos de lesões iatrogênicas semelhantes, pós-punção de acesso venoso profundo, mas com diagnósticos e abordagens diferentes. O objetivo é demonstrar que a evolução tecnológica impactou no tratamento do trauma vascular cervicotorácico de difícil acesso. Uma detalhada revisão da literatura contribui para o estudo da evolução desse tema e corrobora nossas conclusões.

DESCRIÇÃO DOS CASOS

O primeiro caso, ocorrido em setembro de 1993, refere-se a uma paciente de 72 anos de idade, sexo feminino, portadora de cardiopatia grave, hipertensão arterial e obesidade grau III, internada em unidade de terapia intensiva com sepse de origem pulmonar. Foi submetida a punção de veia subclávia direita por técnica supraclavicular, sem sucesso. Uma semana depois, foi solicitado parecer à equipe de cirurgia vascular, sendo observada volumosa massa pulsátil na região cervical direita. Ao exame físico, a paciente apresentava-se hemodinamicamente instável, com uma volumosa massa pulsátil cervical direita ( Figura 1 ). O exame de duplex scan demonstrou a presença de PA oriundo da segunda porção da artéria subclávia direita (ASD), com 50 × 42 mm de diâmetro ( Figura 2 ), sendo indicada cirurgia direta.

Figura 1 Massa cervical esquerda associada a hematoma. 

Figura 2 Eco-Doppler demonstrando pseudoaneurisma com fluxo turbulento. 

A esternotomia mediana foi o acesso realizado, com extensão supraclavicular direita ( Figura 3 ). Procedeu-se ao isolamento da ASD proximal e progressivamente foi abordado o colo do PA. Este era originário do segmento proximal do tronco tireocervical, que foi simplesmente ligado, e o saco aneurismático foi esvaziado. A evolução foi satisfatória, apesar da magnitude da intervenção e da gravidade da paciente.

Figura 3 Esternotomia com extensão supraclavicular direita. 

O segundo caso, ocorrido em dezembro de 2017, refere-se a uma paciente de 66 anos de idade, sexo feminino, portadora de cardiopatia grave e hipertensão arterial sistêmica, e submetida a transplante renal em 2007 devido a doença renal policística. Foi internada em unidade de terapia intensiva com sepse de origem pulmonar. Foi submetida a tentativa de punção de veia jugular interna esquerda ecoguiada para administração de aminas vasoativas; sem sucesso, o procedimento foi abandonado. A paciente evoluiu com massa pulsátil na região cervical esquerda, associada a queda progressiva do hematócrito. Após 15 dias de evolução com dor e expansão da massa cervical, foi solicitada avaliação da cirurgia vascular.

Ao exame físico e anamnese, a paciente queixou-se de dor importante na região cervical esquerda, associada a massa pulsátil ( Figura 4 ). O duplex scan sugeriu a presença de PA oriundo da artéria carótida comum esquerda ( Figura 5 ), e a angiotomografia computadorizada (ATC) demonstrou a presença de PA do segmento V1 da artéria vertebral esquerda, com 30 x 32 mm de diâmetro ( Figura 6 ).

Figura 4 Massa cervical esquerda associada a hematoma. 

Figura 5 Eco-Doppler demonstrando pseudoaneurisma (origem suspeitada ao nível da carótida comum esquerda – CCE), com fluxo turbulento.  

Figura 6 Reconstrução 3D de angiotomografia da artéria vertebral esquerda, com o enchimento do pseudoaneurisma.  

Após discussão em equipe, optou-se pelo tratamento endovascular, com implante de um stent revestido Viabahn® 5 mm × 2,5 cm (WL Gore, Flagstaff, AZ, EUA) na artéria vertebral. O procedimento transcorreu sem intercorrências, sendo utilizados 18 mL de contraste iodado ( Figura 7 ). A paciente evoluiu com regressão da massa cervical e resolução da dor no pós-operatório imediato, sem déficit neurológico. Duplex scan de controle realizado após 6 meses do procedimento demonstrou perviedade da artéria vertebral esquerda ao nível do segmento V3.

Figura 7 (A) Arteriografia peroperatória vertebral esquerda; (B) Arteriografia de controle pós-implante de Viabahn® 5 mm × 2,5 cm (WL Gore, Flagstaff, AZ, EUA).  

DISCUSSÃO

As complicações vasculares relacionadas a procedimentos percutâneos na região cervicotorácica podem ser devastadoras 4 . Trauma iatrogênico em artérias carótidas e subclávias pode provocar sangramento intenso, hematomas, dissecção, embolia ou trombose, sendo descritos na literatura médica casos de obstrução de vias aéreas secundária a hematoma cervical em expansão, choque por hemotórax, acidente vascular cerebral devido a embolia, PA e fístula arteriovenosa 4 . O PA provavelmente é a complicação mais rara de lesão em artéria vertebral, com poucos casos descritos na literatura 3,5-8 e incidência de 0,2%, conforme reportado por Elias et al. 2 .

Os PAs da artéria vertebral podem ocorrer devido a trauma penetrante ou contuso da região cervical, dissecção arterial e após procedimento cirúrgico. Lesões penetrantes envolvem principalmente a primeira porção da artéria, antes da entrada pelo forame transverso, enquanto traumas contusos cervicais e cranianos acometem as porções mais distais 2,7 . A rápida identificação e conduta dessas lesões é primordial para um resultado satisfatório, apesar de o manejo ser pouco compreendido e raramente descrito na literatura 1,2 . Embora a resolução espontânea desses PAs ter sido descrita, rotura é observada em 31 a 54% dos pacientes 4,9 .

Os PAs se apresentam, na maioria dos casos, de forma tardia e principalmente sob a forma de massa pulsátil, com dor local, dispneia, insuficiência cardíaca e isquemia cerebral e medular 1-3 . Ambekar et al. descrevem diagnóstico após dois dias, Elias et al., após três dias, Bernik et al., após quatro dias, Amaral et al., após 15 dias, e Cihangiroglu, após 32 dias 2,3,5,7,10 .

A abordagem diagnóstica inicial descrita na literatura foi a realização de duplex scan, com visualização de hematoma com fluxo arterial em seu interior. Apesar de ser um bom método, a origem do PA pode não ser muito bem visualizada, conforme afirmam Cihangiroglu et al. 3,7 . A proximidade com a artéria carótida interna, o volume do hematoma e a turgescência da veia jugular interna são fatores que dificultam a visibilização de sua origem. Isso aconteceu nos dois casos relatados neste estudo. A ATC demonstra superioridade na visualização da lesão, incluindo sua origem, correta localização, presença de traumas vasculares adicionais e perviedade da artéria vertebral contralateral, além de auxiliar no planejamento terapêutico 2,3,7 .

O tratamento de PA inclui embolização endovascular, reparo direto da artéria vertebral ou ressecção do PA com ligadura 2,7 . Bernik et al. ainda inclui compressão guiada por ultrassom e injeção percutânea de trombina como opções alternativas 3 . Vale ressaltar que a profundidade da lesão impossibilita o tratamento compressivo e, pelo risco de embolização cerebral, o tratamento com trombina não é recomendado 3 . Aoki et al. descrevem o caso de um paciente tratado com conduta conservadora e que, após o 70º dia, evoluiu com dor e parestesia do ombro e braço direitos devido a compressão do plexo braquial pelo hematoma. O paciente evoluiu com rotura do PA, sendo operado em caráter de emergência com reparo direto; porém, foi a óbito no 11º dia de pós-operatório 8 .

Amaral et al. sugere o tratamento aberto como a primeira opção terapêutica quando a lesão é sintomática e localizada na origem da artéria vertebral 10 . A esternotomia mediana com extensão supra ou transclavicular é a melhor opção para controle proximal em vigência de grande hematoma à direita 3,7,10 . Outra opção de acesso é uma única incisão ao longo do músculo esternocleidomastóideo ou transclavicular, combinada com implante de balão temporário na origem da artéria vertebral 10 . Bernik et al. enfatizam a necessidade de um controle proximal ótimo para melhor visualização da lesão e tratamento cirúrgico 3 . À esquerda, uma abordagem envolveria toracotomia anterior para controle proximal da subclávia, pois a localização posterior dessa artéria não permite bom controle por esternotomia 11 . Todas essas abordagens envolvem morbidade elevada 11,12 .

Na literatura, o tratamento endovascular tem apresentado bons resultados 4,13-16 . Essa abordagem configurou uma mudança no manejo da lesão, que antes era realizado frequentemente por ligadura, para estratégias de exclusão do PA, mantendo a perviedade do vaso. Ambekar et al. e Kerolus et al. descrevem o uso de dispositivos de embolização como o Pipeline® (Covidien Vascular Therapies, Mansfield, MA, EUA), que promovem desvio de fluxo preservando a perviedade dos vasos. Em uma revisão sistemática, obtiveram uma taxa de obliteração aneurismática de 82,9% em 6 meses 5 . Pérez et al. utilizaram stent de cromo-cobalto balão-expansível revestido (Papyrus PK Biotronik®) para a exclusão de um PA da artéria vertebral, obtendo sucesso e mantendo a perviedade do vaso 13 . Kwon et al., além do stent revestido, também embolizaram o PA utilizando molas e obtiveram sucesso 16 . Yamamoto et al. descrevem o uso de molas e N-butil-2-cianoacrilato, com consequente oclusão da lesão, mas também da artéria vertebral 17 . Relatamos, provavelmente pela primeira vez, o uso de um stent revestido Viabahn® 5 mm × 2,5 cm (WL Gore, Flagstaff, AZ, EUA) na artéria vertebral, mantendo o vaso pérvio.

Assim como descrito por Amaral et al. e Yamamato et al., a oclusão unilateral da artéria vertebral é uma prática comum para o tratamento das lesões e, quando há perviedade da artéria contralateral, geralmente é bem tolerada 10,17 . A artéria cerebelar posteroinferior no lado da lesão deve ser suprida pela vertebral contralateral; se isso não ocorrer, pode-se desenvolver a síndrome de Wallenberg 10 . Essa síndrome é caracterizada por déficit nos nervos cranianos (V, IX, X e XI), ataxia, síndrome de Horner e perda contralateral da sensação de dor e temperatura, entre outras manifestações de insuficiência vertebrobasilar. É importante destacar que 15% da população tem uma artéria vertebral dominante, sendo a outra hipoplásica, e que 5% tem apenas uma artéria vertebral 10 . A oclusão ou ligadura da artéria vertebral em situações não emergenciais requer confirmação de fluxo sanguíneo adequado para a circulação posterior 10,18,19 .

CONCLUSÃO

Embora usuais na medicina moderna, as punções venosas profundas não estão livres de complicações. O tratamento endovascular tem um importante papel na abordagem de pacientes com trauma vascular iatrogênico. Com isso, o papel do cirurgião vascular tradicional tem sido desafiado. Assim como na técnica de reparo aberto, o cirurgião vascular deve estar habituado com os avanços tecnológicos, tanto na propedêutica quanto na terapêutica. Com a técnica endovascular, geralmente há uma diminuição da morbidade e mortalidade no manejo de lesões de difícil acesso.

A introdução de novas tecnologias, como a punção ecoguiada, apesar de diminuir a ocorrência de complicações do procedimento, não evita iatrogenias. Apesar de treinamento e experiência, as punções venosas não estão livres de riscos. O conhecimento da anatomia cervical, bem como das suas variações anatômicas, faz-se necessário de modo tão relevante quanto o uso judicioso da ultrassonografia. A prevenção de lesões iatrogênicas é o principal ponto a ser ensinado nas instituições hospitalares 6 .

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado no Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares (CENTERVASC), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

REFERÊNCIAS

1 Inamasu J, Guiot BH. Iatrogenic vertebral artery injury. Acta Neurol Scand. 2005;112(6):349-57. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0404.2005.00497.x . PMid:16281916. [ Links ]

2 Elias M. Pulsating mass in the neck following attempted internal jugular vein catheterisation. Anaesthesia. 1999;54(9):914-5. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2044.1999.01089.x . PMid:10460719. [ Links ]

3 Bernik TR, Friedman SG, Scher LA, Safa T. Pseudoaneurysm of the subclavian-vertebral artery junction – case report and review of the literature. Vasc Endovascular Surg. 2002;36(6):461-4. http://dx.doi.org/10.1177/153857440203600607 . PMid:12476236. [ Links ]

4 Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D, et al. Arterial trauma during central venous catheter insertion: case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg. 2008;48(4):918-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.04.046 . PMid:18703308. [ Links ]

5 Ambekar S, Sharma M, Smith D, Cuellar H. Successful treatment of iatrogenic vertebral pseudoaneurysm using pipeline embolization device. Case Rep Vasc Med. 2014;2014:341748. http://dx.doi.org/10.1155/2014/341748 . PMid:25276469. [ Links ]

6 Yu NR, Eberhardt RT, Menzoian JO, Urick CL, Raffetto JD. Vertebral artery dissection following intravascular catheter placement: a case report and review of the literature. Vasc Med. 2004;9(3):199-203. http://dx.doi.org/10.1191/1358863x04vm565cr . PMid:15675185. [ Links ]

7 Cihangiroglu M, Rahman A, Yildirim H, Burma O, Uysal H. Iatrogenic vertebral artery pseudoaneurysm: US, CT and MRI findings. Eur J Radiol. 2002;43(1):14-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0720-048X(01)00451-X . PMid:12065115. [ Links ]

8 Aoki H, Mizobe T, Nozuchi S, Hatanaka T, Tanaka Y. Vertebral artery pseudoaneurysm: a rare complication of internal jugular vein catheterization. Anesth Analg. 1992;75(2):296-8. http://dx.doi.org/10.1213/00000539-199208000-00027 . PMid:1632547. [ Links ]

9 Yilmaz MB, Donmez H, Tonge M, Senol S, Tekiner A. Vertebrojugular arteriovenous fistula and pseudoaneurysm formation due to penetrating vertebralartery injury: case report and review of the literature. Turk Neurosurg. 2015;25(1):141-5. PMid:25640560. [ Links ]

10 Amaral JF, Grigoriev VE, Dorfman GS, Carney WI Jr. Vertebral artery pseudoaneurysm. A rare complication of subclavian artery catheterization. Arch Surg. 1990;125(4):546-7. http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1990.01410160134026 . PMid:2322123. [ Links ]

11 Perissé RSP, Ristow AV, Palazzo JCC. Traumatismos vasculares da região cérvico-torácica e cervical. In: Ristow AV, Moreira RSP, editors. Urgências vasculares. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica; 1983. p. 76-101. [ Links ]

12 Meirelles SSL, Ristow AV. Trauma dos vasos cervicais. In: Freire E, editor. Trauma. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001. p. 1341-1364. [ Links ]

13 Pérez GCI, Morata AR, Ortega JPR, Medialdea RG, García PC. Endovascular Treatment of a Symptomatic Vertebral Artery Pseudoaneurysm. Ann Vasc Surg. 2015;29(5):1018.e5-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.01.022 . PMid:25770383. [ Links ]

14 Guan Q, Chen L, Long Y, Xiang Z. Iatrogenic vertebral artery injury during anterior cervical spine surgery. A systematic review. World Neurosurg. 2017;106:715-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2017.07.027 . PMid:28712898. [ Links ]

15 Kerolus M, Tan LA, Chen M. Treatment of a giant vertebral artery pseudoaneurysm secondary to gunshot wound to the neck using pipeline embolization device. Br J Neurosurg. 2016;1-2. http://dx.doi.org/10.1080/02688697.2016.1265087 . PMid:27927019. [ Links ]

16 Kwon SH, Oh JH. A large vertebral artery pseudoaneurysm due to percutaneous internal jugular vein cannulation. Intensive Care Med. 2014;40(12):1934. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-014-3441-2 . PMid:25118869. [ Links ]

17 Yamamoto A, Suzuki K, Sakaida H, Suzuki H, Imai H. Management of inadvertent vertebral artery injury due to central venous catheterization in a coagulopathic patient. Acute Med Surg. 2016;3(3):265-7. http://dx.doi.org/10.1002/ams2.177 . PMid:29123795. [ Links ]

18 Aydin E, Gok M, Esenkaya A, Cinar C, Oran I. Endovascular Management of Iatrogenic Vascular Injury in the Craniocervical Region. Turk Neurosurg. 2018;28(1):72-8. PMid:27593845. [ Links ]

19 Abeysinghe V, Xu JH, Sieunarine K. Iatrogenic injury of vertebral artery resulting in stroke after central venous line insertion. BMJ Case Rep. 2017;2017. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2017-222429. PMid:29167220. [ Links ]

Recebido: 30 de Maio de 2018; Aceito: 11 de Agosto de 2018

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

* Correspondência Victor Bilman Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares – Centervasc Rua Sorocaba, 477, 8o andar, Botafogo CEP 22271-110 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: (21) 2226.5858 E-mail: vbilman@gmail.com

Informações sobre os autores VB e BD - Pós-graduandos em Cirurgia Vascular e Endovascular, Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares (CENTERVASC Rio), Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). BM, AV, DL e PV- Cirurgiões vasculares, chefes, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares (CENTERVASC Rio), Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). AVR - Cirurgião vascular e coordenador chefe, Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio); Diretor científico, Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (CENTERVASC Rio - PUC Rio); Acadêmico da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: AVR, VB, BM Análise e interpretação dos dados: AVR, VB, BD Coleta de dados: VB, BM, PV Redação do artigo: AVR, VB Revisão crítica do texto: AVR, AV, DL, PV, BD Aprovação final do artigo*: AVR Análise estatística: N/A Responsabilidade geral pelo estudo: AVR *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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