Duplo aneurisma de artéria mesentérica superior: relato de caso

Resumo

Os aneurismas de artéria mesentérica superior são raros, representando menos de 0,5% de todos os aneurismas intra-abdominais. São causados principalmente por aterosclerose e por êmbolos sépticos decorrentes de endocardite bacteriana. Apesar de incomuns, são considerados graves, devido a possíveis complicações como ruptura com hemorragia e isquemia intestinal. Com consequências potencialmente devastadoras, o diagnóstico e o tratamento em tempo hábil são essenciais para se otimizarem os resultados. Ainda sem um consenso bem definido, os tratamentos propostos envolvem cirurgia convencional, terapia endovascular e conduta expectante com exames periódicos. Este trabalho relata o caso de um homem de 58 anos, assintomático, com achado incidental e incomum de dois aneurismas de artéria mesentérica superior. Perante uma anatomia desfavorável à abordagem endovascular, foi realizado o tratamento cirúrgico aberto, utilizando-se prótese de dácron na reconstrução arterial, com sucesso.

Palavras-chave:
artéria mesentérica superior; aneurisma; prótese de dácron

Abstract

Superior mesenteric artery aneurysms are rare, accounting for less than 0.5% of all intra-abdominal aneurysms. They are mainly caused by atherosclerosis and septic emboli resulting from bacterial endocarditis. Although uncommon, these aneurysms are considered dangerous because of possible complications such as rupture with hemorrhage and intestinal ischemia. Since the consequences can be very serious, early diagnosis and treatment are essential to improve outcomes. Although there is no well-defined consensus, recommended treatments include open surgery, endovascular therapy, and watchful waiting with periodic examinations. In this article we report the case of an asymptomatic 58-year-old man with an incidental and unusual finding of two superior mesenteric artery aneurysms. Since anatomy was not favorable for an endovascular approach, open surgery was performed, using a dacron graft to successfully repair the artery.

Keywords:
superior mesenteric artery; aneurysm; dacron graft

INTRODUÇÃO

Descritos primeiramente em 1951 por Koch, aneurismas de artéria mesentérica superior (AMS) são raros, representando 5,5 a 8% dos casos de aneurismas viscerais e menos de 0,5% de todos os aneurismas intra-abdominais ^1,2 . Afetam homens e mulheres em proporção semelhante, com maioria dos pacientes na faixa etária entre 45 e 55 anos ^1,3 . A incidência relatada, com base em estudos de autópsia, é de 1 em 12.000 a 1 em 19.000 corpos ³ .

Além de choque hemorrágico em caso de ruptura, aneurismas de AMS podem colocar o intestino em risco de isquemia, demandando, pois, atenção devido à sua natureza letal ⁴ .

Técnicas de imagem modernas proporcionaram melhoria no diagnóstico e segurança no acompanhamento da doença ⁴ . O tratamento é individualizado, sendo possíveis cirurgia aberta, técnica endovascular e conduta expectante. Indicações sobre terapia adequada são controversas na literatura e devem ser orientadas pelas características do paciente e do aneurisma, como idade, comorbidades, tamanho do aneurisma, aspectos anatômicos e circulação colateral ⁴ .

O presente relato de caso apresenta um paciente com aneurisma de AMS em duplicidade, no qual tratamento cirúrgico aberto foi o escolhido, devido ao tamanho do aneurisma e à anatomia desfavorável à abordagem endovascular.

DESCRIÇÃO DO CASO

Homem, 58 anos, hipertenso em tratamento, admitido no Serviço de Cirurgia Vascular devido a achado imagiológico incidental de dois aneurismas em AMS, durante realização de exames pré-operatórios para correção de hérnia incisional. Sem sintomas abdominais, paciente apresentava-se, no exame físico, com abdômen flácido e indolor e com massa pulsátil e móvel em epigástrio. Uma ultrassonografia de abdômen demonstrou um aneurisma sacular parcialmente trombosado em retroperitônio, sem comunicação com a aorta. Já uma angiotomografia multislice evidenciou dois aneurismas de AMS, um proximal medindo 5,9 × 5,2 × 5,0 cm e outro distal medindo 5,3 × 3,5 × 3,2 cm ( Figuras 1 e 2 ). Devido à presença de múltiplos ramos colaterais emergindo do corpo de ambos os aneurismas – o que dificultaria a terapêutica endovascular, sob risco de acometimento da irrigação intestinal –, optou-se pela correção cirúrgica aberta. No ato operatório, através de laparotomia exploradora, o acesso ao retroperitônio ocorreu após realização da manobra de Cattell-Braasch, com mobilização medial do cólon ascendente e parte do cólon transverso e exposição da aorta infrarrenal e seus ramos. Notaram-se, assim, os dois aneurismas verdadeiros em AMS, o maior distando cerca de 3 cm do óstio arterial e o menor distando aproximadamente 2 cm do término do primeiro ( Figura 3 ), além de ramos colaterais (artérias cólica direita, ileocólica, jejunais e ileais) projetando-se do corpo desses aneurismas. Realizou-se, então, um bypass mesentérico-mesentérico término-terminal com prótese de dácron, excluindo ambos os aneurismas mas preservando ramos distais ao aneurisma proximal. Em seguida, optou-se por ligadura e ressecção dos aneurismas – enviado material para cultura –, além da abertura luminal desses, havendo grande quantidade de trombos intraluminais ( Figura 4 ). Durante inspeção da cavidade abdominal, as alças intestinais demonstraram-se viáveis, sem sinais de qualquer injúria. No período pós-operatário, o paciente apresentou-se com íleo paralítico, havendo resposta satisfatória após medidas conservadoras prolongadas. Além disso, no quinto dia pós-operatório, em tomografia computadorizada de controle, notaram-se sinais de hematoma em espaço hepatorrenal, tratado de forma expectante, com sucesso. O paciente recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas, após 18 dias do ato operatório, com seguimento ambulatorial ( Figura 5 ). No exame de cultura do segmento de aneurisma não houve crescimento bacteriano.

Figura 1
Angiotomografia em corte sagital evidenciando duplo aneurisma em artéria mesentérica superior.

Figura 2
Angiotomografia com reconstrução tridimensional evidenciando duplo aneurisma em artéria mesentérica superior.

Figura 3
Fotografia intraoperatória demonstrando aneurisma proximal, à esquerda, e aneurisma distal, à direita.

Figura 4
Fotografia intraoperatória revelando lúmen de aneurisma aberto para a retirada de trombos.

Figura 5
Angiotomografia de controle pós-operatório evidenciando perviedade da artéria mesentérica superior, com prótese artificial.

DISCUSSÃO

Aneurisma de AMS é o terceiro aneurisma visceral mais comum, atrás apenas dos aneurismas de artéria esplênica e de artéria hepática. Em quase todos os casos, inclusive no paciente relatado neste trabalho, o aneurisma está presente nos 5 cm proximais da AMS, sem envolver a projeção da artéria cólica média ^5-7 .

Etiologias infecciosas, por embolia séptica, promovendo os chamados aneurismas micóticos, acometem geralmente pacientes abaixo de 50 anos, com histórico de endocardite bacteriana e uso de drogas intravenosas. Outras causas a serem destacadas são aterosclerose (principalmente em pacientes idosos), doenças do tecido conjuntivo, artrite reumatoide, pancreatite, trauma, doença de Behçet, neurofibromatose e sífilis ^3,8-10 . Historicamente, a etiologia infecciosa foi considerada a principal causa de aneurisma de AMS, responsável por cerca de 60% dos casos ⁵ . No entanto, estudos recentes sugerem a aterosclerose como fator causador mais comum, sendo que apenas 4,8% dos pacientes apresentariam etiologia infecciosa. Todavia, muitos autores ainda consideram a aterosclerose como um processo secundário ⁷ .

Ao contrário de outros aneurismas de artérias viscerais, em geral assintomáticos, mais de 90% dos aneurismas de AMS são sintomáticos, manifestando-se como dor abdominal não específica e mimetizando patologias gastrointestinais ^8,11 . Febre (nos tipos micóticos), náuseas, vômitos, icterícia e sangramento gastrointestinal também podem ocorrer ^2,3 . Raramente, uma massa pulsátil móvel abdominal ou um sopro abdominal podem ser encontrados no exame físico ⁸ .

Cerca de metade dos aneurismas de AMS são diagnosticados no departamento de emergência devido à manifestação de ruptura espontânea, quando choque hipovolêmico, hemoperitônio ou abdome agudo são as primeiras manifestações. A taxa de mortalidade nesses casos é de 30% a 90% ^3,8,11 . Outras complicações possíveis incluem trombose aguda ou embolização distal com isquemia mesentérica aguda, levando potencialmente à erosão no intestino adjacente, perfuração e sangramento ^5,6 . Diante dessas complicações, de Troia et al. indicam uma taxa de mortalidade de 27% em pacientes com aneurisma de AMS com alguma complicação e ausência de mortalidade naqueles com aneurisma não complicado ⁶ .

Os aneurismas de AMS têm sido diagnosticados com frequência crescente nos últimos anos, devido à maior acessibilidade e acuidade dos métodos diagnósticos de imagem ¹² .

O diagnóstico, tal como no caso relatado, pode ser alcançado com ultrassom abdominal, uma ferramenta acessível, rápida e barata ¹³ . No entanto, para se adquirir detalhes importantes para o tratamento, como localização e dimensões, evidências de ruptura e trombos, além da busca por fluxo colateral, é indicada a realização de uma angiotomografia multislice – o exame padrão-ouro para essa situação. Para tal exame, avanços significativos nos softwares de imagem possibilitam a obtenção de figuras de alta resolução em três dimensões da aorta abdominal e de seus ramos, auxiliando o planejamento terapêutico ⁶ .

Devido à raridade de aneurismas de AMS, ainda não há um consenso definitivo sobre o manejo dessa afecção, sendo descritas as opções de medida expectante, cirurgia aberta e intervenção endovascular ⁵ .

Em geral, recomenda-se que todos os pacientes com aneurisma micótico de AMS tenham de alguma forma o aneurisma reparado, assim como aqueles com aneurisma maior que 25 mm. Já os indivíduos com aneurisma menor ou igual a 25 mm podem ser submetidos a controle periódico com exames de imagem trianuais ¹⁴ .

Cirurgia aberta é uma opção de manejo para pacientes de baixo risco cirúrgico e, principalmente, para aqueles hemodinamicamente instáveis que requerem reparo de emergência ¹⁵ . No entanto, trata-se de procedimento muito invasivo e com taxa de mortalidade significativa de 15% ⁵ . É realizada, em geral, ligadura proximal e distal do aneurisma, seguida de aneurismectomia e reconstrução da AMS com veia safena ou prótese sintética (de dácron, por exemplo), essa última utilizada somente se não houver indício de infecção ^1,11 . Vale lembrar que, quando o aneurisma está localizado em região distal da AMS e não há achados de alteração isquêmica no intestino delgado, ligadura e excisão do aneurisma podem ser suficientes, devido à circulação colateral. Já quando o aneurisma estiver em um ponto mais proximal, na junção da AMS com a aorta, ou se não houver evidência de circulação colateral, a reconstrução da AMS torna-se mandatória ⁷ . Além disso, na abordagem aberta, a avaliação intraoperatória cuidadosa do aspecto intestinal é obrigatória e, se houver inviabilidade de alça intestinal, o segmento acometido deve ser ressecado no mesmo ato operatório ^1,11,13 .

Com o aprimoramento das técnicas e dos dispositivos utilizados, o reparo endovascular surge como opção efetiva e menos invasiva no tratamento eletivo de aneurisma de AMS, particularmente em pacientes de alto risco, em que cirurgia aberta não é indicada ^1,3,11 . Vale ressaltar que, antes da intervenção endovascular, a anatomia do paciente deve ser criteriosamente julgada, avaliando-se a relação dos ramos colaterais com o aneurisma, as zonas para inserção de stents e a tortuosidade e o calibre do vaso, a fim de verificar a viabilidade do procedimento ¹⁶ . Essa abordagem está associada a taxas de morbidade baixas a curto prazo, menos dor pós-operatória, diminuição das complicações do sítio operatório, menor tempo de internação hospitalar, retorno precoce às atividades e melhora da qualidade de vida ¹⁵ . Entretanto, há também riscos inerentes a essa modalidade, como dissecção e ruptura iatrogênica do vaso, trombose aguda, tromboembolização e disseminação infecciosa em casos de etiologia micótica ⁵ . Outras desvantagens ainda incluem taxas altas de reintervenção, exclusão incompleta do aneurisma, durabilidade desconhecida a longo prazo e necessidade de exames de imagem repetidos ¹⁶ .

Atualmente, a literatura que relata os resultados de intervenção endovascular em aneurisma de AMS ainda é carente de grandes revisões e limitada a séries de casos muito pequenas, sendo difícil avaliar os resultados a longo prazo ^3,11 .

Logo, mesmo após mais de 50 anos de avanço no diagnóstico e tratamento, o aneurisma de AMS continua sendo uma condição séria que ameaça a vida. Os resultados satisfatórios só são alcançados através do diagnóstico e tratamento oportuno em tempo hábil ⁶ . Em breve, se a abordagem endovascular provar ser viável e segura a longo prazo, poderá se tornar a escolha ideal para o tratamento de aneurismas de AMS em doentes selecionados ¹² .

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), São José, SC, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  30 Maio 2018
• Aceito
  27 Ago 2018