Influência da densidade de energia endovenosa linear no sucesso da termoablação endovenosa a laser como tratamento da insuficiência venosa crônica

Resumo

Contexto

Mostra-se relevante a elucidação da influência da densidade de energia endovenosa linear (linear endovenous energy density, LEED) média no sucesso do tratamento da insuficiência venosa crônica por termoablação endovenosa a laser visando diminuir a morbidade desse método.

Objetivos

Avaliar a influência da LEED média na prevalência de fechamento das safenas após 30 dias do procedimento.

Métodos

Foram analisados 153 membros inferiores de 118 pacientes de um hospital referência, submetidos a termoablação com laser endovenoso 1470 nm sob anestesia local para o tratamento de insuficiência venosa crônica. Foi calculada a LEED média dos pacientes tratados para determinar se foi necessária uma energia maior que a média para o sucesso do tratamento.

Resultados

Dos 153 membros inferiores submetidos ao tratamento, houve diferença significativa (p = 0,021) no fechamento da junção safeno-femoral relacionada à LEED média utilizada acima do joelho. Por outro lado, no segmento de coxa não houve diferença significativa.

Conclusões

A LEED acima da média de 70,57 J/cm apresentou um índice maior de fechamento na junção safeno-femoral. Porém, no segmento de coxa, a densidade não influenciou o resultado, demonstrando que uma energia mais alta do que 70,57 J/cm tende a não ser necessária para o tratamento desse segmento.

Palavras-chave:
insuficiência venosa; laser; veia safena; varizes

Abstract

Background

It is relevant to elucidate the influence that mean linear endovenous energy density (LEED) has on the success of endovenous laser ablation treatment for chronic venous insufficiency, in order to reduce the method’s adverse effects.

Objectives

To evaluate the influence of mean LEED on the prevalence of saphenous closure 30 days after the laser ablation procedure.

Methods

153 lower limbs from 118 patients seen at a tertiary hospital and treated for chronic venous insufficiency with endovenous 1470 nm laser ablation under local anesthesia were evaluated. The mean LEED used to treat patients was calculated to determine whether greater than average LEED was required for treatment success.

Results

A significant difference (p = 0.021) in saphenofemoral junction closure was associated with mean LEED used above the knee. Conversely, there was no significant difference in the thigh segment.

Conclusions

Linear intravenous energy density greater than the mean of 70.57 J/cm was associated with a higher rate of closure at the saphenofemoral junction. However, density did not have an influence on the result for the thigh segment, showing that an energy density exceeding 70.57 J/cm tends not to be required for treatment of this segment.

Keywords:
venous insufficiency; laser; saphenous vein; varicose veins

INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa crônica (IVC) é uma doença comum no consultório do cirurgião vascular e ocorre em 25 a 33% das mulheres e em 10 a 20% dos homens na população adulta ocidental¹. Está diretamente relacionada ao absenteísmo laboral e a gastos do sistema público de saúde². Diante dessa importância socioeconômica, o estudo de novas técnicas que possam viabilizar o tratamento efetivo com melhores resultados tem sido cada vez mais valorizado, principalmente em relação ao índice de recidivas, a complicações e ao retorno precoce às atividades diárias³.

O tratamento da IVC compreende: medidas clínicas e mudança de hábitos de vida; escleroterapia com espuma e cirurgia de varizes através da técnica de mini-incisões; safenectomia por fleboextração; e métodos endoluminais como radiofrequência e termoablação a laser (endovenous laser ablation, EVLA)^4-7.

As técnicas minimamente invasivas são alternativas ao tratamento convencional cirúrgico de stripping da veia safena magna (VSM) e vêm ganhando espaço na medicina^5,6. Entre elas destaca-se a EVLA, com resultados favoráveis no que diz respeito ao índice de fechamento das safenas, à satisfação do paciente e à menor morbidade pós-procedimento^3,8,9.

Diante da crescente valorização da EVLA como um método alternativo ao stripping para o tratamento da IVC¹⁰, este estudo foi desenvolvido com a intenção de elucidar qual a influência da densidade de energia endovenosa linear (linear endovenous energy density, LEED) no desfecho do procedimento após 30 dias.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo que avaliou prontuários de 193 pacientes com IVC de um hospital referência, submetidos a EVLA e reavaliados após 30 dias. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituição, sob o registro nº 80030817.0.00005580 na Plataforma Brasil.

Os critérios de inclusão foram pacientes com IVC submetidos a EVLA desde a junção safenofemoral (JSF) até o joelho no HAC de 2011 até fevereiro de 2018. Já os critérios de exclusão foram: pacientes que não retornaram em 30 dias; pacientes com doença arterial periférica, síndromes de hipercoagulação grave e história de trombose venosa profunda ou de insuficiência venosa profunda; e pacientes com prontuários incompletos.

Foram então analisados 153 membros inferiores de 118 pacientes submetidos ao tratamento com EVLA para IVC. O procedimento iniciava-se com o paciente em decúbito dorsal. Era realizado um botão anestésico no local da punção e procedia-se com punção ecoguiada da VSM com Abocath^®16, preferencialmente em um ponto distal à última veia tributária com refluxo, seguida de instalação de introdutor valvulado 6F. A seguir, a fibra ótica (radial ou linear) era introduzida e conectada a um gerador de energia a laser endovenoso com comprimento de onda padrão de 1470 nm e registrado na Agência Nacional da Vigilância Sanitária (80058580018).

Uma vez certificada a posição endoluminal na VSM a 2,5 cm distal à JSF, fazia-se a indução anestésica local tumescente ao longo de todo o percurso da VSM a ser tratada. Utilizava-se seringa ou bomba de infusão mecânica, com uma solução formada por 250 mL de soro fisiológico a 0,9% para 20 mL de lidocaína a 2% e adrenalina 1:100.000 com 4 mL de bicarbonato de sódio a 8,4% (Figura 1). Uma vez finalizada a anestesia, conferia-se novamente a posição da fibra a 2,5 cm da junção e iniciava-se o disparo do laser (Figura 2). A fibra era tracionada manualmente, de forma contínua, em direção caudal até o limite distal da safena a ser tratada¹¹.

Figura 1
Início da indução anestésica intumescente com controle ecográfico.

Figura 2
Confirmação do posicionamento da fibra através de transiluminação (A) e controle ecográfico (B).

Após o procedimento, realizava-se curativo com compressão extrínseca no trajeto da VSM com chumaço de algodão e meia elástica 7/8 de alta compressão (30-40 mmHg). A alta hospitalar se dava no mesmo dia, depois de aproximadamente 2 horas de observação após o término da cirurgia, com prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais por 5 dias. A meia elástica era mantida por 48 horas e retirada pelo próprio paciente. A partir do terceiro dia, o paciente vestia as meias durante o dia e as retirava durante o banho e para dormir. Embora não houvesse restrição à deambulação, recomendava-se cerca de 40 minutos de repouso com pernas elevadas a cada hora.

Os pacientes foram reavaliados aos 7 e 30 dias após a cirurgia através de exame físico e ecografia vascular com Doppler (Figura 3). Entre os fatores analisados destacam-se: presença ou ausência de parestesia, flebite e trombose venosa profunda no membro inferior tratado, assim como taxa de obliteração da VSM e ausência de refluxo.

Figura 3
Controle ecográfico realizado no 7º dia pós-operatório demonstrando ausência de fluxo na veia safena.

A avaliação ecográfica da JSF quanto a obliteração e refluxo seguiu as recomendações das diretrizes de prática clínica para pacientes com varizes e doenças venosas da Society for Vascular Surgery e da American Venous Forum. Considerou-se resultado positivo a ausência de coto pérvio e de refluxo. Além disso, os pacientes foram divididos em ausência de coto pérvio, coto parcialmente pérvio e presença de refluxo (Tabela 1).

Tabela 1
Classificação dos resultados do eco-Doppler na junção safenofemoral após a termoablação.

Patência	J0	Ausência de coto pérvio
	J1, J2, J3, J4, etc.	Junção com coto pérvio de 1, 2, 3, 4 cm, etc.
Refluxo	R+	Refluxo
	R-	Sem refluxo

Análise estatística

Os dados dos prontuários foram coletados e armazenados em uma planilha do Microsoft Excel. A análise de dados foi realizada com o auxílio do programa computacional SPSS, versão 22.0.

Os resultados foram expressos através de estatística descritiva. A análise inferencial foi realizada por meio do teste qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher, teste t de Student para as variáveis paramétricas e teste de Mann-Whitney para as variáveis não paramétricas. Os valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS

Dos 193 prontuários analisados, 118 foram selecionados para análise e 153 membros inferiores foram avaliados. A maioria da população do estudo era do sexo feminino (55,9%) e apresentava sobrepeso [índice de massa corporal (IMC) médio de 29,67], e a idade média foi de 55,35 anos. Foi utilizada fibra radial dois anéis em 66,8% e linear em 33,2% dos pacientes, todas com 600 µ de diâmetro e potência de 6 watts. Os dados descritivos são apresentados abaixo em forma de tabelas referentes à idade e ao IMC (Tabela 2), ao sexo (Tabela 3) e a complicações (Tabela 4).

Tabela 2
Dados descritivos referentes à idade e ao IMC.

Análise estatística	Idade (anos)	IMC (kg/m2)
n	118	118
Média	52,35	29,67
Desvio padrão	11,74	5,57

• IMC, índice de massa corporal.

Tabela 3
Dados descritivos referentes ao sexo.

Sexo	Frequência	Porcentagem
Feminino	66	55,9
Masculino	52	44,1
Total	118	100,0

Tabela 4
Dados descritivos referentes à frequência de complicações após o procedimento nos 118 pacientes.

Complicação	Frequência	Porcentagem
TVP	1	0,8
Parestesia	31	26,3
Flebite	16	13,5

• TVP, trombose venosa profunda.

Houve diferença significativa entre os grupos (ausência de coto pérvio, coto parcialmente pérvio e presença de refluxo) com relação à LEED média aplicada, segundo a análise de variância (ANOVA), com p = 0,021 (Tabela 5). O pós-teste de Bonferroni mostra que houve diferença significativa quando comparados os grupos que apresentaram ausência de coto pérvio e presença de refluxo (p = 0,017), assim como quando comparados os grupos que apresentaram coto parcialmente pérvio e presença de refluxo (p = 0,032) (Tabela 6).

Tabela 5
Resultados do teste ANOVA quanto à relação entre a LEED aplicada e o fechamento da VSM na JSF.

População	Soma dos quadrados	df	Quadrado médio	Z	p
Entre grupos	1453,727	2	726,863	3,978	0,021
Nos grupos	27409,025	150	182,727
Total	28862,751	152

• ANOVA, análise de variância; df, graus de liberdade; JSF, junção safenofemoral; LEED, linear endovenous energy density; VSM, veia safena magna.

Tabela 6
Valores médios e desvio padrão da LEED para os grupos que apresentaram ausência de coto pérvio, coto parcialmente pérvio e presença de refluxo na JSF.

Referência anatômica	n	Média (J/cm)	Desvio padrão (J/cm)
Ausência de coto pérvio	41	72,59b	12,18
Coto parcialmente pérvio	109	70,38b	12,71
Presença de refluxo	3	49,90a	44,80
Total	153	70,57	13,77

• JSF, junção safenofemoral; LEED, linear endovenous energy density; Letras diferentes indicam resultados com diferença significativa pelo teste de Bonferroni.

Em relação ao tipo de fibra utilizado e ao LEED aplicado, houve uma tendência de diferença significativa, segundo o teste de Levine, com p = 0,084. Conforme o teste, para a fibra linear foi necessária uma LEED média mais alta, de 73,30, enquanto na fibra radial a LEED média foi de 69,21. Quando comparados o fechamento das safenas e a presença de refluxo com o tipo de fibra utilizada, não houve diferença significativa (p = 0,174), de acordo com o teste qui-quadrado aplicado.

DISCUSSÃO

A IVC pode ser definida como uma alteração do sistema venoso superficial e/ou profundo. A prevalência da doença tem crescido mundialmente e aumenta com a idade. Um estudo feito com uma população de Botucatu, no estado de São Paulo, apontou uma prevalência de varizes de 35,5%^12-14.

Atualmente, existe um direcionamento dos estudos relacionados ao EVLA em busca de formas mais seguras de utilizá-lo com menos efeitos adversos. Para isso, levam-se em conta dados como o comprimento de onda e a energia utilizada, a velocidade com que se aplica o laser e os diferentes tipos de fibras ópticas¹⁰.

A liberação do laser a partir de um gerador levará a uma reação térmica em que a energia do laser é entregue e captada pela água intracelular das células endoteliais da safena. Esse mecanismo de ação pode ser regulado através de parâmetros físicos, tais como comprimento de onda, tipo de administração de energia e quantidade de energia por área de superfície^15,16.

O nível de energia que será absorvido é de extrema importância, uma vez que a retração do vaso só ocorre quando se atingir um determinado patamar; caso contrário, a veia poderá manter-se aberta ou recanalizar^17-19. Por outro lado, um excesso de energia poderá lesionar os tecidos adjacentes, como nervos e vasos linfáticos. A LEED é uma das variáveis mais marcantes durante o procedimento, e alguns estudos correlacionam a densidade de energia a resultados favoráveis ou desfavoráveis^13,20-22.

O termo LEED começou a ser utilizado em 2005 e tornou-se referência no cálculo da energia utilizada no procedimento devido à sua facilidade e possível padronização. A fórmula que o compõe leva em conta a potência e a velocidade de tração com que se traciona a fibra óptica¹².

Nos membros inferiores avaliados neste estudo, a LEED média foi de 70,57 J/cm, e observou-se que, para se obter uma termoablação efetiva na JSF, foi necessária uma LEED acima dessa média. A alta energia proporcionou a obliteração parcialmente completa ou completa na JSF e a ausência de refluxo, resultados também encontrados por Proebstle et al.¹⁷.

CONCLUSÃO

Em 30 dias de seguimento dos pacientes submetidos a EVLA sob anestesia local para tratamento de IVC, mostrou-se que a utilização de uma LEED acima da média de 70,57 J/cm na JSF teve melhores resultados, com índices maiores de obliteração e ausência de refluxo, em relação a uma LEED menor. No segmento de coxa, não houve diferença significativa. Isso leva à conclusão de que, nesse segmento, não é necessária uma energia mais elevada para que se obtenha o resultado desejado, sendo possível, portanto, utilizar uma LEED mais baixa para diminuir a chance de complicações.

Apesar de os resultados serem compatíveis com a literatura, são necessários mais estudos com dados específicos sobre a LEED aplicada na JSF e no segmento de coxa, assim como a sua relação com a incidência de parestesia.

• Como citar: Heineberg LF, Brandão ABF, Caron FC, Beirith J, Araujo WJB. Influência da densidade de energia endovenosa linear no sucesso da termoablação endovenosa a laser como tratamento da insuficiência venosa crônica. J Vasc Bras. 2019;18:e20190009. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190009
• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Hospital Angelina Caron e Faculdades Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  30 Jan 2019
• Aceito
  28 Maio 2019