Pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa da artéria femoral profunda após rotura completa do músculo vasto medial: tratamento endovascular

Resumo

A artéria femoral profunda, devido às suas características anatômicas, se encontra protegida da maioria dos traumatismos vasculares. Relatamos um caso de pseudoaneurisma de ramo perfurante da artéria femoral profunda, associado à fístula arteriovenosa, secundário a rotura completa do músculo vasto medial em paciente jogador de futebol. A ressonância magnética demonstrou lesão muscular associada a pseudoaneurisma, e a angiotomografia confirmou a presença de pseudoaneurisma associado a fístula arteriovenosa de ramo da artéria femoral profunda. Foi realizado tratamento endovascular da fístula através da embolização com micromolas fibradas e drenagem cirúrgica do hematoma muscular. O paciente evoluiu bem, sem queixas clínicas no 30º dia de pós-operatório e também após 1 ano.

Palavras-chave:
falso aneurisma; fístula arteriovenosa; artéria femoral; embolização terapêutica

Abstract

Due to its anatomical characteristics, the deep femoral artery is protected from most vascular injuries. We report a case of a soccer player with pseudoaneurysm of a perforating branch of the deep femoral artery, associated with an arteriovenous fistula and secondary to complete rupture of the vastus medialis muscle. Magnetic resonance imaging showed muscle damage associated with a pseudoaneurysm and angiotomography confirmed the presence of a pseudoaneurysm associated with a deep arteriovenous fistula of a branch of the deep femoral artery. Endovascular treatment of the fistula was performed by embolization with fibrous microcoils and surgical drainage of the muscle hematoma. The patient recovered well, was free from clinical complaints on the 30th postoperative day and also after 1 year.

Keywords:
pseudoaneurysm; A-V fistula; arteriovenous fistula; deep femoral artery; microcoil embolization

INTRODUÇÃO

A artéria femoral profunda (AFP), devido às suas características anatômicas, se encontra protegida da maioria dos traumatismos vasculares¹-⁴. No entanto, as fraturas do fêmur e os procedimentos cirúrgicos ortopédicos para suas correções podem gerar lesões da AFP e seus ramos⁵,⁶. Essas lesões ocorrem em 0,2% das cirurgias, podendo estar associadas a fragmentos ósseos ou a trauma iatrogênico durante a correção cirúrgica⁶-⁸.

Os pseudoaneurismas da AFP são infrequentes e geralmente associados a traumatismos. Sua associação com a presença de fístulas arteriovenosas (FAVs) ocorre em menos de 10% desses casos¹.

Descrevemos um caso de pseudoaneurisma de ramo da AFP, associado a FAV, não relacionado a traumatismo contuso arterial nem a iatrogenia, mas secundário a um mecanismo incomum de lesão vascular – uma lesão secundária a uma rotura completa do músculo vasto medial decorrente de esforço físico exacerbado em atleta profissional, tratado através da técnica endovascular por embolização com molas.

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (parecer número 4.976.769).

DESCRIÇÃO DO CASO

O paciente, do sexo masculino, com 35 anos e jogador profissional de futebol de salão, apresentou quadro de dor súbita em face anteromedial de coxa esquerda após corrida intensa. Foi levado ao serviço de emergência devido à grande dificuldade para deambular. Para avaliação no serviço de emergência, foi realizada ressonância magnética da coxa esquerda, que evidenciou extensa rotura do terço médio-proximal do músculo vasto intermédio com hematoma subagudo medindo 14 x 9 x 8 cm, exercendo efeito expansivo regional, e lacerações parciais do vasto medial e sartório com edema. Foi detectada dosagem de hemoglobina de 9,0 g/dL.

O paciente foi internado e submetido a analgesia e observação clínica, apresentando melhora progressiva da dor e estabilização clínica. Manteve-se estável e recebeu alta hospitalar após 5 dias. Após 3 dias da alta, voltou a apresentar dor intensa e aumento de volume da coxa esquerda, que impossibilitavam a deambulação.

Voltou ao serviço de emergência e, no exame físico, apresentava aumento de volume e equimose em face anteromedial e posterior da coxa esquerda. À palpação, verificava-se frêmito, acompanhado de sopro audível, em face medial da coxa esquerda e pulsos arteriais distais do membro inferior esquerdo normais.

Foi realizada uma ultrassonografia Doppler, que demonstrou um hematoma muscular (9,2 x 4,5 x 6,5 cm), com áreas de fluxo de baixa resistência e alta velocidade dos vasos musculares, compatível com FAV em coxa esquerda. A partir desse ponto, foi realizada angiotomografia, que revelou a presença de FAV comprometendo ramo periférico da AFP, associada com hematoma com volume estimado de 567,2 cm³ (Figura 1).

Figura 1
(A) Angiotomografia de pelve em plano coronal demonstrando imagem contrastada compatível com pseudoaneurisma da artéria femoral profunda; (B e C) Angiotomografia com reconstrução 3D evidenciando pseudoaneurisma de ramo perfurante de artéria femoral profunda esquerda associado à fístula arteriovenosa.

Optamos pelo tratamento endovascular da FAV associada a pseudoaneurisma de ramo da AFP esquerda. O tratamento foi realizado através de punção femoral contralateral, seguida por arteriografia seletiva que demostrou pseudoaneurisma de cerca de 5 cm em ramo perfurante da AFP esquerda, com drenagem venosa precoce, caracterizando a FAV (Figura 2).

Figura 2
(A e B) Angiografia demonstrando pseudoaneurisma de ramo perfurante de artéria femoral profunda esquerda. (C e D) Angiografia com cateterização seletiva da artéria femoral profunda evidenciando pseudoaneurisma de ramo perfurante de artéria femoral profunda esquerda associado à fístula arteriovenosa, com enchimento venoso precoce; (E) Angiografia demonstrando resultado de embolização do pseudoaneurisma e de ramo da artéria femoral profunda com micromolas de platina fibradas, além de ausência de enchimento venoso precoce.

Foi, então, realizada a cateterização superseletiva do ramo perfurante com microcateter e embolização com micromolas de platina fibradas, gerando oclusão do pseudoaneurisma e desaparecimento da FAV (Figura 2). Passadas 24h da embolização, foi realizada a drenagem cirúrgica do volumoso hematoma em coxa esquerda. O paciente evoluiu sem queixas no pós-operatório. Recebeu alta hospitalar após 10 dias e, após 30 dias da alta, apresentava regressão do hematoma e edema. Após 1 ano, o paciente permaneceu bem e voltou a praticar atividade futebolística normalmente.

DISCUSSÃO

Pseudoaneurismas da AFP são infrequentes, motivo pelo qual são descritos na literatura em relatos de caso esparsos, geralmente ocasionados por fraturas complexas de fêmur ou durante seu tratamento cirúrgico⁶-¹¹. Traumatismos contusos ou penetrantes da região da coxa também podem gerar lesão de AFP ou seus ramos¹,³,¹². Neste caso, não houve nenhum trauma contuso ou penetrante local, mas esforço físico exacerbado relacionado à rotura completa do vasto medial e rotura parcial de outros dois músculos da coxa.

Os pacientes com pseudoaneurismas de AFP podem apresentar dor e edema de coxa⁵,⁸,¹¹,¹². Ao exame físico, observa-se a presença de massa tumoral pulsátil, frêmito e sopro na região da fístula²,³. Os pulsos distais devem estar presentes a menos que haja síndrome compartimental¹,²,¹². Dependendo da quantidade de sangramento, pode haver queda dos níveis plasmáticos de hemoglobina. Este paciente apresentou um quadro clínico clássico.

Para o diagnóstico por imagem, a ecografia Doppler é considerada como o exame inicial após a suspeição diagnóstica do pseudoaneurisma, por ser um método não invasivo²,⁵,⁹,¹⁰,¹¹. A angiotomografia é considerada como o método de diagnóstico por imagem após a suspeição clínica³,⁷,⁸,¹³. A angiografia foi o método mais utilizado na literatura porque era o método de imagem mais utilizado na época em que os casos foram descritos, quando os exames não invasivos ainda não eram rotina na maioria dos serviços médicos¹. Nosso paciente foi inicialmente submetido à ecografia Doppler seguida de angiotomografia, para o diagnóstico e planejamento terapêutico. A angiografia foi realizada apenas no momento da intervenção terapêutica, metodologia utilizada na atualidade⁵, ⁸,¹².

O trauma contuso ou penetrante é o mecanismo de lesão da AFP mais observado na literatura. Neste caso, o paciente negava qualquer tipo de trauma na região da coxa, relatando apenas uma corrida intensa relacionada a prática profissional do futebol de salão como fator deflagrador dos sintomas. Sendo assim, considerando as características anatômicas da AFP e seus ramos, relacionamos o comprometimento arteriovenoso encontrado às lesões musculares evidenciadas na ressonância magnética, em especial a rotura do vasto intermédio.

How et al., em 2015, descreveram um caso de síndrome compartimental em jogador de futebol, associada a volumoso hematoma do vasto intermédio, em que encontraram, durante a fasciotomia, a rotura parcial de veia femoral profunda, corrigida cirurgicamente¹³. Tanto nesse caso quanto no caso aqui descrito, havia lesão muscular, hematoma volumoso do vasto intermédio e lesão vascular, sendo que, no caso descrito, além da lesão venosa, havia uma lesão arterial, gerando, assim, o pseudoaneurisma e a FAV¹³. O vasto intermédio é um dos músculos que compõem o quadríceps femoral, o maior músculo extensor da perna, sendo nutrido pela artéria lateral e pela artéria medial que emerge da AFP⁴. Não encontramos na literatura relato semelhante de pseudoaneurisma, associado à FAV, secundário à lesão muscular.

A correção cirúrgica convencional foi o tratamento mais frequentemente utilizado para os pseudoaneurismas secundários a traumatismos arteriais na literatura, principalmente nas lesões arteriais tronculares¹. Em um caso de FAV associada a pseudoaneurisma, semelhante ao nosso, gerada por ferimento por arma branca, Naouli et al., em 2015, optaram pelo reparo cirúrgico através da ligadura do ramo arterial e reparo venoso². Porém, no tratamento dos pseudoaneurismas nutridos por ramos arteriais de diâmetro reduzido, a embolização por técnica endovascular já foi utilizada com sucesso¹,³,⁸. O uso de stents revestidos também já foi descrito na literatura em caso de pseudoaneurisma da AFP no pós-operatório de fratura de fêmur¹⁰. O tratamento endovascular nesses casos é considerado uma boa alternativa, visto que apresenta bons resultados clínicos e baixos índices de complicação¹,¹². Nosso paciente recebeu o tratamento endovascular (embolização), seguido por drenagem do grande hematoma, evoluindo adequadamente.

O seguimento clínico desses pacientes é importante, pois já houve relato de falha na embolização com molas em um caso de traumatismo penetrante com pseudoaneurisma associado à FAV da AFP, tendo-se resolvido o caso com a posterior realização de ligadura cirúrgica³. No nosso caso, não houve recidiva dos sintomas, e o paciente realizou o seguimento de 1 ano sem intercorrências.

Em síntese, a ocorrência de pseudoaneurisma da AFP associado a FAV é um diagnóstico raro entre os traumatismos vasculares. Descrevemos um caso com mecanismo de trauma infrequente, provavelmente resultante de uma lesão muscular do vasto intermédio em um atleta, tratado com sucesso através da embolização com micromolas.

• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
  Aprovação Comitê de Ética: O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (parecer número 4.976.769), São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Mar 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  13 Out 2019
• Aceito
  14 Maio 2020