Gastrite isquêmica grave por isquemia mesentérica crônica

Resumo

A gastrite isquêmica é uma doença rara, podendo ocorrer por insuficiência vascular focal ou sistêmica. Essa condição é raramente vista na prática médica devido à vasta rede colateral arterial do estômago pelo tronco celíaco e mesentérica superior. A apresentação clássica da isquemia crônica é formada pela tríade de dor pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal. A intervenção está indicada naqueles pacientes sintomáticos, sendo o tratamento endovascular uma alternativa à cirurgia em pacientes com alta comorbidade, tendo bons resultados. Reportamos um caso de gastrite isquêmica grave com úlceras e sangramento que foi causado por isquemia mesentérica crônica, em uma paciente de 71 anos, com oclusão do tronco celíaco e mesentérica inferior, além de estenose crítica da superior. O diagnóstico foi confirmado por exame de imagem, e a paciente foi submetida a tratamento endovascular. Trata-se de uma condição rara de diagnóstico e tratamento desafiadores, a qual requer uma equipe multidisciplinar para o manejo adequado.

Palavras-chave:
isquemia mesentérica; oclusão vascular mesentérica; aterosclerose; procedimentos endovasculares; gastrite

Abstract

Ischemic gastritis is a rare illness caused by localized or systemic vascular insufficiency. This condition is rarely seen in medical practice due to the vast arterial collateral blood supply to the stomach through the celiac trunk and superior mesenteric artery and also because other etiologies are much more frequent. The classic presentation of chronic ischemia is comprises the triad of postprandial pain, weight loss, and abdominal bruit. Intervention is indicated in symptomatic patients and endovascular treatment is an alternative to surgery in patients with high comorbidity that offers good results. We report a case of a 71-year-old female patient with severe ischemic gastritis with ulcers and bleeding caused by chronic mesenteric ischemia with occlusion of the celiac trunk and inferior mesenteric artery and critical stenosis of the superior mesenteric artery. The diagnosis was confirmed by imaging, and the patient underwent endovascular treatment. This is a rare condition that is difficult to diagnose and treat and a multidisciplinary team is needed for proper management.

Keywords:
mesenteric ischemia; mesenteric vascular occlusion; atherosclerosis; endovascular procedures; gastritis

INTRODUÇÃO

A isquemia mesentérica pode ser secundária à insuficiência arterial, venosa ou não oclusiva¹ . Os fatores predisponentes incluem doença cardiovascular, tabagismo, fibrilação arterial, hipercoagulabilidade e vasculites² .

A forma aguda é definida como a interrupção abrupta do suprimento sanguíneo, sendo a embolia da artéria mesentérica superior (AMS) a mais comum (50%)² . O sintoma é dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico, com início em minutos nos casos embólicos e em horas nas aterotrombóticas² . Na progressão, as manifestações sistêmicas tornam-se proeminentes, com taquicardia, hipotensão, febre e leucocitose² .

A forma crônica ocorre quando pelo menos duas das principais artérias estão comprometidas² . É acometido principalmente o sexo feminino, de 40 a 70 anos, e há evidências de doença aterosclerótica em 2/3 dos casos² . Ela é muitas vezes associada a perda de peso por “receio” de ingerir alimentos, podendo estar associada a náusea, vômitos, sangramento da mucosa e anemia² .

A gastrite isquêmica é uma de suas raras apresentações, podendo ter etiologia de insuficiência vascular local ou sistêmica. A aterosclerose com acometimento do tronco celíaco é a causa mais comum (75%)²,³ . Das causas sistêmicas, 25% dos casos devem-se a hipoperfusão, com destaque para o choque séptico²,³ . O tratamento cirúrgico é o indicado nos casos sintomáticos, permitindo a mudança da evolução natural e um melhor prognóstico¹ .

O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição (CAAE:60299722.8.0000.0096, parecer nº 5.697.538).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente feminina, 71 anos, 37 kg, com queixa de dor abdominal tipo cólica, diarreia crônica e emagrecimento de aproximadamente 10 kg em 1ano. A dor ocorria 2-3 vezes ao dia, sendo mais intensa em hipocôndrio direito, e não possuía relação estrita com a alimentação. A paciente era hipertensa e ex-tabagista, tendo cessado há 20 anos, com histórico de colecistectomia aberta e apendicectomia. Ela apresentava-se emagrecida, com abdome escavado, flácido e indolor, sem massas palpáveis e com presença de sopro sistólico em epigástrio.

Na tomografia de abdome com contraste, foi evidenciado nódulo hipodenso em ampola duodenal de 5 mm (Figura 1). Houve oclusão do tronco celíaco (TrC), porém com reenchimento distal por colaterais, oclusão da mesentérica inferior e estenose crítica em AMS, com 1 mm de luz (Figura 2). Diante da hipótese de carcinoma da ampola duodenal ou de vias biliares, ela foi submetida a endoscopia digestiva alta (EDA), que demonstrou múltiplas úlceras gástricas superficiais de bordas irregulares, sangrantes ao longo do corpo do estômago, com áreas de palidez, sugestivas de gastrite isquêmica e papila duodenal normal (Figura 3).

Figura 1
Tomografia de abdome com nódulo hipotensão de 5 mm em ampola duodenal.

Figura 2
Angiotomografia de aorta abdominal e ramos, com oclusão do tronco celíaco com preenchimento distal por colaterais, estenose crítica em artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior.

Figura 3
Endoscopia digestiva alta evidenciando múltiplas úlceras sangrantes superficiais, com bordas irregulares e áreas de palidez.

Com a biópsia, foram descartadas neoplasia e Helicobacter pylori, com achados de erosão da mucosa, necrose coagulativa e hemorrágica, confirmando a gastrite isquêmica. Foi iniciado tratamento clínico com pantoprazol, sinvastatina e cilostazol. Programou-se o tratamento endovascular com angioplastia da AMS com implante de stent V12 6 x 38 mm (Figura 4) por acesso via artéria braquial esquerda. A paciente recebeu alta no 2° dia, com ácido acetilsalicílico e melhora dos sintomas.

Figura 4
Angioplastia da artéria mesentérica superior com stent recoberto balão-expansível.

No 8° dia pós-operatório, a paciente já havia recuperado 2 kg e não apresentava mais dor abdominal nem sangramentos, optando-se por acrescentar clopidogrel. Em 30 dias, foram realizadas EDA e angiotomografia de controle, com úlceras cicatrizadas e pangastrite moderada (Figura 5) e perviedade do stent (Figura 6A). Após 6 meses do tratamento, a paciente permanece bem clinicamente, assintomática, com recuperação de 10 kg e com stent mesentérico pérvio e sem estenoses (Figura 6B).

Figura 5
Endoscopia de controle com úlceras cicatrizadas e pangastrite moderada.

Figura 6
(A) Angiotomografia de controle após 30 dias, com stent pérvio; e (B) angiotomografia de controle após 6 meses, com stent pérvio.

DISCUSSÃO

A isquemia gástrica é uma doença rara, uma vez que o estômago conta com vasta rede colateral, permitindo uma tolerância significativa a obstruções centrais¹-³ . O TrC provê o suprimento principal ao estômago, e o primeiro ramo da AMS, a artéria pancreatoduodenal inferior, fornece circulação colateral, como descrito por Rio Branco e Bühler¹,² . O suprimento colateral também pode vir das artérias esofágicas e frênica inferior esquerda¹,² . Os achados incidentais de oclusão de TrC ou AMS podem chegar a 18%, porém aquelas com manifestações clínicas são pouco comuns²,³ .

Também chamada de angina abdominal, a isquemia crônica é uma causa menos comum de isquemia mesentérica (5%), geralmente relacionada à obstrução de dois ou três dos vasos mesentéricos e, em até 9%, pode acometer um único vaso⁴-⁶ . É muito pouco frequente a ocorrência de isquemia gástrica, sendo mais comum a isquemia colônica, nas áreas das vertentes da flexura esplênica e do cólon retossigmoide, podendo estar à direita em 40% dos casos¹,² .

Os sintomas da tríade clássica da isquemia mesentérica crônica são dor abdominal pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal⁵ . Ela é tipicamente epigástrica ou mesogástrica, com início após 20 a 30 minutos da alimentação e duração de 1 a 2 horas, e está associada à redução de ingesta alimentar e perda de peso, além de sangramento gastrointestinal, que pode chegar a 47% dos casos² . Na isquemia gástrica aguda, há envolvimento da espessura total do estômago, com alterações histopatológicas de necrose coagulativa, erosões superficiais, exsudato necroinflamatório e necrose hemorrágica¹ . Já na forma crônica, não há alterações histológicas discriminativas, de modo que a biópsia não tem valor para apoiar o diagnóstico¹ .

A endoscopia auxilia na exclusão de malignidade e é o método mais sensível para detectar alterações isquêmicas precoces⁴,⁵ . Os achados isolados de gastrite isquêmica, duodenite e colite são inespecíficos, podendo ser sugestivas de isquemia gástrica as úlceras em locais incomuns, excluindo malignidade, uso de anti-inflamatórios e teste de Helicobacter pylori negativo²,³ . A isquemia gástrica crônica é pouco frequente e costuma estar associada a úlceras sangrantes ao longo da grande curvatura da parede posterior, sendo, muitas vezes, múltiplas e de formato irregular, com base esclerótica esbranquiçada, circundadas por mucosa eritematosa e mosqueada⁴,⁷ .

O Doppler é o primeiro exame de rastreamento para o diagnóstico²,³ , com os critérios de estenose sendo maiores que 70%: velocidade de pico sistólico maior que 275 cm/s na AMS e maior que 200 cm/s no TrC²,³ . Apresenta-se uma sensibilidade de 92%, além de especificidade de 96% para estenose da AMS²,³ . A oclusão do TrC pode ainda ser sugerida quando há uma inversão do fluxo nas artérias hepáticas ou esplênicas²,³ .

A arteriografia é considerada o padrão-ouro de diagnóstico, com a estenose significativa da AMS definida por um gradiente de pressão arterial média maior que 10 mmHg²,³ . A angiotomografia é o método de escolha, auxiliando no diagnóstico topográfico e no planejamento cirúrgico, identificando casos de trombose, calcificação difusa e tumor²,³,⁷ . A sensibilidade e especificidade são de 96 e 94%, respectivamente² . Além disso, ela é superior à angioressonância devido à melhor resolução espacial e avaliação de oclusões de vasos distais, além do menor tempo de exame² .

Na forma aguda, o tratamento inicial inclui a terapia supressora de ácido gástrico e descompressão gástrica¹,⁴ . O uso de antibiótico de amplo espectro é recomendado naqueles casos com pneumatose ou gás no sistema porta¹,⁴,⁵ . O tratamento conservador apresenta mortalidade por causa direta de 24% em 6 meses, embora a recorrência de hemorragia seja baixa⁸ . Os casos complicados, com perfuração, sepse ou sangramento persistente, devem ser manejados cirurgicamente, incluindo gastrectomia⁹ .

Nos casos crônicos, a revascularização está indicada nos casos sintomáticos²,³ . Não há evidências de benefícios da abordagem conservadora com nutrição parenteral de longo prazo e não intervencionista, com mortalidade de 100% em 5 anos²,³ . O objetivo inclui o alívio dos sintomas, a melhora da qualidade de vida, ganho de peso e diminuição do risco de infarto²,³ . Nos casos assintomáticos, a intervenção profilática é controversa e raramente indicada²,³ .

O tratamento endovascular como primeira escolha é seguro a curto e médio prazo, com mortalidade de 6%, em contrapartida à aberta, de 13%⁹,¹⁰ . Ele oferece menores morbidade, taxa de complicações e tempo de internação, apesar da maior recorrência dos sintomas e reintervenções²,³ . A AMS é o maior alvo, principalmente nas lesões curtas (menos de 10 cm), ostiais ou oclusões com pouca calcificação ou trombose²,³,⁴,¹¹ . Nas lesões do TrC, o uso de stent apresenta maior risco de reestenose, sendo evitado nas compressões extrínsecas pelo ligamento arqueado mediano²,³ . As intervenções do TrC podem ser consideradas na falha na recanalização da AMS²,³,¹¹ . A angioplastia simultânea do TrC e da AMS permanece controversa, reservada nos casos de isquemia gástrica severa e pobre circulação colateral entre as mesmas²,³ .

Recomenda-se o uso de stents balão-expansíveis revestidos para reestenoses ou estenoses curtas calcificadas ostiais devido à maior força radial e liberação precisa³,¹² . Há melhores resultados na taxa de reestenose, recorrência dos sintomas e patência primária, reservando os stents não revestidos para estenoses longas, dissecções intraluminais e para preservar as colaterais²,³,¹² .

A revascularização cirúrgica é preferencial nos pacientes com baixo risco cirúrgico e anatomia desfavorável para o método endovascular, com falha no tratamento percutâneo e reestenoses intra-stent ²,³ . As técnicas incluem a endarterectomia da artéria visceral, derivação com enxerto de veia ou protética.

Destacamos a importância de se ter uma equipe multidisciplinar, uma vez descartada a neoplasia duodenal. Sugere-se que o tratamento endovascular seja um método ideal e seguro, especialmente com o uso de stents revestidos nas lesões mesentéricas proximais e curtas, devendo ser trado de forma individualizada, com altas taxas de sucesso, menor morbimortalidade e boa perviedade a médio prazo.

• Como citar: Ribas BM, Rebolho EC, Ferronatto GF, et al. Gastrite isquêmica grave por isquemia mesentérica crônica. J Vasc Bras. 2023;22:e20230002. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300021
• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), Curitiba, PR, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  17 Jan 2023
• Aceito
  11 Maio 2023