Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Resumo

A Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular organizou uma comissão para fornecer novas recomendações baseadas em evidências sobre questões críticas de atendimento ao paciente com insuficiência venosa crônica. São abordados aqui os temas de classificação, diagnóstico, tratamento conservador, tratamento invasivo e tratamento de pequenos vasos. Esta última série está muito relacionada à atividade de angiologistas e cirurgiões vasculares, que possuem forte atuação no tratamento de pequenas veias superficiais. Estas diretrizes destinam-se a auxiliar na tomada de decisões clínicas de médicos assistentes e gestores de saúde. A decisão de seguir uma recomendação de diretriz deve ser feita pelo médico responsável caso a caso, levando em consideração a condição específica do paciente, bem como recursos locais, regulamentos, leis e recomendações de prática clínica.

Palavras-chave:
insuficiência venosa; diretriz; varizes; doença venosa; tratamento

Abstract

The Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery has set up a committee to provide new evidence-based recommendations for patient care associated with chronic venous insufficiency. Topics were divided in five groups: 1. Classification, 2. Diagnosis, 3. Conservative or non-invasive treatment, 4. Invasive treatment and 5. Treatment of small vessels. This last series is closely related to the activities of Brazilian angiologists and vascular surgeons, who are heavily involved in the treatment of small superficial veins. These guidelines are intended to assist in clinical decision-making for attending physicians and health managers. The decision to follow a guideline recommendation should be made by the responsible physician on a case-by-case basis taking into account the patient's specific condition, as well as local resources, regulations, laws, and clinical practice recommendations.

Keywords:
venous insufficiency; guideline; varicose veins; venous disease; treatment

INTRODUÇÃO

A doença venosa crônica (DVC) é uma condição que afeta o sistema venoso dos membros inferiores e pode apresentar diferentes anormalidades morfológicas e funcionais¹ . Os aspectos clínico, etiológico, anatômico e fisiopatológico da DVC são descritos na classificação CEAP²,³ . Os estágios C1 e C2 são os mais comuns⁴ , e os fatores de risco incluem gênero feminino, idade avançada, obesidade, longos períodos em pé, histórico familiar e paridade⁴ . A progressão da DVC pode ser mais comum em indivíduos com excesso de peso e com histórico de trombose venosa profunda, e a presença de refluxo venoso profundo e superficial pode estar associada ao desenvolvimento de novas varizes⁵,⁶ .

No segmento mais superficial, estudos comprovam a existência de válvulas venosas em veias de pequeno diâmetro e que essas válvulas também podem ser incompetentes⁷ . A incompetência dessas microválvulas pode desempenhar papel crítico na progressão das alterações da pele⁸ . Acredita-se que as causas iniciais dessas alterações sejam devidas a fenômenos inflamatórios⁹,¹⁰ que podem progredir tanto de forma ascendente quanto descendente¹¹ . A doença também pode ter origem em alterações de veias perfurantes¹² ou em síndromes pós-trombóticas, estas com complicações mais exacerbadas¹³ . Toda essa comunicação e a complexidade anatômica do sistema venoso pode levar a mudanças da pele, podendo inclusive a levar a hipóxia grave com a formação de úlcera venosa¹⁴,¹⁵ .

As apresentações clínicas da DVC são variadas e não necessariamente correspondem à gravidade clínica¹⁶ . Os sintomas também acabam sendo inespecíficos e frequentemente confundidos com outras doenças¹⁷-¹⁹ . A DVC é uma doença de caráter benigno, com raras complicações agudas graves, mas que eventualmente podem se correlacionar com trombose venosa ou hemorragias²⁰,²¹ .

Na tentativa de monitorar o sucesso do tratamento e avaliar a progressão da doença ou outras intervenções, alguns sistemas de pontuação foram desenvolvidos, como o Venous Clinical Severity Score (VCSS), projetado para medir as mudanças no estado do paciente após a intervenção²² . A escala Villalta é uma ferramenta avaliada tanto pelo paciente quanto pelo médico para diagnosticar e avaliar a gravidade da síndrome pós-trombótica²³,²⁴ . Outras ferramentas para dimensionar a DVC são o Aberdeen Varicose Veins Questionnaire (AVVQ)²⁵ , o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ)²⁶ e o Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study - Quality of Life/Symptoms (VEINES-QOL/Sym)²⁷ .

Diante de uma doença tão prevalente e com tantas nuances de diagnóstico e, consequentemente, de tratamento, uma diretriz nacional é de suma importância para orientação dos profissionais e dos gestores dos sistemas de saúde.

METODOLOGIA

Foram convidados cirurgiões vasculares com foco de atuação em doença venosa e associados da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) para fazerem parte do Projeto Diretrizes de DVC. Todos os membros declararam seus conflitos de interesse relativos à produção destas diretrizes. O projeto não recebeu nenhum tipo de financiamento da indústria. Através de reuniões quinzenais on-line a partir de março de 2022, todos os membros do projeto participaram das decisões e das escolhas quanto à elaboração das perguntas e à forma de trabalho.

Houve uma divisão em subgrupos para melhor andamento dos trabalhos, a saber: 1) classificação; 2) diagnóstico; 3) tratamento não invasivo, ou conservador; 4) tratamento invasivo; e 5) tratamento de pequenos vasos. Um mesmo membro do projeto participou em pelo menos dois subgrupos.

Seleção das recomendações

Para a seleção das recomendações que seriam abordadas, foi realizado um “brainstorm” inicial com a participação de todos, seguindo a divisão dos assuntos em subgrupos. Após essa fase inicial, coube aos participantes de cada subgrupo selecionar os assuntos mais relevantes para esta diretriz.

Os termos para busca foram discutidos entre cada subgrupo e alocados para procura nas bases de periódicos MEDLINE, LILACS, SciELO e Central, nos idiomas português, inglês e espanhol. Inicialmente, o período para busca foi de janeiro de 2013 a fevereiro de 2022, mas, caso a busca não retornasse artigos suficientes ou de qualidade, a busca era realizada sem limite de data.

Também foi realizada, caso necessário, uma busca manual por artigos. O processo de seleção e classificação dos artigos seguiu uma sequência de qualidade de artigos, definida como (de maior qualidade para pior): revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos não randomizados, estudos retrospectivos, séries de casos e opiniões de especialistas. Os artigos foram qualificados, quando possível, quanto ao seu risco de viés pela ferramenta Rob 2.0 e Rob cohort (Cochrane, Londres).

Critérios de recomendação

O sistema da Sociedade Europeia de Cardiologia foi utilizado para graduar as recomendações de acordo com as evidências encontradas²⁸ . Esses critérios estão demonstrados nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1
Níveis de evidência de acordo com a European Society of Cardiology (ESC).

Nível de evidência A	Dados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou metanálises.
Nível de evidência B	Dados derivados de um único ensaio clínico randomizado ou grandes estudos não randomizados.
Nível de evidência C	Consenso da opinião de especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e relatos de casos.

Tabela 2
Classes de recomendações de acordo com a European Society of Cardiology (ESC).

Classe de recomendação	Definição
Classe I	Evidência e/ou concordância geral de que um determinado tratamento ou procedimento é benéfico, útil e eficaz.
Classe II	Evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou procedimento.
Classe IIa	O peso da evidência/opinião é a favor da utilidade/eficácia.
Classe IIb	Utilidade/eficácia é menos bem estabelecida por evidência/opinião.
Classe III	Evidência ou concordância geral de que determinado tratamento ou procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

CLASSIFICAÇÃO

A doença venosa é muito mais comum em mulheres do que em homens. A idade avançada e o número de gestações são fatores importantes no desenvolvimento da doença²⁹,³⁰ . A classificação CEAP, criada em 1994, foi recentemente revisada. A corona flebectásica foi adicionada como C4c devido ao seu risco potencial de evolução para úlcera venosa³¹,³² .

Recomendação 1

• Recomendamos a utilização da classificação de aspectos clínico, etiológico, anatômico e fisiopatológico (CEAP) para todo paciente com insuficiência venosa crônica para fins acadêmicos e legais.

  • Nível B

  • Classe I

  • Bibliografia²⁹,³¹-³⁴:

A subclasse Esi foi incluída para reconhecer causas intravenosas, como alterações pós-trombóticas e fístulas arteriovenosas traumáticas. Na categorização das etiologias secundárias extravenosas, não se observa lesão de parede ou valva. Fatores desencadeantes ocorrem a partir de condições que afetam a hemodinâmica venosa³¹ .

A apresentação clínica nem sempre indica gravidade anatômica ou hemodinâmica. Em estudo transversal com 100 pacientes com varizes, não houve correlação entre o diâmetro médio das veias safenas e a classificação clínica. Houve correlação entre idade avançada e gravidade clínica (p = 0,04) e entre obesidade e maior diâmetro medido pela ultrassonografia³⁵ .

A vantagem da classificação CEAP é que ela usa o mesmo idioma global. É através dela que podemos afirmar que os aspectos físicos e funcionais são comprometidos, principalmente nas formas mais graves de DVC³⁶ , e que a prevalência da doença C2 é maior na Europa Ocidental e menor no Oriente Médio e na África³⁴ , e toda a comunidade científica consegue compreender.

Recomendação 2

• Recomendamos a utilização de um sistema de classificação de severidade (Venous Clinical Severity Score [VCSS]) para todo paciente com insuficiência venosa crônica para fins acadêmicos e legais.

  • Nível B

  • Classe I

  • Bibliografia³⁷-⁴¹:

O VCSS se correlaciona bem com a classificação clínica CEAP e é uma ferramenta confiável e reprodutível para documentar a gravidade dos sintomas em pacientes com insuficiência venosa dos membros inferiores³⁷ . Em um estudo observacional e transversal, foi demonstrado que a gravidade clínica estava relacionada a dor, edema, qualidade do sono, depressão e qualidade de vida em todos os pacientes³⁸ .

O VCSS e o Venous Disability Score (VDS) apresentam forte correlação positiva com o Dermatology Quality Life Index (DLQI) e são ferramentas importantes para avaliar a gravidade e incapacidade da insuficiência venosa crônica. Mais uma vez, foi demonstrada a necessidade de uma classificação de gravidade, já que o CEAP não abrange isso³⁹,⁴² .

O VCSS foi criado como uma ferramenta para estadiar e quantificar a progressão natural da doença evolutivamente. Permite comparar a relação de custo-efetividade, bem como as respostas técnicas, clínicas e relacionadas à qualidade de vida dos pacientes. As atualizações sugeridas destinam-se a aumentar a sensibilidade dessa ferramenta de avaliação⁴⁰ .

No Brasil, foi apontada a falta de consenso internacional sobre as classificações envolvendo a DVC. A avaliação das pontuações de cada critério separadamente do VCSS revisado está disponível como uma forma que a comunidade internacional pode adotar⁴¹ .

Sugere-se a utilização da classificação CEAP juntamente com o VCSS. Há também a necessidade de criar consenso para uma avaliação evolutiva da progressão da doença, bem como o monitoramento dos resultados do tratamento. O CIVIQ e o AVVQ são questionários para uso específico em pacientes com doença venosa.

Recomendação 3

• Sugerimos a utilização de um sistema específico para todo paciente com telangiectasias e veias reticulares.

  • Nível C

  • Classe IIa

  • Bibliografia⁴³-⁴⁶:

Um estudo aberto e controlado teve como objetivo explorar as veias de indivíduos classificados como C0S e compará-las com indivíduos C0A (assintomáticos). O Doppler identificou dois padrões de fluxo diferentes: unidirecional e bidirecional. O fluxo bidirecional foi significativamente (P = 0,05) maior em pacientes C0S em comparação com pacientes C0A. Isso sugere a presença de refluxo em veias não axiais⁴⁷ .

No estudo de Bonn, um total de 1.350 homens e 1.722 mulheres com idades entre 18 e 79 anos foram analisados. Os sintomas nas pernas (peso, aperto, inchaço, dor ao levantar-se ou se sentar, dor ao caminhar, cãibras musculares, coceira e pernas inquietas) foram avaliados em uma entrevista padronizada; 22,6% tinham varizes e 15,8% era portadoras de insuficiência venosa crôncia (IVC)⁴⁶ .

A doença venosa em vários estágios também já se associou com mortalidade cardiovascular em um estudo de coorte. Porém, apesar das diferentes manifestações sintomáticas e clínicas, não há análise de escores em pacientes CEAP C1⁴⁸ .

Os pacientes CEAP C1 nitidamente têm diferentes origens em suas lesões, podendo ter também refluxo de veias safenas associado em 40 a 50% dos pacientes. Talvez isso possa impactar a decisão terapêutica para o tratamento dessas lesões, o que torna interessante uma classificação própria dentro dessa classe clínica.

Os pacientes CEAP C1-3 tiveram medidas de refluxo menos intensas no Doppler do que os pacientes C4-6⁴⁹,⁵⁰ . Isso demonstra parte da utilidade diagnóstica da ultrassonografia com Doppler no refluxo venoso. Em um artigo de revisão que incluiu algumas revisões sistemáticas e citações de diretrizes, concluiu-se que a ultrassonografia com Doppler é a primeira escolha para o diagnóstico da DVC⁵¹ .

EXAMES DIAGNÓSTICOS

A cartografia venosa é essencial para o planejamento cirúrgico e deve ser individualizada para cada paciente e técnica de tratamento. Para considerar refluxo venoso, o tempo de fluxo reverso considerado é maior que 1 segundo na veia femoral comum⁵¹,⁵² . A ultrassonografia Doppler permite uma avaliação topográfica e hemodinâmica dos sistemas superficial e profundo.

Em um estudo de coorte de 43 pacientes, foram estudadas ultrassonograficamente telangiectasias na parte lateral da coxa. Pacientes obesos e com sobrepeso apresentaram maior prevalência de veias perfurantes incompetentes e veias reticulares maiores quando comparados aos eutróficos (p < 0,05)⁵³ . O mesmo foi realizado em pacientes C1 para esclarecer se o mapeamento ultrassonográfico das veias safenas é justificável. Houve uma tendência estatisticamente significativa de que o aumenta da presença de incompetência venosa superficial e/ou profunda eleva também a presença de telangiectasias⁵⁴,⁵⁵ .

A análise de pontos de fuga das veias safenas para veias reticulares e pequenas varicosidades também indicou correlação positiva⁵⁶,⁵⁷ . Isso demonstra a importância do uso da ferramenta mesmo em quadros iniciais.

Recomendação 4

• Recomendamos o dúplex scan como ferramenta inicial para diagnóstico em todo paciente com suspeita de insuficiência venosa crônica.

  • Nível A

  • Classe I

  • Bibliografia⁴⁹,⁵¹,⁵²,⁵⁸:

Recomendação 5

• Recomendamos o dúplex scan como ferramenta inicial para diagnóstico em pacientes com classificação de aspectos clínico, etiológico, anatômico e fisiopatológico (CEAP) C1.

  • Nível B

  • Classe IIa

  • Bibliografia⁵³-⁵⁵,⁵⁷:

Recomendação 6

• Recomendamos usar o dúplex scan venoso de abdome e pelve como ferramenta inicial para diagnóstico em pacientes com suspeita de insuficiência venosa crônica e suspeita de estenose/obstrução suprainguinal.

  • Nível B

  • Classe IIa

  • Bibliografia⁵⁹-⁶²:

Um estudo para determinar critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de obstrução do segmento venoso ilíaco foi realizado no Brasil. Foi avaliada a correlação desse método com o ultrassom intravascular (IVUS) em pacientes com IVC. Uma razão de velocidade maior que 2,5 foi o melhor critério para detectar obstruções ao fluxo venoso⁵⁹ . O escaneamento com a ultrassonografia com Doppler mostra um valor preditivo positivo de 95,5% em detectar estenoses mais graves nesse segmento⁶⁰ .

O uso da ultrassonografia com Doppler para doença venosa ileocava vem ganhando espaço principalmente por não ser invasivo. Em mãos experientes, a ultrassonografia com Doppler transabdominal pode demonstrar de forma consistente as veias ovarianas, bem como documentar seu diâmetro e possível refluxo⁶⁰-⁶² . Desta forma, pode-se evitar outros tratamentos caros e modalidades de imagem demoradas.

Recomendação 7

• Sugerimos usar outros exames de imagem (angiotomografia, angiorressonância e/ou venografia) no diagnóstico de pacientes com insuficiência venosa crônica e suspeita de estenose/obstrução suprainguinal.

  • Nível B

  • Classe IIb

  • Bibliografia⁶³-⁶⁸:

Recomendação 8

• Recomendamos usar ultrassom intravascular (IVUS) como investigação adicional no diagnóstico e/ou suspeita de estenose/obstrução suprainguinal.

  • Nível A

  • Classe IIa

  • Bibliografia⁶⁶-⁷¹:

A venografia não identifica a existência de lesão ileocava em 19% dos membros. A área máxima mediana de estenose foi significativamente maior com IVUS do que com venografia⁶³ . Paradoxalmente, por sua vez, uma revisão afirmou que a venografia anteroposterior pode guiar com sucesso o diagnóstico de obstrução venosa⁷² .

De forma consistente, o IVUS se mostra superior à venografia na detecção de estenose ilíaca⁶⁴-⁶⁷,⁶⁹ . O poder da tomografia computadorizada (TC) para detectar a síndrome de compressão da veia ilíaca de 50% ou mais quando comparada ao IVUS tem sensibilidade e especificidade de 94,09 e 79,2%, respectivamente. Portanto, embora o IVUS possa ser mais confiável, a TC é uma alternativa, principalmente para os casos de estenose.

Recomendação 9

• Sugerimos usar fotopletismografia como ferramenta complementar para diagnóstico e orientação terapêutica em pacientes com insuficiência venosa crônica.

  • Nível C

  • Classe IIa

  • Bibliografia⁷³,⁷⁴:

A pressão arterial capilar é a principal força motriz para a troca de fluidos entre os microvasos. A congestão venosa sistêmica subclínica, antes do edema periférico evidente, pode resultar diretamente no aumento da pressão arterial periférica. A fotopletismografia (PPG) poderia ser uma ferramenta auxiliar no diagnóstico de insuficiência venosa com repercussão funcional⁷³,⁷⁵,⁷⁶ .

Mesmo após o tratamento, a pletismografia mostrou suspeita de refluxo em 71% dos pacientes, e justamente esses pacientes não apresentaram melhora nos escores de qualidade de vida. Isso porque havia algo mais errado, que acabou sendo a presença de perfurantes insuficientes ou varicosidades residuais na perna⁷⁴,⁷⁷ . Portanto, a fotopletismografia pode ser tanto uma ferramenta diagnóstica quanto de seguimento de tratamento.

TRATAMENTO CONSERVADOR OU NÃO INVASIVO

No tratamento medicamentoso, o dobesilato de cálcio se mostrou eficiente na redução do edema em pacientes C3-4⁷⁸,⁷⁹ . Em diversos sintomas, outros fármacos também acabaram se mostrando eficientes, como o extrato de videira vermelha⁸⁰ , os rutosídeos⁸¹ e a sulodexida⁸² . Todos apresentaram poucos efeitos adversos.

Revisões sistemáticas sugerem que as drogas venoativas provavelmente reduzem ligeiramente o edema em comparação com o placebo e provavelmente reduzem a circunferência do tornozelo. Distúrbios gastrointestinais foram os eventos adversos mais frequentemente relatados. O fármaco de destaque em revisões é usualmente a diosmina-hesperidina em sua fração micronizada⁸³-⁸⁵ .

Recomendação 10

• Recomendamos usar drogas venoativas para o tratamento sintomático da insuficiência venosa crônica.

  • Nível A

  • Classe IIa

  • Bibliografia⁷⁸,⁷⁹,⁸¹-⁸⁴,⁸⁶:

Recomendação 11

• Recomendamos o uso da terapia compressiva para tratamento sintomático da insuficiência venosa crônica.

  • Nível B

  • Classe I

  • Bibliografia⁸⁷-⁸⁹:

Para a terapia compressiva, destaca-se o uso de meias elásticas em suas mais diversas graduações. Redução da dor ou desconforto e seu uso na redução de recorrência de úlcera de perna indicam que seu uso pode ser positivo⁸⁷ .

Apesar de várias demonstrações positivas, a aderência ao tratamento continua sendo uma grande dificuldade da terapia, principalmente quando utilizadas pressões mais elevadas⁸⁸,⁸⁹ .

Os protocolos de exercícios mostraram melhora na amplitude de movimento da articulação tibiotársica e devem ser considerados como tratamento para o tratamento da IVC⁹⁰ . Foi determinado que o aumento da força muscular afetou a bomba venosa, melhorando sua função e amplitude de movimento do tornozelo. Além disso, verificou-se que a dor foi reduzida e a qualidade de vida melhorada após o programa de exercícios⁹¹-⁹³ . Estudos mostram que a atividade física é importante para a melhora do quadro de insuficiência venosa qualquer que seja a intensidade praticada⁹⁴,⁹⁵ .

Recomendação 12

• Recomendamos a realização de exercícios físicos para tratamento da insuficiência venosa crônica em qualquer etapa.

  • Nível B

  • Classe I

  • Bibliografia⁹⁰-⁹⁷:

Recomendação 13

• Recomendamos controlar a massa corpórea para tratamento e prevenção da insuficiência venosa crônica em qualquer etapa.

  • Nível C

  • Classe I

  • Bibliografia⁹⁸-¹⁰²:

O exercício físico é eficaz na melhora do refluxo venoso, da força muscular e da amplitude de movimento do tornozelo. Mesmo exercícios guiados sem supervisão podem mostrar benefícios⁹⁶-⁹⁸ .

Já a obesidade e mobilidade reduzida trabalham contrariamente ao retorno venoso, com a obesidade inclusive contribuindo para maior incidência de úlceras venosas⁹⁹,¹⁰³ . A pressão venosa do pé é significativamente maior em indivíduos obesos em todas as posições. Também a doença venosa é mais avançada em pacientes obesos do que em não obesos, possivelmente devido ao aumento da pressão intra-abdominal. Inclusive, após a cirurgia bariátrica em pacientes obesos mórbidos, são comuns os relatos de melhora do quadro de insuficiência venosa¹⁰⁰-¹⁰²,¹⁰⁴ .

TRATAMENTO INVASIVO

Tratamento de veias safenas

Sabidamente, a doença venosa possui alta prevalência, e o seu tratamento, com a supressão dos pontos de refluxo, tem se mostrado eficiente na melhora dos sintomas¹⁰⁵ . Após o procedimento, também se observa melhora na qualidade de vida, queda da morbidade e diminuição de alterações tróficas da pele. O custo total para o sistema de saúde é maior para o tratamento cirúrgico em comparação com o tratamento conservador, mas também oferece benefício para a saúde dos pacientes¹⁰⁶-¹⁰⁸ .

Recomendação 14

• Recomendamos o tratamento invasivo com a supressão dos pontos de refluxo para pacientes com sintomas e diagnóstico de insuficiência venosa crônica.

  • Nível A

  • Classe I

  • Bibliografia: 105, 107, 108

O tratamento invasivo é recomendado, de acordo com a disponibilidade técnica, para pacientes com doença varicosa sintomática. O laser endovenoso tem se mostrado um tratamento altamente eficaz, com taxa de sucesso de 92% no tratamento da insuficiência da veia safena magna. Na avaliação dos pacientes, parece que os comprimentos de onda mais longos apresentam resultados mais satisfatórios, com menos dor. Poucos efeitos adversos são observados¹⁰⁹-¹¹² .

Outros instrumentos de termoablação têm sido estudados, como a eletrocoagulação¹¹³ , mas o laser e a radiofrequência, com o uso da anestesia tumescente e sem a ligadura da junção safeno-femoral (JSF), têm se mostrado superiores¹¹⁴-¹¹⁷ .

Quando comparada com o stripping, por exemplo, a termoablação tem as mesmas taxas de sucesso a longo prazo, mas com complicações menores e menos frequentes a curto prazo. Após 1 ano, não houve diferenças em relação à taxa de oclusão, e o Aberdeen Varicose Vein Questionaire (AVVQ), realizado após 3 meses de tratamento, foi semelhante¹¹⁸ .

Recomendação 15

• Recomendamos a termoablação sem a ligadura da JSF para tratamento da insuficiência da veia safena magna (VSM) e veia safena parva (VSP).

  • Nível A

  • Classe I

  • Bibliografia: 108, 114, 116, 118, 119, 120, 121, 122, 124

Recomendação 16

• Recomendamos o stripping para tratamento da insuficiência da VSM e VSP.

  • Nível A

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁰⁸,¹¹⁴,¹¹⁶,¹¹⁸-¹²³:

Já com o uso da espuma ecoguiada, são frequentes os relatos de maior taxa de recanalização se comparado com outras técnicas¹¹⁹ . O resultado mais comum em revisões sistemáticas e ensaios clínicos é um resultado semelhante de longo prazo entre a termoablação e o stripping e um resultado inferior com o uso da espuma¹²⁰-¹²⁴ .

Especificamente para a espuma ecoguiada, os resultados são melhores quando tratadas tributárias em comparação a safenas ou perfurantes¹²⁵-¹²⁷ . Para as tributárias, a escleroterapia com espuma tem resultados duráveis e de impacto na percepção de melhora para os pacientes, mesmo com uma taxa de retratamento prevista em 20% dos membros em um ano¹²⁸ .

Ao longo do tempo, os escores de qualidade pioram, com a necessidade de reabordagem terapêutica, principalmente em pacientes com diâmetros maiores de veias tratadas e presença de refluxo em segmento distal ao tratado¹²⁹,¹³⁰ . A grande vantagem da espuma é a facilidade do tratamento, sem anestesia e com a possibilidade de repetição (inclusive com a possibilidade de tratamento em úlcera ativa)¹³¹ . Apesar disso, quando se analisa custo em prazo mais longo, é mais comum a termoablação com anestesia local ter o melhor resultado em análises de custo-benefício. Portanto, esse tratamento é menos eficaz para pacientes com veia grande e refluxo basal. Em uma revisão britânica, o endolaser (EVLA) com anestesia local foi considerada a estratégia mais econômica em geral¹³² .

Para melhorar o resultado da escleroterapia, há tentativas de uso de cateter longo para entrega da espuma ou de associação de dispositivos com uso de agressão mecânica na parede da veia¹³³-¹⁴¹ .

Apesar de promissoras, as técnicas de ablação mecânico-químicas ainda não se comprovaram no mesmo nível das termoablações, com índices de oclusão menores. Isso foi observado no seguimento de 12 a 36 meses¹³⁴-¹³⁶ .

Recomendação 17

• Recomendamos escleroterapia com espuma ecoguiada para o tratamento da insuficiência da VSM e VSP.

  • Nível A

  • Classe IIb

  • Bibliografia¹⁰⁸,¹¹⁶,¹¹⁹,¹²⁰,¹²⁴,¹²⁶,¹²⁹,¹³²:

Recomendação 18

• Recomendamos MOCA para o tratamento da insuficiência da VSM e VSP.

  • Nível B

  • Classe IIb

  • Bibliografia¹³⁴-¹³⁶,¹³⁹,¹⁴¹:

No entanto, há pontos positivos nessas técnicas. São muito mais simples de executar do que outras, que podem exigir uma curva de aprendizado. As complicações relatadas são menores¹³⁸,¹³⁹ .

Existem duas principais escolas de pensamento sobre a hemodinâmica do sistema venoso superficial. A técnica CHIVA (Tratamento hemodinâmico conservador ambulatorial da insuficiência venosa) é uma intervenção cirúrgica que visa corrigir vias hemodinâmicas anormais. ASVAL (Ablação ambulatorial seletiva de veiuas varicosas sob anestesia local) propõe a teoria ascendente multifocal, e a pressão da coluna sanguínea, além da fraqueza da parede venosa, cria um reservatório varicoso¹⁴²-¹⁴⁸ .

Recomendação 19

• Sugerimos cirurgias de preservação de safenas para o tratamento da insuficiência venosa crônica.

  • Nível C

  • Classe IIb

  • Bibliografia¹⁴²,¹⁴³,¹⁴⁵:

A comparação entre CHIVA, cirurgia convencional e EVLA mostrou que CHIVA e EVLA apresentam melhores resultados estéticos e menos dor. Apesar dos benefícios sugeridos pela CHIVA, ela requer uma longa curva de aprendizado e exige grande conhecimento do cirurgião em relação à hemodinâmica venosa¹⁴²,¹⁴⁵ .

A técnica CHIVA é baseada no conceito hemodinâmico, tratando shunts venovenosos com ligadura de pontos de escape e preservação da veia safena. Os resultados mostram redução do diâmetro, com uma taxa aceitável de recorrência¹⁴³-¹⁴⁵ .

Tratamento de perfurantes

A escleroterapia com espuma poderia ser recomendada como tratamento de primeira linha para o tratamento de veias perfurantes porque é minimamente dolorosa e menos dispendiosa quando comparada a outras modalidades. Ao contrário dos resultados em veias safenas, mesmo a termoablação tem taxas de sucesso às vezes decepcionantes¹⁴⁹,¹⁵⁰ .

Recomendação 20

• Sugerimos, quando indicado, a termoablação como terapêutica para o tratamento de veias perfurantes.

  • Nível C

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁵⁰,¹⁵¹:

Recomendação 21

• Sugerimos, quando indicado, a espuma para o tratamento de veias perfurantes.

  • Nível C

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁵²,¹⁵³,²⁰⁶,²⁰⁷:

As taxas de oclusão de perfurantes têm sido de 30 a 70%, com melhora se houver repetição do tratamento¹⁵¹,¹⁵⁴-¹⁵⁶ . A necessidade de tratamento das veias perfurantes ainda é controversa na literatura. A ablação térmica com laser ou radiofrequência (RF) tem a curva de aprendizado longa, e a habilidade técnica pode ser um obstáculo. Para muitos, portanto, a espuma é a opção inicial por ser menos invasiva e de fácil execução. As taxas de oclusão são ligeiramente piores, mas a facilidade de reabordagem torna essa técnica a mais utilizada¹⁵⁴-¹⁵⁶ .

Tratamento de veias tributárias

A técnica de flebectomia ambulatorial foi descrita há muitos anos e sofreu poucas modificações ao longo do tempo, com seus resultados amplamente conhecidos. No entanto, outros tratamentos têm ganhado interesse nesse ramo, como a escleroterapia com espuma ou mesmo o laser endovenoso¹⁵⁷-¹⁷⁴ .

Recomendação 22

• Recomendamos a flebectomia para o tratamento de tributárias.

  • Nível B

  • Classe I

  • Bibliografia¹⁵⁷,¹⁵⁸,¹⁶¹:

Recomendação 23

• Sugerimos o laser endovenoso como alternativa para o tratamento de tributárias.

  • Nível C

  • Classe IIb

  • Bibliografia¹⁶⁵,¹⁶⁷:

Recomendação 24

• Recomendamos a escleroterapia com espuma para o tratamento de veias tributárias.

  • Nível B

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁵⁸,¹⁶³,¹⁷³:

A técnica de flebectomia ambulatorial foi descrita há muitos anos e sofreu poucas modificações ao longo do tempo. Por muito tempo, reinou como a técnica padrão para o tratamento das veias tributárias. É um procedimento realizado com segurança e eficácia em ambiente ambulatorial¹⁵⁸,¹⁵⁹ .

As taxas de recorrência em 1 e 2 anos são pequenas com a flebectomia, embora apresente algumas complicações inerentes ao procedimento cirúrgico. Essas situações não são observadas no tratamento com escleroterapia com espuma, por exemplo¹⁵⁷,¹⁶¹ .

A escleroterapia para tratamento de tributárias é bem conhecida e vem sendo realizada há muito tempo na flebologia. Pode ser feita com diversas concentrações, tanto na forma líquida quanto na forma de espuma, e se mostra eficaz¹⁶⁸,¹⁷⁰,¹⁷¹ . Porém, seu evento adverso mais comum, a tromboflebite superficial, é extremamente desagradável e torna maior o risco de pigmentação.

Em se tratando de grandes extensões e maior número de afluentes, o volume da espuma pode ser um empecilho¹⁷²,¹⁷³ . A escleroterapia com espuma e a flebectomia, quando usadas para veias tributárias em combinação com abordagens endotérmicas para veias tronculares, apresenta altas taxas de sucesso, preferencialmente em procedimento único¹⁵⁷,¹⁶²,¹⁶³,¹⁶⁹,¹⁷⁰ .

Existem poucas evidências mostrando o benefício do uso do laser endovenoso para tributárias. A técnica mais longa, os custos mais elevados e a ocorrência de endurecimentos no pró-procedimento tornam esta técnica impopular entre os especialistas. Além disso, existe uma dúvida que paira, como a energia a ser utilizada, e as melhores indicações para este tratamento¹⁶⁴,¹⁶⁵,¹⁶⁷ .

Recomendação 25

• Orientamos o uso do eco-Doppler intraprocedimento durante o tratamento invasivo venoso.

  • Nível C

  • Classe I

  • Bibliografia: ^176,consenso

A natureza crônica da doença dificulta a avaliação da eficácia, mas o acompanhamento de casos com alta satisfação do paciente torna-se uma opção interessante. Com as novas técnicas endovasculares venosas, surgiu a necessidade de monitoramento em tempo real do tratamento. O benefício da punção guiada por ultrassom foi claro, com redução de 82% na taxa de falha¹⁷⁴-¹⁷⁶ . A realidade é que os procedimentos já são descritos como ecoguiados, o que os torna inerentes à execução do procedimento. Ou seja, o procedimento não existiria sem a presença do ultrassom.

TRATAMENTO DE PEQUENOS VASOS

A escleroterapia tem diversas aplicações no tratamento de telangiectasia cutânea, insuficiência venosa superficial, refluxo venoso pélvico e malformações venosas. Os acidentes vasculares cerebrais, a complicação mais temida da escleroterapia, felizmente são raros. Enxaquecas e distúrbios visuais, no entanto, são mais comumente relatados¹⁷⁷ .

Recomendação 26

• Recomendamos a escleroterapia química líquida para tratamento da doença venosa crônica C1.

  • Nível A

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁷⁸-¹⁸³:

Recomendação 27

• Recomendamos o laser transdérmico para tratamento da doença venosa crônica C1, principalmente em telangiectasias.

  • Nível B

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁸²-¹⁸⁴:

A escleroterapia líquida é recomendada para veias reticulares menores, venulectasia e telangiectasia. Definir expectativas realistas com o paciente aliviará a ansiedade e facilitará uma experiência de tratamento positiva¹⁷⁸ . Poucas complicações de úlcera pós-escleroterapia ou tromboflebite são observadas; já a hiperpigmentação é o evento adverso menor mais comum¹⁷⁹,¹⁸⁵ .

Embora não haja claramente uma evidência de superioridade entre os esclerosantes, há tendência de serem observados resultados superiores quando há um agente detergente (como o polidocanol) do que quando há somente um agente hipertônico (como a glicose 75%)¹⁸⁰,¹⁸¹ .

O uso do laser transdérmico tem crescido, principalmente para o tratamento de telangiectasias. No entanto, os resultados são bastante variáveis, dependendo do parâmetro utilizado, do comprimento de onda e do agente comparado¹⁸²-¹⁸⁴,¹⁸⁶-¹⁹⁰ .

O laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo é o tipo mais utilizado para o tratamento de veias em membros inferiores, mas a ferramenta deve ser melhor estudada e avaliada. Uma das principais vantagens do uso do laser transdérmico é a possibilidade de tratamento de lesões em que a escleroterapia não é factível¹⁸⁹ .

Recomendação 28

• Sugerimos a radiofrequência transdérmica para tratamento da doença venosa crônica C1, em especial as telangiectasias.

  • Nível C

  • Classe IIa

  • Bibliografia¹⁹¹:

Recomendação 29

• Sugerimos o laser associado a escleroterapia química para tratamento da doença venosa crônica C1.

  • Nível C

  • Classe IIb

  • Bibliografia¹⁹²-¹⁹⁴:

A radiofrequência é outro instrumento que pode ser utilizado no tratamento de pequenos vasos. Resultados isolados ou em associação parecem promissores, mas ainda necessitam de estudos mais robustos para poder ser melhor indicado e conhecido¹⁸⁴,¹⁹⁰,¹⁹¹ .

As associações do laser com a escleroterapia líquida ou com espuma têm sido muito utilizadas e até altamente recomendadas recentemente. No entanto, os estudos das técnicas associadas são restritos a algumas séries de casos, e, embora a maioria tenha resultados bastante promissores, há também outras com complicações desastrosas¹⁹²-¹⁹⁴ .

Recomendação 30

• Sugerimos a terapia compressiva após tratamento de pequenos vasos com escleroterapia, laser ou radiofrequência.

  • Nível B

  • Classe IIb

  • Bibliografia¹⁹⁵-¹⁹⁹:

Recomendação 31

• Sugerimos contra o uso rotineiro de medicamento tópico após tratamento da doença venosa C1 com qualquer modalidade.

  • Nível C

  • Classe III

  • Bibliografia²⁰⁰-²⁰²:

O uso de terapia compressiva com meia elástica é uma controvérsia. Embora estudos anteriores tenham mostrado a possibilidade de melhor resultado, randomizações recentes não corroboraram esses achados¹⁹⁶-¹⁹⁹ .

O uso de terapia de compressão após o tratamento de pequenos vasos, portanto, ainda é discutível. O real benefício de sua utilização é difícil de explicar quando sabemos que a pressão necessária para o colapso desses vasos é muito alta. Outros autores dizem que há um custo maior e inconveniente no uso devido à incerteza do benefício¹⁹⁸,¹⁹⁹ .

Já o uso de rotina de medicamentos ou unguentos tópicos após o tratamento de pequenos vasos não encontra nenhum respaldo na literatura científica. Não há evidência de que o uso de substâncias como corticosteroides, arnica ou bromelina tenham benefício. Algumas podem, inclusive, causar malefícios²⁰⁰-²⁰⁴ . Há relatos de uso de substâncias tópicas na tentativa de reverter algumas complicações como o matting, mas ainda sem grandes evidências²⁰³,²⁰⁴ .

A recomendação após o tratamento em pele é de utilizar protetores solares e hidratação, mas, mesmo assim, não há evidência de melhora de resultados ou diminuição de complicações²⁰⁵ .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este projeto teve como finalidade orientar profissionais e a população em diversas situações de uma doença extremamente comum. Em nenhum momento as recomendações tiveram a pretensão de se tornar um determinante da conduta médica, mas, sim, uma forma de ajudar o médico assistente a tomar a melhor decisão para o seu paciente.

O modelo de elaboração destas recomendações seguiu uma extensa revisão de publicações científicas aliadas às opiniões dos especialistas em caso de as evidências serem escassas ou antagônicas.

Ainda há várias lacunas para o desenvolvimento científico, e novas publicações nesta área são necessárias. Por consequência, estas recomendações devem ser revisitadas e revisadas periodicamente de acordo com novas evidências.

• Como citar: Kikuchi R, Nhuch C, Drummond DAB et al. Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300641
• Fonte de financiamento: Nenhuma.
• O estudo foi realizado na Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Nov 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2023
• Aceito
  01 Ago 2023