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Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508

Einstein (São Paulo) vol.11 no.3 São Paulo jul./set. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082013000300004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação da aderência ao programa de reabilitação cardíaca em um hospital particular geral

 

 

Vanessa Mair; Ana Paula Breda; Marcos Eduardo Boquembuzo Nunes; Luciana Diniz Nagem Janot de Matos

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar os principais fatores que influenciaram o participante do nosso programa de reabilitação cardiovascular a faltar em suas terapias e correlacioná-los a idade, risco cardiovascular e motivação de nossa população.
MÉTODOS: Realizou-se um estudo retrospectivo transversal com 42 pacientes (69,15±13,93 anos) participantes do programa de reabilitação cardíaca de um hospital geral particular de São Paulo, por meio da análise de duas escalas: a Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca e a Escala de Disposição. Utilizou-se a correlação de Spearman para relacioná-las com absenteísmo, risco cardiovascular, idade e tempo de reabilitação cardíaca.
RESULTADOS: A pontuação total da escala de barreiras foi 31±6 e o escore médio foi de 1,47±0,31. As principais barreiras foram relacionadas às subescalas "viagem/conflito de trabalho" e "problemas pessoais/familiares". A porcentagem de absenteísmo foi 8,4% do número de sessões possíveis de serem realizadas no mês. As faltas e os cancelamentos apresentaram correlação positiva com o risco cardiovascular (p=0,01; r=0,4) e correlações negativas com Escala de Disposição inicial (p=0,03; r=-0,35) e idade (p=0,02; r=-0,35).
CONCLUSÃO: "Viagem/conflito de trabalho", "problemas pessoais/familiares" e baixa disposição inicial foram os principais fatores de absenteísmo em um programa de reabilitação cardíaca de um hospital geral particular de São Paulo.

Descritores: Reabilitação; Absenteísmo; Questionários; Doenças cardiovasculares; Exercício


 

 

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis pela maior taxa de morbidade e mortalidade mundial de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, estima-se que a taxa de mortalidade para essas doenças seja de 61,9/1 milhão de habitantes, tendo destaque como principais fatores de risco a hipertensão arterial, a dislipidemia, o diabetes mellitus, o sedentarismo, a obesidade e o tabagismo(1).

Dados epidemiológicos comprovam os benefícios gerados pela prática de exercício físico regular em indivíduos saudáveis. Em cardiopatas, o treinamento físico regular associado à mudança de estilo de vida tem efeitos diretos e indiretos sobre o sistema cardiovascular, podendo melhorar a capacidade funcional e reduzir a probabilidade de novos eventos e de hospitalizações(2-4).

A reabilitação cardiovascular (RC) é caracterizada como intervenção não farmacológica e definida como atividade necessária para assegurar as melhores condições físicas, psicológicas e sociais aos pacientes cardiopatas, preservando e melhorando a qualidade de vida, e reduzindo fatores de risco(5,6). Recomendada principalmente para pacientes após infarto do miocárdio e após cirurgia de revascularização do miocárdio, recentemente também têm sido sugerida para portadores de coronariopatia crônica, insuficiência cardíaca estável, pré e pós-transplante cardíaco, doenças valvares e doença arterial periférica(3).

Mesmo tendo classe de recomendação I e nível de evidência A(7), o número de pacientes participantes nos programas de RC é extremamente baixo, tendo diversos motivos como responsáveis por essa baixa participação, incluindo baixo percentual de pacientes efetivamente encaminhados pelo médico titular, distância de deslocamento, custo da terapia e restrito número de serviços que oferecem tratamento supervisionado aos pacientes(8).

Nos Estados Unidos, apenas 10 a 20% dos pacientes elegíveis participam de um programa de RC(9-11) e, dentre pacientes encaminhados e que iniciam o programa, cerca de 40 a 50% desistem antes de finalizá-lo(12). Sabe-se que barreiras de níveis pessoal, profissional e institucional, bem como o nível motivacional podem interferir fortemente nessa participação e adesão(13-15).

No Brasil, não há muitas informações a esse respeito. Faltam dados dos centros de reabilitação sobre o perfil dos pacientes encaminhados, bem como dos motivos de não participação e não continuidade nos programas. O primeiro passo para a mudança desse cenário é mapear as dificuldades encontradas por aqueles pacientes que já estão em tratamento.

 

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi identificar os principais fatores que influenciaram o participante do nosso programa de reabilitação cardiovascular a faltar em suas terapias e correlacioná-los a idade, risco cardiovascular e motivação de nossa população.

 

MÉTODOS

Estudo retrospectivo realizado com participantes do programa de RC do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein há pelo menos 3 meses, por meio da análise de dados armazenados em banco de dados, previamente aprovado pelo comitê de ética do hospital (parecer CEP/Einstein 234.887). O modelo do programa de RC de nossa Instituição é composto por exercícios aeróbicos e resistidos, com sessões que podem ser realizadas duas ou três vezes por semana, seguindo as diretrizes nacionais e internacionais de RC(5,7).

Foram utilizados como instrumentos de avaliação e reavaliação a Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca (EBRC) e a Escala de Disposição. Para a verificação do risco cardiovascular do paciente, foi utilizada a estratificação de risco do American College Sports of Medicine, a qual estratifica o paciente em baixo, moderado ou alto risco cardiovascular para reabilitação cardíaca(16).

Para obtenção da taxa de absenteísmo, foram somadas faltas e cancelamentos dos pacientes, sendo considerados apenas os dados do último mês de programa.

Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca

A EBRC foi desenvolvida no Canadá e validada em três línguas(17), incluindo o português(15). Foi criada e é utilizada para avaliação das barreiras à participação e à aderência à RC. É composta por 21 itens, divididos em 4 subescalas, sendo cada uma relacionada a um grupo de barreiras (Anexo 1): necessidades percebidas/fatores de cuidado à saúde, com 9 itens; fatores logísticos, com 5 itens; conflitos de trabalho/tempo, com 3 itens; e comorbidades/estado funcional, com 4 itens.

Aos participantes, foi solicitado classificar seu grau de concordância com os itens, por meio de uma escala Likert(18) de 5 pontos, que corresponde a: 1 - discordar plenamente; 2 - discordar; 3 - nem concordar e nem discordar; 4 - concordar; e 5 - concordar plenamente.

Os escores totais possíveis - máximo e mínimo - eram de 105 e 21, respectivamente, sendo que quanto maior fosse o escore, maior seria o número de barreiras e vice-versa. Para a obtenção dos escores médios, foi realizada a soma de todas as respostas dos itens da EBRC, com posterior divisão desse resultado pelo número total de questões – 21.

Escala de Disposição

A Escala de Disposição(19), descrita por Prochaska e DiClemente em 1986, foi utilizada para identificação do estágio motivacional do paciente, tendo sido aplicada em dois momentos (avaliação e reavaliação) (Anexo 2). É formada por duas perguntas com pontuação de 1 a 10, sendo que 1 e 2 correspondem à fase de pré-contemplação ou não preparado (escore 1); 3 a 5 à fase de contemplação ou inseguro (escore 2); 6 a 8 à fase de preparação ou preparado (escore 3); e 9 e 10 à fase de ação ou mudando (escore 4). De acordo com a pontuação final, pode se inferir o estágio motivacional do paciente, de modo que haverá uma abordagem específica recomendada(19).

Análise estatística

As características pessoais dos pacientes foram descritas como medidas resumo (média±desvio padrão - DP), para medidas quantitativas e frequências absolutas, e relativas, para medidas qualitativas.

Foram calculadas correlações de Spearman do número total de absenteísmo no último mês, com o escore total e médio da EBRC, e com os escores das subescalas da EBRC. Posteriormente, correlação de Spearman foi realizada entre o número total de absenteísmo no último mês e idade, e com os escores gerados para o risco cardiovascular e para a Escala de Disposição.

Foi realizada a análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas para comparar os escores entre as subescalas, com o escore total da EBRC, seguidas de comparações múltiplas de Bonferroni. O pacote estatístico utilizado foi o Statistical Package for Social Science (SPSS) 15.0TM evaluation version (Chicago, IL, USA).

O nível de significância estatística foi definido em 5% para todos os testes (p<0,05).

 

RESULTADOS

Foram avaliados 42 pacientes com idades entre 32 e 93 anos (69±14 anos), sendo 31 (73,8%) homens. Dois desses pacientes responderam ao questionário inicial, mas foram excluídos do estudo, pois um deles foi encaminhado para o setor de neurologia antes de completar seu programa cardiovascular e o outro saiu saído do programa antes do tempo ideal para completar sua reavaliação.

A prevalência dos diagnósticos clínicos da amostra encontra-se na tabela 1.

 

 

Dos 42 pacientes avaliados, 23 foram classificados como de baixo risco cardiovascular, 11 como de risco moderado e 8 como de alto risco, com média de 25 meses de participação no programa de reabilitação cardíaca.

O número total de faltas (32) e cancelamentos (30) no último mês correspondeu a 8,4% do número de sessões possíveis de serem realizadas em um mês (380 sessões). Os pacientes que frequentavam 2 vezes por semana (n=26) apresentaram um total de 35 faltas e cancelamentos, e aqueles que frequentavam 3 vezes por semana (n=12) apresentaram um total de 25 faltas e cancelamentos somados (Tabela 2).

 

 

A média da pontuação total de respostas ao questionário EBRC foi de 31±6, com o escore médio de 1,47±0,31.

Quando analisadas as pontuações para cada subescala obteve-se maior pontuação para duas subescalas: "viagem/conflito de trabalho" e "problemas pessoais/ familiares" (Tabela 3). Para as comparações múltiplas, houve diferença média estatisticamente significante entre o escore total e estas subescalas (p<0,05), sendo que "viagens/conflito de trabalho" apresentou maior significância estatística (p<0,01) (Tabela 3).

 

 

Houve correlação negativa entre idade e escala de barreiras, tanto quando associada ao escore médio (p=0,05) quanto ao escore total (p=0,05).

O absenteísmo se correlacionou positivamente com o risco cardiovascular (p=0,01; r=0,40) e negativamente com a idade (p=0,02; r=-0,35).

Responderam a Escala de Disposição inicial 25 pacientes e 34 pacientes responderam a Escala de Disposição na reavaliação. O não preenchimento desse item se deveu a não participação da psicóloga em todas as avaliações e reavaliações.

Treze pacientes apresentaram o nível motivacional máximo (fase correspondente à ação ou em processo de mudança - escore 4), avaliado pela Escala de Disposição no momento de sua avaliação, e 12 pacientes apresentaram escore 3 (fase de preparação ou preparado). Pontuaram o nível máximo para o estágio motivacional à reavaliação 28 pacientes; 5 apresentaram o escore 3; e apenas 1 paciente respondeu estar em fase de contemplação ou inseguro (escore 2).

Correlação negativa entre o escore da Escala de Disposição inicial e o número de faltas foi observada, demonstrando que quanto maior a disposição inicial, menor o número de faltas (p=0,03; r=-0,35).

 

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstraram achados semelhantes ao de Ghisi et al., para os pacientes participantes de um programa de RC((15). Em nossa população, os maiores valores de escore médio estavam relacionados ao fator 4 - "viagem/conflitos de trabalho" (escore 2,77±1,26), o que não foi observado por Ghisi et al., já que, em seus achados, predominou o fator 1, "comorbidades/estado funcional" (escore 1,37±0,39). Vale ressaltar que a pontuação do nosso escore médio limitante é duas vezes maior do que o escore limitante relatado por Ghisi et al.(15). Isso pode ter relação com as características de nossa população, com alta demanda relacionada ao trabalho e viagens frequentes, e ao nosso setor, que é compreensível quanto a essas necessidades, incentivando a retenção do paciente no programa por meio da flexibilidade de faltas. Desde que comprometidos com as metas, não realizamos o desligamento do paciente no programa por ausência pelos motivos acima e facilitamos a presença com remanejamentos frequentes no agendamento. Além disso, nos pacientes com liberação para treinamento semissupervisionado, orientamos um treino adaptado para as viagens, com o intuito de que ao menos não percam o condicionamento adquirido.

Os relatos da literatura apontam os indivíduos idosos como possuidores de maiores barreiras, já que, em geral, estão menos cientes dos benefícios da RC e por possuírem outras queixas e comorbidades(20,21). Nossos achados não corroboraram essas assertivas, já que nossos pacientes idosos apresentaram menores taxas de absenteísmo. Não há uma explicação única para essa discordância, mas poderíamos imaginar que o alto grau de instrução de nossa população pudesse influenciar nesses achados. No estudo de Ghisi et al., indivíduos com elevados graus de escolaridade apresentaram escores médios menores e maior participação na RC(15). Além disso, nosso estudo identificou viagens e conflitos de trabalho como o maior fator ligado às faltas e aos cancelamentos.

No período avaliado, os pacientes apresentaram um total de 8,4% de faltas e cancelamentos somados em relação ao número de sessões possíveis de serem realizadas em 1 mês. Os pacientes que frequentavam duas vezes por semana apresentaram número maior de faltas e cancelamentos em relação àqueles que frequentavam três vezes por semana. Podemos sugerir que os pacientes que aceitavam realizar o programa três vezes por semana já estivessem mais comprometidos desde o início. De acordo com o trabalho realizado por Cooper et al., os pacientes que participavam de programas de RC provavelmente acreditavam que ela era necessária para seu tratamento e aqueles que não participavam não a viam como necessária para seu tratamento (17,7±2,7 versus 16,9±3,0; p=0,029). Eles concluíram que as barreiras sobre a RC podem ser quantificadas e diferem entre participantes e não participantes da RC(16). Da mesma forma, podemos extrapolar que o comprometimento dos pacientes que fazem a RC três vezes por semana difira daquele que a realiza apenas duas vezes. Além disso, considerando a correlação negativa entre a Escala de Disposição inicial e o número de faltas (p=0,03; r=-0,35), é possível inferir que os pacientes mais motivados desde o início apresentam melhor aderência ao programa. Pesquisas têm mostrado que acreditar na RC pode ter grande influência na sua aderência. Sugere-se que haja categorização de escalas específicas sobre a necessidade e a eficácia do tratamento prescrito. Uma maior aderência é encontrada nos pacientes que acreditam na necessidade de seu tratamento(22-24). Em nosso estudo, os pacientes apresentaram maior motivação com o decorrer do tratamento.

A adesão é um fator crítico para a gestão global dos riscos individuais para as DCV. Ela forma uma interação entre o paciente, profissional e sistema de saúde, e inclui barreiras que pertencem às três partes(25). Estudos revelam que pacientes com maior número de comorbidades e baixo estado funcional são menos prováveis de participarem da RC(26,27). Em nosso estudo, houve correlação positiva entre risco cardiovascular e absenteísmo (p=0,01; r=0,4), confirmando o que diz a literatura.

As variáveis estudadas podem ter influência nos resultados para a prática de RC, mas não podem ser consideradas determinantes, devido ao baixo coeficiente de determinação obtido na análise estatística para a maioria das variáveis.

Estudos qualitativos têm investigado as crenças dos pacientes acerca da RC. Participantes e não participantes têm sido investigados em momentos variados após sofrerem infarto agudo do miocárdio (IAM) e a participação nos programas de RC. Os não participantes comumente apresentavam equívocos sobre repouso e a percepção de esforço(28). Pacientes também demonstram falta de conhecimento sobre o conteúdo da RC e apresentam a percepção de que a RC envolveria principalmente exercícios físicos, sendo, então, seletivamente apropriada para pacientes considerados previamente condicionados(29,30).

De acordo com o Grupo de RC de Stanford, a melhora da aderência ao exercício, à dieta e à medicação, assim como foco para hábitos como cessação do tabagismo, requer providências por parte do paciente e da aproximação do sistema de saúde. Eles afirmam que o uso de elementos cognitivos e comportamentais de mudanças frente à saúde, e as estratégias de comunicação, dentre elas, entrevista motivacional e treinamentos, servem para aumentar a adesão a programas de RC(31).

O estágio motivacional no decorrer do programa de RC apresentou o dobro da pontuação final quando comparado com o estágio motivacional inicial, o que corresponde ao aumento da motivação no decorrer do programa de RC.

Iniciativas de melhoria contínua no sistema também aumentam a probabilidade para as equipes obterem sucesso em auxiliar nas mudanças individuais do comportamento dos pacientes. Programas de RC oferecem uma oportunidade única para profissionais da saúde que desempenham um papel fundamental para esse suporte(2).

Um importante estudo multicêntrico(32) sobre avaliação da aderência ao tratamento demonstrou, na população estudada, que 89,9% dos pacientes apresentaram boa aderência ao tratamento farmacológico, 72% aderiram à dieta recomendada e 51% às recomendações de exercícios. Entretanto, aqueles que apresentavam estilo de vida sedentário antes da intervenção apresentaram baixa adesão à dieta; pacientes idosos com comorbidades apresentaram tendência a permanecerem com hábitos sedentários, interrompendo a terapia medicamentosa e a dieta em maior proporção. Esses achados reforçam que utilizar programas de RC, por meio da equipe multidisciplinar, pode ser de grande importância para mudanças de hábitos, principalmente nessas populações.

Acreditamos que o mapeamento da população participante de programas de RC seja fundamental para alcançarmos maior aderência e obtermos resultados positivos.

Limitações do estudo

É importante ressaltar que os dados deste estudo são referentes a uma população bastante específica, com nível socioeconômico e grau de escolaridade diferenciados, o que pode ter relação com nossos achados, principalmente os relacionados aos motivos de falta e cancelamentos por viagens e compromissos profissionais. Outro ponto a ser reforçado é que nosso modelo de RC com cada profissional sendo responsável por pequeno número de pacientes (até quatro) não permite estender esses resultados para programas realizados com grande número de pacientes em uma mesma sessão.

 

CONCLUSÃO

Em nosso serviço, os pacientes apresentaram um aumento da disposição durante o decorrer do programa de reabilitação cardiovascular. A maior assiduidade foi relacionada aos pacientes mais dispostos, com menores riscos cardiovasculares e, mais velhos, sendo "viagem/ conflito de trabalho" a principal barreira que levou os pacientes a apresentarem menor aderência.

O conhecimento sobre as principais barreiras podem nos auxiliar na aplicação de estratégias efetivas, visando ao aumento da aderência aos programas de RC.

 

AGRADECIMENTOS

Aos fisioterapeutas Elaine Rosa e Elson Lima Junior, e a psicóloga Patrícia Pimentel Gomes da Conceição, pela colaboração na entrega dos questionários aos pacientes para sua aplicação.

 

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Autor correspondente:
Vanessa Mair
Hospital Israelita Albert Einstein,
Centro de Reabilitação,
Avenida Albert Einstein, 627/701, 3º andar, bloco D
Morumbi – CEP: 05652-900
São Paulo, SP, Brasil
Tel.: (11) 2151-4311
E-mail: vanessa.mair@einstein.br

Data de submissão: 12/4/2013
Data de aceite: 13/8/2013
Conflito de interesse: não há.

 

 

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

 

 


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