Tumor neuroendócrino primário do fígado: descrição de caso e revisão da literatura

Resumos

Tumores carcinoides primários do fígado são neoplasias derivadas de células neuroendócrinas produtoras de hormônios, extremamente raras e de difícil diagnóstico antes da biópsia, ressecção cirúrgica ou mesmo da necrópsia. Em recente publicação, descreveram-se apenas 94 casos dessa afecção. É uma doença sem predileção por sexo e que, aparentemente, não tem associação com cirrose, nem com doença hepática preexistente. O tratamento que se demonstra mais eficaz é a hepatectomia, cuja extensão da ressecção é determinada pelo tamanho e pela localização das lesões.

Neoplasias do fígado; Tumores neuroendócrinos/diagnóstico; Tumor carcinoide; Relatos de casos

Primary hepatic carcinoid tumors are extremely rare neoplasms derived from hormone-producing neuroendocrine cells. It is difficult to make their diagnosis before biopsy, surgical resection or necropsy. A recent publication described only 94 cases of these tumors. There is no sex predilection and apparently it has no association with cirrhosis or preexisting hepatic disease. The most effective treatment is hepatectomy, and resection is determined by size and location of the lesions.

Liver neoplasms; Neuroendocrine tumors/diagnosis; Carcinoid tumor; Case reports

INTRODUÇÃO

Apesar de o fígado ser o principal órgão acometido por metástases dos tumores carcinoides,^(1-3) os carcinoides primários desse órgão são extremamente raros, com descrição de apenas 60 casos até o ano de 2008⁽⁴⁾ e de 94 casos em publicação mais recente. Inicialmente reportado por Lubarsch em 1888,⁽⁵⁾os tumores carcinoides são neoplasias funcionais que podem se desenvolver em qualquer parte do corpo. Entretanto, cerca de 54 a 90% dos casos têm sua origem no trato gastrintestinal,^(6,7) principalmente no apêndice cecal, intestino delgado e reto.

Os tumores neuroendócrinos primários do fígado (TNPF) são neoplasias derivadas de células neuroendócrinas produtoras de hormônios, notadamente a serotonina, que, principalmente por sua raridade, os tornam de difícil diagnóstico antes da biópsia, ressecção cirúrgica ou mesmo da necropsia.⁽⁸⁾ Não apresentam predileção por sexo e acometem indivíduos na faixa etária entre 40 e 50 anos.⁽⁹⁾ Os casos relatados se apresentam como tumorações de grandes dimensões no parênquima hepático, com sintomas inespecíficos e frustos, tornando ainda mais raros os casos passíveis de ressecção cirúrgica, devido à rápida progressão tumoral e à demora no diagnóstico.⁽¹⁰⁾

O TNPF foi inicialmente descrito por Edmonsdson no ano de 1958 e sua origem ainda permanece incerta.⁽¹¹⁾ As células mutantes originam-se de tecido ectópico pancreático ou adrenal encontrado no parênquima hepático ou, então, de células neuroendócrinas localizadas no epitélio biliar intra-hepático.⁽¹²⁾ Além disso, também é proposto que a inflamação crônica dos canalículos biliares pode acarretar metaplasia intestinal, a qual predispõe ao desenvolvimento do tumor neuroendócrino.⁽¹²⁾ O TNPF não apresenta associação com cirrose ou doença hepática preexistente⁽⁴⁾ e corresponde a apenas de 0,3% dos casos de tumores carcinoides.⁽⁷⁾

RELATO DE CASO

Paciente masculino de 34 anos de idade, com relato de dor abdominal há 3 meses, intermitente, progressiva, de caráter compressivo, em flanco direito, com irradiação para o dorso e ombro ipsilateral. Apresentava plenitude pós-prandial, constipação intestinal e perda ponderal de 3% do peso corpóreo.

Possuía hemograma e exames de função hepática normais, sorologias negativas para hepatites, aumento discreto das enzimas canaliculares e marcadores tumorais dentro da normalidade. A ultrassonografia abdominal evidenciava uma massa heterogênea em lobo hepático direito de 12x10cm, com componente sólido-cístico, e a tomografia computadorizada, fígado com dimensões aumentadas às custas do lobo hepático direito, apresentando extensa lesão infiltrativa com contornos mal definidos, com centro liquefeito e periferia parcialmente realçada ao meio de contraste, além de ausência de comprometimentos de outros órgãos (Figura 1 A e B).

Figura 1
(A) Tomografia computadorizada - corte axial - fase portal - veia hepática media - contato com a lesão. (B) Tomografia computadorizada - corte coronal

O paciente foi submetido à biópsia hepática percutânea guiada por ultrassonografia. O laudo histopatológico demonstrou tratar-se de neoplasia de histogênese indeterminada, sugerindo tumor carcinoide, e a imuno-histoquímica comprovou o diagnóstico sugerido. Investigação complementada com OctreoScan^®demostrou tratar-se especificamente de um TNPF (Figura 2).

Figura 2
Cintilografia com ocreotide - evidenciando captação de radiofarmaco em lesão hepática

Realizada hepatectomia direita regrada, com evidência, no intraoperatório, de extensa lesão irregular que ocupava todo lobo hepático direito (Figura 3). O paciente apresentou boa evolução e alta hospitalar no 7º dia. A anatomopatologia demonstrou se tratar de neoplasia maligna com diferenciação neuroendócrina e imuno-histoquímica positiva para sinaptofisina, vimentina, cromogranina e KI-67, confirmando o diagnóstico de TNPF (Figura 4).

Figura 3
Fígado com lesão extensa acometendo lobo hepático direito

Figura 4
Histologia - neoplasia epitelióide com células de tamanho intermediário, nucleos irregulares, dispostas em arranjos organóides e blocos - 8 mitoses por 10 cga com focos de necrose

DISCUSSÃO

O TNPF pode ser um achado incidental ou, então, apresentar-se com sintomas de dor abdominal, icterícia, massa palpável em quadrante superior direito do abdome, perda ponderal, síndrome de Cushing e síndrome carcinoide.^(4,13) Quando ocorre a síndrome carcinoide (rubor facial, dor abdominal e diarreia), geralmente há metástase hepática. Essa apresentação clínica é bastante rara, com descrição de apenas dois casos na literatura.^(8,14)

A investigação deve se iniciar com ultrassonografia abdominal, que demonstra, na maioria das vezes, um tumor sólido-cístico.⁽²⁾ A propedêutica adicional com tomografia computadorizada de abdome geralmente corrobora os achados ultrassonográficos. Além disso, ressalta-se a dificuldade em se estabelecer o diagnóstico definitivo devido, principalmente, à sua similaridade com o carcinoma hepatocelular. Finalmente, o auxílio do OctreoScan^® é bastante benéfico, apresentando especificidade que chega a 83%.⁽¹⁵⁾

A histopatologia revelava se tratar de neoplasia maligna, com diferenciação neuroendócrina, com oito figuras de mitose por campo de grande aumento e, assim como dados da literatura, não é específica para o diagnóstico de TNPF.⁽²⁾ A imuno-histoquímica, no presente estudo, demonstrou correlação com a literatura, evidenciando a positividade da cromogranina em 89,1% e sinaptofisina em 55% dos casos.⁽⁸⁾

O tratamento mais eficaz é a hepatectomia.⁽⁴⁾ Há possibilidade de aumento de sobrevida de 29% para até 78%.⁽⁵⁾ Quimioterapia sistêmica ou quimioembolização mostraram resultados incertos.⁽²⁾ A indicação do transplante hepático ainda é um dilema, sendo que algumas pesquisas sugerem essa terapia em pacientes com múltiplas lesões ou em casos de doença hepática com função prejudicada.⁽¹⁶⁾ Outra possibilidade terapêutica é a utilização de radiofrequência.⁽⁴⁾

Recentes trabalhos demonstraram sobrevida de 5 anos em 74 a 78% dos casos de pacientes submetidos a hepatectomia, com uma taxa de recidiva em torno de 18%.^(17,18) As metástases à distância, de acordo com Schwartz et al.,⁽⁴⁾não são descritas sem envolvimento hepático.

Até o ano de 2009, Lin et al.,⁽⁸⁾ na maior casuística da literatura, reportaram 94 casos e evidenciaram dor abdominal como o sintoma mais frequente (presente em 44% dos casos), seguido por massa abdominal (14,3%) e ausência de sintomas (13,1%); localização unilobar (76,6%) e lesão única (62,8%). A hepatectomia foi realizada 86,8% de seus pacientes, com uma taxa de mortalidade global de 25,5%.

Huang et al.⁽²⁾ são os autores com a maior casuística de um único serviço, com relato de 11 casos de TNPF em 13 anos de análise.

CONCLUSÃO

Os tumores carcinoides metastáticos para o fígado são relativamente comuns. Entretanto, o acometimento primário desse órgão é bastante raro. Necessita-se de melhora nos métodos diagnósticos para que haja uma diferenciação pré-operatória mais precisa entre tumores neuroendócrinos primários do fígado e carcinoma hepatocelular.

Pacientes sem um passado de hepatopatia crônica, com níveis normais de alfafetoproteína e imagem sólido-cística nos exames de imagem, combinadas com diarreia e dor abdominal, devem ter aventada a hipótese de um caso de tumor neuroendócrino primário do fígado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Nov 2014
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  8 Mar 2013
• Aceito
  30 Dez 2013