Sistema de imagem intraoperatória por fluorescência infravermelha durante cirurgias robóticas

RESUMO

A identificação intraoperatória de certas estruturas anatômicas, por seu tamanho ou por elas serem ocultas à visão, pode ser desafiadora. O desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva trouxe dificuldades adicionais, pela falta da sensibilidade tátil completa. Diversas formas de detecção intraoperatória destas estruturas têm sido tentadas. Recentemente, a tecnologia de fluorescência infravermelha com verde de indocianina foi associada às plataformas robóticas. Além disso, essa tecnologia tem sido testada em uma variedade de cirurgias, e suas vantagens parecem estar ligadas a baixo custo, segurança e bons resultados. As desvantagens estão associadas à má distribuição do contraste em determinados cenários. A imagem intraoperatória por fluorescência infravermelha é uma nova e promissora adição à cirurgia robótica. Diversas séries mostram a utilidade da tecnologia em diferentes procedimentos. Dose ideal, local e tempo da injeção do corante ainda não estão bem estabelecidos. Estudos comparativos de alta qualidade epidemiológica baseados em evidência ainda não estão disponíveis. No entanto, os resultados iniciais são bons e seguros.

Colecistectomia; Colectomia; Fluorescência; Robótica; Período intraoperatório; Verde de indocianina

ABSTRACT

The intraoperative identification of certain anatomical structures because they are small or visually occult may be challenging. The development of minimally invasive surgery brought additional difficulties to identify these structures due to the lack of complete tactile sensitivity. A number of different forms of intraoperative mapping have been tried. Recently, the near-infrared fluorescence imaging technology with indocyanine green has been added to robotic platforms. In addition, this technology has been tested in several types of operations, and has advantages such as safety, low cost and good results. Disadvantages are linked to contrast distribution in certain clinical scenarios. The intraoperative near-infrared fluorescent imaging is new and promising addition to robotic surgery. Several reports show the utility of this technology in several different procedures. The ideal dose, time and site for dye injection are not well defined. No high quality evidence-based comparative studies and long-term follow-up outcomes have been published so far. Initial results, however, are good and safe.

Cholecystectomy; Colectomy; Fluorescence; Robotics; Intraoperative period; Indocyanine green

INTRODUÇÃO

A identificação intraoperatória de certas estruturas anatômicas pode ser desafiadora. Pequenas estruturas, como linfonodos relevantes em cirurgias oncológicas, podem ser esquecidas ou ocultas à visão, devido à situação intraparenquimal ou à presença de baixo contraste com o ambiente circundante, que pode estar prejudicado ou requerer grande dissecção para serem localizadas.(¹) O desenvolvimento de procedimentos minimamente invasivos possibilitou diversos avanços em relação às cirurgias tradicionais, porém desvantagens também estão associadas a essa técnica, e a completa falta de sensibilidade tátil é uma dificuldade adicional para identificar as estruturas mencionadas.

Diferentes formas de mapeamento intraoperatório têm sido consideradas. Alguns dos métodos disponíveis são a coloração por meio de injeção de corantes vitais (tinta indiana, azul de metileno, azul patente, índigo-carmim etc.),(²) o mapeamento com radioisótopos,(³) a imagem intraoperatória (ultrassonografia, tomografia etc.),(⁴)a fluorescência,(¹) ou a combinação de imagens radiológicas e intraoperatórias pré-adquiridas (imagem híbrida).(⁵)

Recentemente, um sistema de imagem intraoperatória por fluorescência infravermelha com indocianina verde foi adicionado às plataformas robóticas e está disponível comercialmente desde 2011, tendo sido aprovado em 2014 pela Food and Drug Administration (FDA) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A técnica consiste na administração em bólus de medicamento em veias periféricas (para imagem hepatobiliar, devido à excreção biliar da substância), vasos regionais (para identificação de anatomia vascular), ou submucosa ou subseroso (para identificação de linfonodos ou marcadores tumorais).(⁶) A dose segura recomendada para procedimentos de diagnóstico padrão é 0,1 a 0,5mg/kg. A excisão é realizada com laser infravermelho, respondendo com sinal fluorescente de alta intensidade, que é capturado por câmeras especiais, combinadas ou não com imagens no espectro visível.(⁷)

A tecnologia tem sido testada em diversos tipos de cirurgias, desde a identificação de estruturas para resgate, como extração de linfonodos em cirurgias oncológicas ou foco de endometriose,(⁸,⁹)até a prevenção de lesões em órgãos como uretra ou ductos biliares. Esta prevenção é realizada pelo contraste dessas estruturas(⁶,¹⁰)com a anatomia dos vasos sanguíneos e sua identificação, permitindo a ressecção parcial de órgãos sólidos ou anastomoses em locais com melhor vascularização,(⁶,⁷) mas o conhecimento desse sistema ainda é prematuro. A maioria dos estudos é constituída por pequenas séries ou relato de casos. Nossa experiência é limitada por colecistectomia eletiva (Figura 1) e uma colectomia (Figura 2), ambas realizada no Hospital Israelita Albert Einstein.

Figura 1
Anatomia biliar apresentada em imagem intraoperatória por fluorescência infravermelha durante colecistectomia robótica com porta única em paciente do sexo feminino de 42 anos. O corante com indocianina verde foi administrado por via intravenosa 30 minutos antes da obtenção da imagem. A árvore biliar é identificada em verde mesmo antes da dissecção devido à fluorescência (parte superior esquerda). A anatomia biliar ainda está oculta na imagem correspondente em espectro visível (parte superior direita). Nota-se também a contrastação do parênquima hepático. Após a dissecção do ducto cístico (parte inferior), a anatomia biliar está ainda mais limpa

Figura 2
Anatomia vascular apresentada em imagem intraoperatória por fluorescência infravermelha durante sigmoidectomia robótica. Vasos e ramos mesentéricos inferiores (linha tracejada) foram identificados antes da dissecção com corante contendo indocianina verde (parte superior). Após a dissecção, a perfusão adequada do coto distal (inferior, esquerda) foi confirmada, e uma porção altamente vascularizada do colo foi suturada para anastomose baseada na microvascularização, que foi observada após injeção de fluorescência com corante com indocianina verde (parte inferior direita)

Os vantagens deste método são uma aparente diminuição no tempo intraoperatório, um aumento no número de linfonodos extraídos e a correta identificação das anatomias biliar e vascular.(⁶,⁷) Os custos são baixos: o equipamento não tem custo proibitivo e o preço do medicamento não é alto.(⁷) O corante (indocianina) tem poucos efeitos colaterais, baixa toxicidade e reações alérgicas.(⁶) O medicamento pode ser utilizado até 6 horas após a reconstituição.(⁷)

As desvantagens estão relacionadas ao tempo de coloração para ser gerenciado em situações de emergência, à diminuição da acurácia em indivíduos obesos,(⁸) à pós-radioterapia,(⁷) a tecidos inflamados(⁷) e à injeção preoperatória de corante.(⁷) Provavelmente, o conhecimento futuro da dose ideal, tempo e local para aplicação do corante poderá melhorar esses cenários.

A imagem intraoperatória por fluorescência infravermelha é uma nova e proeminente inclusão na cirurgia robótica. Diversos relatos mostram a utilidade da tecnologia em uma variedade de procedimentos. A dose ideal, tempo e local para injeção do corante ainda não estão bem definidos. Estudos comparativos baseados em evidência de alta qualidade e resultados de seguimentos a longo prazo não estão disponíveis. Os resultados iniciais, porém, são bons e seguros.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  19 Fev 2016
• Aceito
  13 Abr 2016