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Einstein (São Paulo)

Print version ISSN 1679-4508On-line version ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.16 no.1 São Paulo  2018  Epub Apr 23, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4065 

Artigo Original

Expressão da proteína survivina em carcinoma ductal in situ de mama de alto e de baixo grau

Milca Cezar Chade1 

Sebastião Piato1 

Maria Antonieta Longo Galvão1 

José Mendes Aldrighi1 

Rômulo Negrini2 

Evandro Falaci Mateus1 

Enio Martins Medeiros2 

1Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

2Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil


RESUMO

Objetivo

Avaliar a imunoexpressão da proteína survivina nos carcinomas ductais in situ de mama de baixo e de alto graus.

Métodos

Fragmentos de tecido mamários obtidos por biópsia incisional e procedimentos cirúrgicos de 37 mulheres acometidas por carcinoma ductal in situ de mama foram subdivididos em dois grupos: Grupo A, formado por mulheres com carcinoma ductal in situ de baixo grau; e Grupo B, por mulheres com carcinoma ductal in situ de alto grau. A pesquisa de expressão da proteína survivina foi realizada pela técnica de imuno-histoquímica, utilizando-se anticorpo monoclonal clone I2C4. O critério de avaliação da imunoexpressão da survivina baseou-se na percentagem de células neoplásicas que apresentava coloração castanho-dourada. Considerouse tal critério positivo quando a percentagem de células apresentasse marcação ≥10%.

Resultados

A proteína survivina apresentou-se expressa em 22 dos 24 casos de carcinoma ductal in situ de alto grau (78%), enquanto no Grupo A, de carcinoma ductal in situ de baixo grau (n=13), apresentou-se positiva em apenas 6 casos (21,40%; p=0,004).

Conclusão

O índice de frequência de expressão da survivina foi significativamente mais elevado no grupo de pacientes com carcinoma ductal in situ de alto grau, quando comparado às do grupo com carcinoma ductal in situ de baixo grau.

Descritores Proteínas inibidoras de apoptose; Carcinoma intraductal não infiltrante; Biomarcadores tumorais; Proteínas de neoplasias; Neoplasias da mama

ABSTRACT

Objective

To evaluate the expression of survivin protein in low- and high-grade ductal carcinoma in situ.

Methods

Breast tissue fragments obtained by incisional biopsy and surgical procedures of 37 women with ductal carcinoma in situ of the breast were subdivided into two groups: Group A, composed of women with low-grade ductal carcinoma in situ, and Group B, women with high-grade ductal carcinoma in situ. Survivin protein expression test was performed by immunohistochemistry, using a monoclonal antibody clone I2C4. The criterion to evaluate survivin immunoexpression was based on the percentage of neoplastic cells that presented brown-gold staining. This criterion was positive when the percentage of stained cells was ≥10%.

Results

The survivin protein was expressed in 22 out of 24 cases of high-grade ductal carcinoma in situ (78%), whereas, in Group A, of low-grade ductal carcinoma in situ (n=13), it was positive in only 6 cases (21.40%; p=0.004).

Conclusion

The frequency of expression of survivin was significantly higher in the group of patients with high-grade ductal carcinoma in situ compared to those in the low-grade ductal carcinoma in situ group.

Keywords Inhibitor of apoptosis proteins; Carcinoma, intraductal, noninfiltrating; Biomarkers, tumor; Neoplasm proteins; Breast neoplasms

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres.(1) A cada ano, cerca de 22% dos novos casos de câncer diagnosticados em mulheres são de mama. A incidência para câncer de mama nos Estados Unidos em 2016 foi de 231.840 casos, sendo que 60.290 (21,7%) foram diagnosticados como carcinoma ductal in situ (CDIS).(2) Em algumas séries de neoplasias não palpáveis, detectadas por meio de mamografia em programas de rastreamento, até 45% dos casos correspondem a CDIS.(35)

Interessante notar que, quando não tratados, os CDIS apresentam índices de risco entre 30 e 50% de progredir para carcinoma invasivo em 10 anos.(6,7) Todavia, ainda não se encontram perfeitamente elucidadas quais formas de lesão de CDIS progridem para doença invasiva ou evoluem de maneira indolente.

A melhor caracterização molecular e histopatológica do CDIS pode trazer informações adicionais para avaliação do prognóstico da doença, possibilitando a personalização da terapêutica adequada para cada paciente. Avanços nos estudos moleculares para a avaliação de risco e progressão das doenças pré-malignas têm ocorrido, porém, na prática clínica, eles ainda são modestos.(68)

Existem evidências de que a referida atividade apresenta-se significativamente mais acentuada em lesões CDIS do que em carcinoma invasivo.(9) Ao comparar CDIS, os de baixo grau exibem maior taxa de apoptose celular que os de alto grau.(9)

Tendo em vista que a proteína survivina possui importante atividade antiapoptótica, alguns pesquisadores vêm realizando estudos com o propósito de correlacionar sua expressão com a agressividade do câncer de mama.(1015)

A atuação antiapoptótica da survivina pode se dar por meio de inibição direta das caspases efetoras 3 e 7, e da caspase iniciadora 9, as quais desempenham papel relevante no mecanismo da morte celular programada.(16) Outra forma de atuação antiapoptótica da survivina consiste na antagonização da atividade do segundo ativador mitocondrial de caspase/proteína de ligação (IAP - inhibitor of apoptosis protein) direta com baixo pI (Smac/DIABLO - second mitochondria-derived activator of caspase/direct inhibitor of apoptosis- binding protein with low pI). A proteína Smac/DIABLO, que é liberada da mitocôndria, liga e remove as IAP, proteínas inibidoras da apoptose de suas ligações inibitórias com as caspases, promovendo a apoptose. Desta forma, a surivivina, ao inibir a ativação das caspases, aumentaria a sobrevida celular, tanto de forma direta e/ou pela via Smac/DIABLO.(16)

Em relação à expressão da proteína survivina nas células neoplásicas, Youssef et al.,(17) observaram correlação inversa com o tamanho do tumor primário; além disso, a expressão dos receptores de estrógenos e de progesterona é diretamente proporcional ao tamanho da neoplasia e à expressão da survivina. Outros ensaios clínicos demonstraram, igualmente, que a survivina associa-se a prognóstico desfavorável e a menores taxas de sobrevida livre de doença.(15,18)

Alguns estudos retrospectivos sobre câncer de mama mostraram que a proteína survivina constitui-se em importante marcador de agressividade e de prognóstico desfavorável, com consequente diminuição da sobrevida global.(19,20) Os estudos de microarray de RNA mensageiro (RNAm) são consistentes com estes resultados, inclusive identificando a survivina como fator de risco associado ao câncer de mama.(21,22)

Em estudo sobre a correlação entre a expressão da survivina e o prognóstico, que envolveu 167 mulheres acometidas por câncer de mama nos estádios I, II e III, Tanaka et al.,(23) constataram que esta proteína mostrou-se expressa em 70% (118) dos tumores. Eles verificaram que a expressão da survivina foi o fator prognóstico mais consistente quando comparado com outras características prognósticas clinicopatológicas, incluindo tamanho do tumor, estádio clínico, comprometimento linfático, receptores hormonais e tipo histológico.

Em investigação publicada em 2007, Yamashita et al.,(10) relataram que a survivina é indicador de risco de recorrência do câncer de mama em estágio inicial. Okumura et al.,(24) publicaram, no ano seguinte, os resultados de estudo da expressão da proteína survivina, que envolveu 52 casos de CDIS puro e 28 casos de CDIS com áreas focais microinvasivas (CDIS-Mi), constatando que a expressão desta proteína foi significativamente mais elevada nos casos de CDIS-Mi do que naqueles com amostra de CDIS apenas.

Estudo realizado em nosso meio, para comparar a imunoexpressão da proteína survivina em espécimes de carcinoma de mama triplo-negativo que, comumente, apresenta agressividade acentuada, com aquela de espécimes do tipo luminal A, cuja agressividade é reconhecidamente baixa, constatou expressão significativamente mais elevada nos espécimes com carcinoma triplo-negativo.(25)

OBJETIVO

Avaliar a expressão da proteína survivina nos carcinomas ductais in situ de mama de baixo e de alto grau.

MÉTODOS

Para a realização deste estudo foram selecionados 37 fragmentos de peças cirúrgicas ou de materiais de biópsias provenientes de pacientes acometidas por CDIS de mama. Todas as pacientes foram assistidas no Setor de Mastologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, entre 2014 e 2016. Foram selecionadas amostras com apenas CDIS de alto ou de baixo grau, sem lesões invasivas associadas e sem tratamento prévio.

O estudo teve prévia aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital, de acordo com preceitos éticos, com a Resolução 466/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde e com normas internas adicionais, número do protocolo 1674151, CAAE: 57764416.4.0000.5479.

Consoante os resultados dos exames histopatológicos, realizados no Departamento da Patologia, os espécimes foram estratificados nos Grupos A e B. No Grupo A, foram incluídos 13 casos de CDIS de baixo grau e, no Grupo B, foram verificados 24 casos de CDIS de alto grau.

Para a seleção dos espécimes de ambos os grupos, foram adotados os seguintes critérios de exclusão: associação de neoplasia com gravidez e lactação; uso prévio de quimioterapia ou hormonioterapia; realização prévia de radioterapia; e material não apropriado.

Para confirmar o diagnóstico das duas formas de CDIS, foi realizada a revisão dos exames histológicos, pelo mesmo examinador. Os CDIS de grau intermediário também foram excluídos.

Inicialmente cada um dos fragmentos foi conservado em bloco de parafina. De cada bloco, obteve-se um corte histológico com espessura de 4μm, utilizando-se micrótomo rotativo. Os cortes foram corados pelo método da hematoxilina e eosina (HE), e a leitura deles foi feita com emprego de microscopia óptica comum de luz. A caracterização dos tipos histológicos ductal in situ de alto e de baixo grau foi realizada de acordo com o preconizado pela Sociedade Brasileira de Patologia.

A análise da expressão da proteína survivina foi realizada por meio de imunohistoquímica, em cortes de 4μm de espessura, utilizando-se anticorpo monoclonal liofilizado de camundongo anti-humano, clone I2C4, classe de imunoglobulina-isótipo IgG2a Kappa. Cada um desses kits continha 1mL e foi diluído a 1/50. Apresentava pH de 6,0, sua recuperação foi por microndas e com tempo de incubação de 15 minutos.

A imunoexpressão da survivina pelas células epiteliais do CDIS de mama ocorre tanto nos núcleos como no citoplasma, como pode ser visto na figura 1.

Figura 1 Núcleos e citoplasmas de células de carcinoma ductal in situ de mama marcados em castanho-dourado pelo anticorpo antissurvivina (400x). 

Por recomendação do fabricante, para a avaliação da imunoexpressão da proteína survivina, utilizaram-se, como controle positivo, amostras de fragmentos teciduais de próstata, nas quais a coloração castanho-dourada é observada de forma intensa no citoplasma e no núcleo das células. Na figura 2A, observa-se corte histológico de tumor de próstata com controle negativo e, na figura 2B, verifica-se controle positivo.

Figura 2 (A) Amostra de tumor de próstata considerado como controle negativo para reação antissurvivina (400x). (B) Amostra de tumor de próstata considerado como controle positivo para reação antissurvivina (400x) 

A avaliação das reações imuno-histoquímicas foi realizada com auxílio de microscópio Nikon Eclipse E 400 de duas cabeças, por dois avaliadores independentes.

O critério de avaliação da expressão da proteína survivina baseou-se na percentagem de células neoplásicas que apresentavam coloração castanho-dourada, tanto no núcleo ou no citoplasma. Considerou-se tal critério positivo quando a percentagem de células presentes na amostra, que apresentava esta coloração, fosse ≥10%.(25)

A fim de estratificar ainda mais o grau da positividade e negatividade das amostras marcadas pelo anticorpo antissurvivina, elas foram subdivididas da seguinte forma de classificação (Tabela 1).

Tabela 1 Estratificação do grau de positividade e negatividade das amostras marcadas pela survivina 

Survivina
Negativo – 0 Positivo – 2
0 e 1 se ≤10% 2 e 3 se >10%

Verificou-se que, em todas as lâminas consideradas positivas, os núcleos e os citoplasmas apresentaram-se igualmente positivos.

Na figura 3, está representado corte histológico de amostra de tecido de CDIS considerado negativo para reação antissurvivina e, na figura 4, é exposto corte histológico de tecido pré-maligno considerado positivo.

Figura 3 Amostra de carcinoma ductal in situ considerada negativa para reação antissurvivina (400x) 

Figura 4 (A) Amostra de carcinoma ductal in situ de alto grau (com comedonecrose) considerada positiva para reação antissurvivina. (B) Amostra de carcinoma ductal in situ de alto grau considerada positiva para reação antissurvivina (400x) 

Análise estatística

Para a associação entre a variável survivina e os Grupos A e B, foi aplicado o teste exato de Fisher. Adotou-se o nível de significância de 5% (0,050) para a aplicação do teste estatístico. Quando o valor da significância calculada (p) for menor do que 5% (0,050) fica caracterizada diferença (ou relação) estatisticamente significante. Quando o valor da significância calculada (p) ≥5% (0,050), a diferença (ou relação) é estatisticamente não significante.

Foi utilizado também o teste da razão de verossimilhança para avaliar a estratificação dos dados.

Usamos a planilha eletrônica MS-Excel, em sua versão do MS-Office 2013, para a organização dos dados, e o pacote estatístico IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), em sua versão 23.0, para a obtenção dos resultados.

RESULTADOS

A proteína survivina apresentou-se positiva em 22 dos 24 casos de CDIS de alto grau (78,6%), enquanto no grupo de 13 casos de CDIS de baixo grau, apresentou-se positiva em 6 (21,4%). Em 77,8% dos casos em que a survivina foi considerada negativa, verificou-se que se tratava de CDIS de baixo grau (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação da positividade e da negatividade da survivina nos grupos carcinoma ductal in situ de alto e baixo grau 

Survivina (positiva-negativa) Classificação do grau nuclear n (%)
Baixo Alto
Positiva 6 (21,40) 22 (78,60)
Negativa 7 (77,80) 2 (22,20)

Teste exato de Fisher: p=0,004.

A análise estatística evidenciou que a expressão da survivina foi significativamente mais elevada nos CDIS de alto grau, quando comparada nos de baixo grau (p=0,004).

Na comparação entre positividade e negatividade da survivina, subdividida em zero, 1, 2 e 3, nos Grupos A e B, foi aplicado o teste da razão de verossimilhança, com o propósito de verificar possível diferença entre as quatro categorias da variável survivina, para a variável classificação do grau nuclear.

O resultado exposto na tabela 3 evidencia que a expressão da survivina foi significativamente mais elevada no CDIS de alto grau, quando comparada com CDIS de baixo grau, ao se estratificar seu grau de positividade (p=0,001). Dentre os negativos, aqueles classificados como zero apresentam-se como de baixo grau em 100% das vezes; aqueles com classificação 1, com 60%. Os de alto grau, na classificação 3, apresentaram-se fortemente positivos em 84% dos casos.

Tabela 3 Comparação entre a positividade e negatividade da survivina, subdividida em zero, 1, 2 e 3 com os grupos com carcinoma ductal in situ de alto e de baixo grau 

Survivina Classificação do grau nuclear n (%)
Baixo Alto
0 negativo 4 (100) 0
1 negativo 3 (60,00) 2 (40,00)
2 positivo 2 (66,70) 1 (33,30)
3 positivo 4 (16,00) 21 (84,00)

Teste exato de Fisher: p=0,001.

DISCUSSÃO

As propostas sobre os procedimentos utilizados no tratamento do CDIS de mama são variáveis, desde aquelas consideradas insuficientes até as excessivas. Para se chegar a um consenso quanto às formas adequadas de tratamento dos CDIS, em suas variedades de baixo e alto grau, numerosos estudos relacionados com fatores preditivos têm sido desenvolvidos.

Os fatores prognósticos clássicos de CDIS de mama não predizem com acurácia a recorrência local da doença. A descoberta de biomarcadores moleculares tem desempenhado papel importante no prognóstico e nas decisões terapêuticas, incluindo tratamento conservador, mastectomia, radioterapia e hormonoterapia. Porém a percepção que persiste é a de que a utilização destes biomarcadores não tem sido suficiente para estabelecer o manejo ideal em relação ao CDIS.

Por tal motivo, foi proposta, recentemente, nova estratégia preditiva, que consiste em escore de recorrência e prognóstico para CDIS, modificado do Oncotype Dx (Genomic Health, Redwood City, CA, EUA). Certamente, esta proposta proporciona avanços que conduzem à seleção ainda melhor das pacientes, principalmente para terapias adjuvantes, podendo chegar à individualização da conduta terapêutica.(26)

Estudo de Davis et al.,(27) analisou um painel de biomarcadores (receptor de estrógeno, HER-2, Ki67, p53, ciclina D1, COX-2, caveolina-1, survivina e PPAR-g) e de fatores clínico e histológico dos CDIS, para determinar associações com a recorrência da doença. As varáveis analisadas no estudo realizado com 70 pacientes foram idade, tamanho do tumor, margem, grau das neoplasias in situ, presença de necrose e tipo histológico.

Levando em consideração os vários estudos que evidenciam o papel da survivina em carcinomas de diferentes órgãos, incluindo-se o de mama,(8,23) quanto à carcinogênese e, particularmente, quanto ao prognóstico e à sobrevida, os proponentes do referido escore incluíram, em seu algoritmo, o gene desta proteína, entre outros relacionados às neoplasias.

Apesar das evidências do relevante papel desempenhado pela survivina na carcinogênese mamária, e do reconhecimento de vários estudos de que ela constitui efetivo marcador de prognóstico e de sobrevida livre da doença, ainda se observa escassez de investigações envolvendo esta proteína. Esta escassez é particularmente notada em relação à lesão precursora do carcinoma invasivo de mama, que é o CDIS. Tal aspecto entendemos que tem grande relevância, no que se relaciona com a proteína survivina, e que consiste na possibilidade de se empregar terapia alvo baseada em sua ação inibitória.

Em estudo publicado em 2012, que envolveu indivíduos acometidos por leucemia linfoblástica, Tyner et al.,(28) constataram que o composto sepantronium bromide (YM-155) apresentou capacidade para inibir a ação da survivina, reduzindo a atividade dos linfoblastos. Kumar et al.,(29) verificaram que o YM-155 reverteu a resistência à cisplatina em pacientes acometidos por carcinoma de cabeça e pescoço, trazendo maior efetividade da quimioterapia. Em estudo prospectivo de pacientes afetados por mieloma múltiplo, de Haart et al.,(30) constataram remissão prolongada da doença com o uso do YM-155.

CONCLUSÃO

A imunoexpressão da proteína survivina foi significativamente mais elevada nas células epiteliais do carcinoma ductal in situ de mama de alto grau, quando comparada com os de baixo grau. Houve correlação significante entre a imunoexpressão da proteína survivina e a distinção entre os carcinomas ductais in situ de baixo e alto grau. Acreditamos que os resultados do presente estudo, ainda que realizado com amostra relativamente pouco numerosa, contribuem com o exaustivo esforço para se estabelecerem ferramentas adicionais, que melhorem a objetividade na distinção entre os graus de carcinomas ductais in situ, corroborando, desta forma, um melhor manejo terapêutico do carcinoma in situ de mama.

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Recebido: 25 de Abril de 2017; Aceito: 22 de Agosto de 2017

Autor correspondente: Milca Cezar Chade, Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 61, 3º andar – Vila Buarque, CEP: 01221-020 – São Paulo, SP, Brasil, Tel.: (11) 3367-7870 E-mail: milcacmc@gmail.com

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