Desenvolvimento de uma escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica

RESUMO

Objetivo

Desenvolver uma escala de atividade anticolinérgica abrangendo os medicamentos utilizados no Brasil, para aplicação no cuidado em saúde e em pesquisas farmacoepidemiológicas.

Métodos

Realizou-se revisão da literatura no PubMed/MEDLINE^®para identificação das escalas de mensuração da atividade anticolinérgica. Iniciou-se a escala com os fármacos anticolinérgicos e aqueles com atividade anticolinérgica conhecida, relacionados segundo o nível 4, subgrupo químico, na classificação da Anatomical Therapeutic Chemical . Incluíram-se os fármacos com atividade anticolinérgica alta, descritos na lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, segundo o 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria . Adicionaram-se os medicamentos que constavam em, no mínimo, duas escalas anticolinérgicas. Em seguida, verificaram-se os medicamentos constantes nas etapas anteriores comercializados no Brasil. A magnitude da atividade anticolinérgica foi estabelecida em escores com os valores de 1, 2 e 3.

Resultados

Foram identificados 273 medicamentos com atividade anticolinérgica, sendo 125 incluídos na escala. Destes, 45 (36,0%) receberam pontuação 3, 13 (10,4%) tiveram pontuação 2, e 67 (53,6%) pontuação 1. A maioria dos medicamentos da escala atuava nos sistemas nervoso e respiratório. Oito fármacos não constavam em escalas prévias.

Conclusão

A metodologia de desenvolvimento da escala brasileira de atividade anticolinérgica é simples, sistematizada, reprodutível e de fácil atualização. A escala permite avaliar o impacto da carga anticolinérgica nos resultados em saúde e pode contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas, propiciando mensurações mais exatas da atividade anticolinérgica.

Antagonistas colinérgicos; Agentes anticolinérgicos; Pesos e medidas; Tratamento farmacológico

ABSTRACT

Objective

To develop a scale of anticholinergic activity drugs used in Brazil, to be applied in health care and pharmacoepidemiology research.

Methods

We performed a literature review on PubMed/MEDLINE^® to identify previously published scales of anticholinergic drugs. This scale started with anticholinergic drugs, and those with known anticholinergic activity as per the 4^th level, chemical-therapeutic subgroup, of the Anatomical Therapeutic Chemical classification. We also included drugs with high anticholinergic activity, as described in a list of potentially inappropriate medications for use in older adults, according to the 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria. Drugs listed in at least two anticholinergic scales were added. Then we verified which drugs in the previous steps were marketed in Brazil. We assigned a score of 1, 2 and 3, based on their anticholinergic action.

Results

A total of 273 anticholinergic drugs were identified, of which 125 were included in the scale. We identified 45 (36.0%) drugs with a score of 3, 13 (10.4%) with a score of 2, and 67 (53.6%) with a score of 1. Drugs for the nervous and respiratory systems were the most frequent in the scale. Eight drugs were not present in previous scales.

Conclusion

The methodology used for development of the Brazilian anticholinergic activity scale is simple, systematized, reproducible and easy to update. The scale allows evaluating the impact of anticholinergic burden on health outcomes, and can potentially contribute to pharmacoepidemiology research, leading to more accurate measurements of anticholinergic activity.

Cholinergic antagonists; Anticholinergic agents; Weights and measures; Drug therapy

INTRODUÇÃO

Medicamentos com atividade anticolinérgica constam na farmacoterapia de grande parte dos idosos, de pacientes psiquiátricos e com Parkinson, além de serem empregados para tratamento de várias condições crônicas e agudas de saúde.^(1-3)Esses medicamentos possuem atividade anticolinérgica intrínseca, diretamente relacionada à sua natureza química, ou apresentam atividade anticolinérgica não relacionada à indicação terapêutica principal.^(2,3)Os medicamentos com atividade anticolinérgica podem resultar em efeitos adversos centrais (tonturas, nervosismo, delirium e alucinações) e periféricos (xerostomia, constipação, visão turva e retenção urinária).⁽⁴⁾

A carga anticolinérgica refere-se ao efeito cumulativo de um ou mais medicamentos com atividade anticolinérgica.⁽²⁾Evidências sugerem que alta carga anticolinérgica está associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade, tempo de permanência hospitalar, institucionalização, declínio funcional e cognitivo.⁽²⁾Assim, a prescrição desses medicamentos em idosos deve ser realizada de forma criteriosa, devido à maior vulnerabilidade aos efeitos anticolinérgicos, em função do uso de múltiplos medicamentos, da maior permeabilidade da membrana hematoencefálica e de alterações farmacocinéticas relativas ao envelhecimento.⁽³⁾

Para propiciar a mensuração da carga anticolinérgica dos medicamentos e, consequentemente, o potencial para produzir efeitos adversos, foram desenvolvidas escalas para uso na prática clínica.⁽¹⁾Carnahan et al.,⁽⁵⁾foram uns dos primeiros autores a proporem uma escala para classificar os medicamentos com base no potencial anticolinérgico. As escalas foram desenvolvidas empregando informações obtidas por consenso de especialistas, dados de atividade anticolinérgica ou combinação das duas informações. A mensuração objetiva da carga anticolinérgica pode ser realizada por determinação da atividade anticolinérgica do medicamento no soro (SAA - serum anticholinergic activity ), ou por meio de testes de afinidade do medicamento com o receptor muscarínico.⁽¹⁾

As estratégias para reduzir a carga anticolinérgica podem trazer benefícios significativos para a saúde.⁽⁶⁾As escalas de risco anticolinérgico compreendem uma ferramenta prática para os profissionais da saúde, com o intuito de prevenir os efeitos adversos anticolinérgicos na população idosa, e são importantes na implantação de estratégias para otimização da segurança da farmacoterapia.^(1,5)

As pesquisas farmacoepidemiológicas são necessárias para melhor compreensão dos benefícios e dos riscos do tratamento medicamentoso, principalmente em populações idosas. Já o desenvolvimento de ferramentas implícitas pode orientar no processo de prescrição e simplificação do regime terapêutico.⁽⁷⁾A mensuração da exposição aos anticolinérgicos é empregada na prática clínica e em pesquisas em saúde. As investigações propiciam conhecimentos sobre o impacto da sobrecarga anticolinérgica nos resultados em saúde e demandam metodologias adequadas e medidas exatas da exposição.⁽⁸⁾As escalas de atividade anticolinérgica disponíveis foram desenvolvidas e validadas nos Estados Unidos, na Europa e na Austrália.^(1,3,8)Entretanto, as escalas não abrangem todos os medicamentos com atividade anticolinérgica e não refletem os medicamentos disponíveis em diferentes países.⁽¹⁾

OBJETIVO

Desenvolver uma escala anticolinérgica abrangendo os medicamentos utilizados no Brasil, visando à aplicação no cuidado em saúde e em pesquisas farmacoepidemiológicas.

MÉTODOS

Identificação de escalas de mensuração de atividade anticolinérgica

Realizou-se uma revisão de literatura com pesquisa no PubMed/MEDLINE^®abrangendo o período de janeiro de 2006 a julho de 2017 usando os termos do Medical Subject Headings (MeSH) “ cholinergic antagonists ”, “ anticholinergic ”, “ anticholinergic agents ” e os descritores “ nicotinic antagonists ”, “ muscarinic antagonists ”, “ atropinic ”, “ scale ”, “ load ”, “ burden ”, “ risk ”, “ exposure ” e “ medication ”. A estratégia de busca foi elaborada utilizando os operadores boleanos AND e OR . A pesquisa foi limitada a artigos em inglês e teve como objetivo identificar escalas de mensuração da atividade anticolinérgica.

Os artigos foram selecionados pelo título e pelo resumo por dois pesquisadores. Os estudos elegíveis foram sujeitos a uma análise completa do texto. Os critérios de inclusão foram estudos que apresentavam um instrumento de mensuração da carga anticolinérgica dos medicamentos.

Um total de 11 escalas anticolinérgicas com graduação de atividade foi identificado e selecionado para a extração de dados e elaboração da escala: Anticholinergic Drug Scale (ADS),⁽⁵⁾ Anticholinergic Burden Classification (ABC),⁽⁹⁾ Clinician-Rated Anticholinergic Score (CrAS),⁽¹⁰⁾ Anticholinergic Risk Scale (ARS),⁽¹¹⁾ Serum Anticholinergic Activity (SAA),⁽¹²⁾ Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB),⁽¹³⁾ Anticholinergic Activity Scale (AAS),⁽¹⁴⁾ Anticholinergic Load Scale (ACL),⁽¹⁵⁾ Anticholinergic Effect on Cognition (AEC),⁽¹⁶⁾ Muscarinic Acetylcholine Receptor ANTagonist Exposure (MARANTE)⁽⁴⁾e Anticholinergic Impregnation Scale (AIS).⁽³⁾

Foram publicadas, até julho de 2017, três revisões sistemáticas, cujo objetivo era a identificação de escalas de mensuração de atividade anticolinérgica, sendo que apenas uma descreveu as escalas e as associações entre a carga anticolinérgica calculada e os resultados clínicos.⁽¹⁷⁾As outras duas revisões elaboraram tabelas compreendendo os fármacos com atividade anticolinérgica relacionados nas escalas.^(1,8)Algumas investigações usam a denominação Duran Scale , ou Duran List , para referir à tabela com cem fármacos classificados em alta e baixa atividade, proveniente das escalas ADS,⁽⁵⁾ABC,⁽⁹⁾SAA,⁽¹²⁾ARS,⁽¹¹⁾CrAS,⁽¹⁰⁾AAS⁽¹⁴⁾e ACL,⁽¹⁵⁾elaborada pelos autores da revisão sistemática, com base nas escalas, e complementada com pesquisa no Martindale: the complete drug reference, ⁽¹⁸⁾para elucidar discrepâncias entre os escores das escalas.^(1,17,19)Uma tabela com 195 fármacos foi elaborada com base em revisão sistemática abrangendo também as escalas ADS,⁽⁵⁾ABC,⁽⁹⁾SAA,⁽¹²⁾ARS,⁽¹¹⁾CrAS,⁽¹⁰⁾AAS⁽¹⁴⁾e ACL,⁽¹⁵⁾porém com estratificação em alta, média e baixa atividade anticolinérgica. Essa tabela destaca as discrepâncias nos escores encontrados nas diferentes escalas.⁽⁸⁾

Uma tabela de fármacos com efeitos anticolinérgicos definitivos, prováveis e possíveis foi publicada no período pesquisado, entretanto não apresenta graduação da atividade.⁽²⁰⁾ The Summated Anticholinergic Medications Scale (SAMS) inclui apenas fármacos anticolinérgicos com alta atividade anticolinérgica descritos no 2012 American Geriatrics Society Beers Criteria ⁽²¹⁾e em estudos prévios , com o diferencial de apresentar a dose mínima diária efetiva para calcular a carga anticolinérgica.⁽²²⁾O Drug Burden index é um índice composto, que mensura a carga anticolinérgica e sedativa considerando a dose diária utilizada, mas não apresenta relação específica de fármacos anticolinérgicos e com graduação da atividade.⁽²³⁾

Desenvolvimento da escala de mensuração da atividade anticolinérgica

A escala de mensuração da atividade anticolinérgica foi desenvolvida empregando as seguintes etapas:

1. Elaboração de uma lista preliminar contendo os fármacos anticolinérgicos relacionados segundo o nível 4 do sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Esses grupos químicos foram descritos por Puustinen et al.,⁽²⁴⁾e Brown et al.,⁽²⁵⁾por apresentarem fármacos anticolinérgicos que são de uso frequente na prática clínica. Incluíram-se também grupos terapêuticos que abrangem fármacos com conhecida atividade anticolinérgica.^(2,24)Os códigos dos grupos químicos dos fármacos incluídos nesta etapa estão apresentados na tabela 1 .

   Tabela 1
   Códigos do nível 4 do sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) dos fármacos incluídos na primeira etapa de elaboração da escala brasileira de atividade anticolinérgica
   

   Código ATC para fármacos anticolinérgicos
   A03AA − anticolinérgicos sintéticos, ésteres com grupo amino terciário
   A03AB − anticolinérgicos sintéticos, compostos quaternários de amônio
   A03BA − alcaloides da beladona, aminas terciárias
   A03BB − alcaloides da beladona, semissintéticos compostos quaternários de amônio
   A03CA − anticolinérgicos sintéticos, agentes em combinações com psicolépticos
   A03CB − beladona e derivados em combinações com psicolépticos
   A03DA − agentes anticolinérgicos sintéticos em combinação com analgésicos A03DB − beladona e derivados em combinações com psicolépticos
   A04AD − outros antieméticos
   G04BD − fármacos para incontinência e frequência urinária
   N04AA − aminas terciárias
   N04AB − éteres similares a anti-histamínicos
   N04AC − éteres de tropina e derivados tropínicos
   S01FA – anticolinérgicos
   R03BB − anticolinérgicos
   R03AL − anticolinérgicos em combinação com adrenérgicos
   Código ATC para fármacos com atividade anticolinérgica conhecida
   A03FA – propulsivos
   A03AX – outros fármacos para desordens gastrintestinais
   C01BA – antiarrítmicos de classe IA
   M03BA − ésteres de ácido carbâmico
   M03BB − derivados de oxazol, tiazina, triazina
   M03BC − éteres similares aos anti-histamínicos
   M03BX − outros agentes de ação central
   N06AA – antidepressivos inibidores não seletivos da recaptação da monoamino
   N05AA − fenotiazínicos de cadeia alifática
   N05AB – fenotiazínicos com estrutura piperazínica
   N05AC – fenotiazínicos com estrutura piperidínica
   N05AD − derivados da butirofenona
   N05AE − derivados do indol
   N05AF – derivados do tioxanteno
   N05AG − derivados da difenilbutilpiperidina
   N05AH − diazepinas, oxazepinas, tiazepinas e oxepinas
   N05AL − benzamidas
   N05AX – outros antipsicóticos
   N05BB – derivados do difenilmetano
   R01BA – simpatomiméticos
   R06A − anti-histamínicos de uso sistêmico abrangendo todos os subgrupos químicos (R06AA, R06AB, R06AC, R06AD, R06AE, R06AD, R06AK, R06AX)

2. Inclusão na lista anterior dos fármacos com atividade anticolinérgica forte referidos na 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria. ⁽²⁶⁾

3. Adição de medicamentos relacionados em, no mínimo, duas escalas anticolinérgicas, com graduação de atividade, identificadas na pesquisa no PubMed/MEDLINE^®.

4. Exclusão dos medicamentos que não são comercializados no Brasil, após consulta aos produtos regularizados no país, disponível no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).⁽²⁷⁾

5. Exclusão de medicamentos administrados por via oftálmica com finalidade diagnóstica.

6. Identificação da magnitude da atividade anticolinérgica relatada para cada medicamento nas escalas disponíveis. Em caso de ausência, pesquisou-se o perfil de efeitos anticolinérgicos na Martindale: the complete drug reference ⁽¹⁸⁾e atribuiu-se um escore em comparação com os demais fármacos da classe. Os escores identificados e atribuídos aos fármacos foram transformados para utilização na presente escala, empregando sistemática descrita em estudos prévios.^(3,5,13)6.1 Evidência de potencial atividade anticolinérgica sérica ou efeito anticolinérgico relatado por especialista. 6.2 Medicamento com atividade anticolinérgica relacionada à dose relatada por especialista. 6.3 Medicamento anticolinérgico ou com atividade anticolinérgica forte conhecida relatada por especialista.

Os fármacos classificados como 4 na escala de Ehrt et al.,⁽¹⁴⁾foram reclassificados como 3. Os fármacos descritos por Chew et al.,⁽¹²⁾com atividade 0:0 e 0/+ não foram incluídos na escala e utilizou-se a seguinte equivalência para fármacos relacionados por esses autores: 1= +, 2= ++ e 3= +++, para expressar a atividade anticolinérgica.

Os medicamentos incluídos na escala foram classificados segundo a classificação ATC, nível 5, substância química.

RESULTADOS

No processo de desenvolvimento da escala, foram identificados 273 medicamentos com atividade anticolinérgica, sendo 152 destes comercializados no Brasil. Vale destacar que foram excluídos 25 medicamentos que constavam apenas em uma das escalas previamente selecionadas e dois fármacos (ciclopentolato e tropicamida) cuja apresentação era em forma farmacêutica de uso oftálmico. Na escala desenvolvida foram incluídos 125 medicamentos. Destes, 57 foram identificados na etapa 1, sendo 13 anticolinérgicos e 44 com atividade anticolinérgica conhecida. Na etapa 2, foi incluído um novo medicamento, sendo que 35 medicamentos que constavam nessa etapa já estavam relacionados na escala. Já na etapa 3, foram incluídos 67 medicamentos, sendo que 115 medicamentos foram identificados nessa fase.

A escala brasileira de atividade anticolinérgica com os respectivos escores é apresentada na tabela 2 . Dos medicamentos, 45 (36,0%) receberam pontuação 3, 13 (10,4%) pontuação 2 e 67 (53,6%) pontuação 1. Considerando a classificação ATC nível 1, grupo anatômico, identificou-se que 52 (41,6%) medicamentos pertenciam ao sistema nervoso, 24 (19,2%) ao sistema respiratório, 11 (8,8%) ao sistema cardiovascular, 11(8,8%) ao trato alimentar e metabolismo, e 11 (8,8%) ao sistema geniturinário e hormônios sexuais. A análise segundo a classificação ATC nível 3, subgrupo farmacológico, mostrou que os antidepressivos e antipsicóticos foram os fármacos do sistema nervoso com maior proporção na escala. Os anti-histamínicos de uso sistêmico corresponderam à maior proporção dos fármacos do sistema respiratório. Já nos demais sistemas não houve predomínio de um subgrupo farmacológico.

Tabela 2
Escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica

Escore 3		Escore 2		Escore 1
ATC	Medicamento	ATC	Medicamento	ATC	Medicamento
A03BA04	Alcaloides totais de beladona*,†,a,c,e,f	N04BB01	Amantadinag,i,l,n	N03AG01	Ácido valproicod,n
N06AA09	Amitriptilinab,c,d,e,f,g,h,i,j,k,l,n	M03BX01	Baclofenob,f,g,n	N05BA12	Alprazolamd,f,i,k,n
A03BA01	Atropinaa,c,d,f,g,h,i,k,l,n	N03AF01	Carbamazepinad,i,n	J01CA01	Ampicilinad,n
N04AA02	Biperidenoa,n	A02BA01	Cimetidinad,g,n	C07AB03	Atenololf,i,n
R06AB01	Bronfeniramina*,b,c,d,i,n	M03BB03	Clorzoxazona*,b	L04AX01	Azatioprinad,n
R06AE01	Buclizinab	N05AA02	Cetirizinaf,g,k,n	G02CB01	Bromocriptinad,l,n
A03BB01	Butilescopolamina, brometoa	N07BC02	Levomepromazinab,l,m,n	N06AX12	Bupropionaf,i,n
R06AA08	Carbinoxaminab,c,d,i	N03AF02	Metadonaf,n	C09AA01	Captoprild,i,n
M03BA02	Carisoprodol*,b,g	N02AB02	Oxcarbazepinad,i,n	N05AN01	Carbonato de lítioh,k,l,n
M03BX08	Ciclobenzaprinab,c,g,h	N05AG02	Petidinad,i,l,n	J01DC01	Cefoxitinad,n
R06AX02	Ciproeptadinab,c,g,k,l,n	R01BA02	Pimozidad,i,l,n	L04AD01	Ciclosporinad,n
R06AA04	Clemastinab,c,d,i,	R06AE07	Pseudoefedrina*,b,g,k,n	N06AB04	Citalopramh,k,l,m,n
N06AA04	Clomipraminab,c,d,e,i,l,n	N05AH04	Quetiapinab,f,j,l,n	N03AE01	Clonazepamd,k,m,n
R06AB04	Clorfeniraminab,c,d,e,f,g,i,k,n			N05BA02	Clordiazepóxido*,d,f,n
N05AA01	Clorpromazinab,c,d,e,f,g,i,l,n			C03BA04	Clortalidonad,i,n
N05AH02	Clozapinab,c,d,h,i,j,l,n			R05DA04	Codeínad,f,i,k,m,n
G04BD10	Darifenacinaa,c,d,i			M04AC01	Colchicinai,n
N06AA01	Desipraminab,cd,i			R06AX27	Desloratadinab
R06AB06	Dexbronfeniramina*,b,c			H02AB02	Dexametasonad,n
R06AB02	Dexclorfeniraminab,c,e,k,n			N05BA01	Diazepamd,f,i,j,k,l,m,n
R06AA02	Difenidraminab,c,d,f,g,i,n			C01AA05	Digoxinad,i,j,k,n
R06AA02	Dimenidrinatob,c,d,i,n			C08DB01	Diltiazemd,n
R06AA09	Doxilamina*,b,c			B01AC07	Dipiridamold,i
N05AB02	Flufenazinab,g,k,n			A03FA03	Domperidonab,k,l,m,n
N05BB01	Hidroxizinab,c,d,e,g,i,n			N04BX02	Entacaponag,n
A03BA03	Hiosciamina*,a,c,d,g,h,i			N06AB10	Escitalopramh,k,m
A03CB04	Homatropinaa,c,f			A02BA03	Famotidinad,n
N06AA02	Imipraminab,c,d,e,f,g,i,k,l,n			N03AA02	Fenobarbitalf,j
R03BB01	Ipratrópioa,j,n			N01AH01	Fentanild,i,l,m,n
N06AA21	Maprotilinab,e,n			R06AX26	Fexofenadinab
R06AE05	Meclizinab,c,d,g,i			N06AB03	Fluoxetinad,f,h,k,l,m,n
N06AA10	Nortriptilinab,c,d,f,i,j,l,n			N06AB08	Fluvoxaminad,i,k,n
N05AH03	Olanzapinab,c,i,j			C03CA01	Furosemidad,i,j
M03BC01	Orfenadrina*,b,c,d,e,i,j,l			J01GB03	Gentamicinad,n
G04BD04	Oxibutininaa,c,d,e,g,i,j,l,n			N05AD01	Haloperidolb,g,i,m,n
N06AB05	Paroxetinac,i,j			C02DB02	Hidralazinad,i
R06AD02	Prometazinab,c,d,g,i,l,n			H02AB09	Hidrocortisonad,i,n
G04BD08	Solifenacinaa,c,n			C01DA08	Isossorbidad,i,n
N05AC02	Tioridazinab,c,d,f,g,h,i,j			R06AE09	Levocetirizinab,m
R03BB04	Tiotrópioa			N04BA02	Levodopa + carbidopaf,g,k,n
M03BX02	Tizanidinab,g,n			A07DA03	Loperamidad,f,i,k,m
G04BD07	Tolterodinaa,c,d,f,h,i,k,n			R06AX13	Loratadinab,f,k
N04AA01	Triexfenidilaa,c,d,e,f,i,j,l,n			N05BA06	Lorazepamd,n
N05AB06	Trifluoperazinab,c,g,i			H02AB04	Metilprednisolonad,n
R06AX07	Triprolidinab,c			A03FA01	Metoclopramidab,g,k,n
				C07AB02	Metoprololf,i,n
				N05CD08	Midazolamd,n
				N06AX11	Mirtazapinag,h,l,m,n
				N02AA01	Morfinad,f,i,m,n
				C08CA05	Nifedipinod,i,n
				N02AA05	Oxicodonad,f,k,m,n
				J01CA12	Piperacilina*,d,n
				N04BC05	Pramipexolg,n
				H02AB06	Prednisolonad,l,n
				H02AB07	Prednisonad,i,n
				A02BA02	Ranitidinag,h,i,k,m,n
				N05AX08	Risperidonab,f,g,i,k,m,n
				N04BD01	Selegilinag,n
				N06AB06	Sertralinad,f,l,n
				R03DA04	Teofilinad,i,m,n
				N02AX02	Tramadold,m,n
				N02AX05	Trazodonalf,g,i,m,n
				H02AB08	Triancinolonad,n
				C03DB02	Triantereno*,d,i,n
				J01XA01	Vancomicinad,n
				B01AA03	Varfarinad,n
				N06AX16	Venlafaxinaf,k

• * Medicamentos comercializados apenas em dose fixa combinada;^†extrato fluido de Atropa belladona Linné .^aFármacos anticolinérgicos descritos por Puustinen et al.,⁽24⁾e Brown et al.;⁽25^)bfármacos com atividade anticolinérgica conhecida descritos por Nishtala et al.,⁽2⁾Salahudeen et al.,⁽8⁾Hilmer et al.,⁽23⁾e Puustinen et al.;⁽24^)cfármacos com atividade anticolinérgica forte descritos por 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ;⁽26^)d Anticholinergic Drug Scale ;⁽5^)e Anticholinergic Burden Classification ;⁽9^)f Clinician-Rated Anticholinergic Score ;⁽10^)g Anticholinergic Risk Scale ;⁽11^)h Serum Anticholinergic Activity ;⁽12⁾ⁱ Anticholinergic Cognitive Burden Scale ;⁽13^)j Anticholinergic Activity Scale ;⁽14^)k Anticholinergic Load Scale ;⁽15^)l Anticholinergic Effect on Cognition ;⁽16^)m Muscarinic Acetylcholinergic Receptor ANTagonist Exposure ;⁽4⁾ⁿ Anticholinergic Impregnation Scale .⁽3⁾

Os fármacos buclizina, brometo de butilescopolamina, dexbronfeniramina, doxilamina, tiotrópio, tripolidina, clorzoxazona e fexofenadina não constam em escalas já publicadas.

DISCUSSÃO

A escala brasileira de atividade anticolinérgica abrange medicamentos disponíveis no país e não relacionados em outras escalas, contemplando as especificidades do mercado nacional. O número de medicamentos é próximo ao de escalas mais abrangentes, como ADS,⁽⁵⁾ALS⁽¹⁵⁾e AIS.⁽³⁾

A sistemática aplicada para o desenvolvimento da escala é simples e propiciou a identificação de mais medicamentos do que uma simples compilação de escalas prévias. Além disso, a escala pode ser atualizada facilmente, consultando os códigos selecionados referentes ao nível 4 da classificação ATC, propiciando a adaptação à realidade dos medicamentos registrados em outros países ou a inclusão de medicamentos lançados no Brasil. Mais de um terço da escala abrange medicamentos com alta atividade anticolinérgica constantes na 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ⁽²⁶⁾e podem ser atualizados consultando a versão mais recente dos referidos critérios.

Na escala desenvolvida, a maioria dos medicamentos teve atividade anticolinérgica igual a 1. Porém, medicamentos com atividade anticolinérgica baixa devem ser considerados, já que a toxicidade de anticolinérgicos resulta, muitas vezes, da carga anticolinérgica acumulada, e não do efeito de um único fármaco.⁽²⁸⁾Em estudo australiano com idosos residentes na comunidade com e sem demência, identificou-se, em ambos os grupos, que os fármacos com nível 1 foram os maiores contribuintes para carga anticolinérgica (64 a 70%), seguidos por fármacos de nível de 3 (20 a 29%) e nível 2, que contribuíram com menos do que 10% na carga anticolinérgica total da população.⁽²⁹⁾

O conhecimento dos profissionais de saúde sobre os medicamentos potencialmente perigosos para idosos é muito deficiente, assim como sobre fármacos com atividade anticolinérgica. Estudo britânico mostrou que apenas 37% dos profissionais de saúde pesquisados foram capazes de avaliar a carga anticolinérgica.⁽²⁹⁾Nesse sentido, a disponibilidade de escalas nacionais de atividade anticolinérgica é importante para otimizar a prescrição e contribuir para uma farmacoterapia segura.

O trabalho multidisciplinar e/ou interdisciplinar contribui para a redução do número de medicamentos com atividade anticolinérgica. Em estudo realizado com pacientes psiquiátricos, as intervenções realizadas em conjunto por médicos e farmacêuticos contribuíram para a redução da carga anticolinérgica, o que resultou em melhora significativa da memória e da qualidade de vida dos pacientes.⁽³⁰⁾

Medir a atividade anticolinérgica sérica é um método caro e não está disponível na maioria dos serviços de saúde. Desta forma, o desenvolvimento de uma escala nacional de atividade anticolinérgica é uma estratégia útil e prática para os profissionais da saúde, pois pode contribuir para o processo de tomada de decisão clínica, orientando a seleção e a prescrição de medicamentos mais seguros, na identificação de pacientes com maior risco de reações adversas, devido à carga anticolinérgica, além de contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas, propiciando mensurações mais exatas e ampliado o conhecimento sobre os impactos da sobrecarga anticolinérgica nos resultados em saúde de idosos, pacientes psiquiátricos e com doença de Parkinson.^(4,5,11)

A mensuração da atividade anticolinérgica empregando escalas apresenta grande variabilidade devido à falta de consenso entre os fármacos incluídos e os rankings dos escores. A sistemática de desenvolvimento da escala brasileira, empregando a classificação ATC e fundamentada em grupos terapêuticos referentes a fármacos anticolinérgicos, com atividade anticolinérgica conhecida e com alta atividade anticolinérgica descritos no 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ,⁽²⁶⁾está em consonância com a recomendação de buscar uma padronização das escalas e a adaptação aos mercados nacionais.⁽¹⁾

A escala brasileira apresenta limitações por não incluir informações sobre dose, recomendação já incorporada na escala MARANTE.⁽⁴⁾A incorporação da dose nas escalas propicia a mensuração da exposição a anticolinérgicos com maior acurácia. A dose é importante, especialmente em idosos, em função das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas ao envelhecimento. A via de administração também não foi incluída, porém é importante explicitar que medicamentos administrados por via oftálmica foram excluídos, quando a indicação era como agente diagnóstico, não caracterizando exposição continuada. Outra limitação é a pesquisa bibliográfica restrita ao Pubmed/MEDLINE^®e ao idioma inglês. Entretanto, a estratégia de busca abrangente permitiu identificar um número elevado de escalas e três revisões sistemáticas.

A validação da escala em diferentes cenários assistenciais é o próximo passo, assim como a comparação com as escalas disponíveis. Outras perspectivas de investigação devem contemplar a inclusão de informações sobre os medicamentos inseridos na escala relativas à dose mínima efetiva, à permeabilidade da barreira hematoencefálica, à regulação de transporte transmembrana por glicoproteína P e ao subtipo de receptor que atua. É essencial também investigar medidas para padronizar os escores de medicamentos incluídos nas listas de atividade anticolinérgica.

CONCLUSÃO

A metodologia de desenvolvimento da escala brasileira de atividade anticolinérgica é simples e sistematizada. A escala com 125 medicamentos contempla as especificidades do mercado farmacêutico brasileiro e permite avaliar o impacto da carga anticolinérgica nos resultados em saúde, especialmente de idosos, pacientes psiquiátricos e com doença de Parkinson. Além disso, pode contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas propiciando mensurações mais exatas da atividade anticolinérgica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  20 Fev 2018
• Aceito
  5 Set 2018