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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013

Rev. dor vol.13 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-00132012000100006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Grau de dilatação cervical e solicitação da analgesia regional por parturientes com membranas corioamnióticas íntegras e rotas*

 

 

Rubneide Barreto Silva GalloI; Licia Santos SantanaI; Alessandra Cristina MarcolinII; Cristine Homsi Jorge FerreiraIII ; Silvana Maria QuintanaIV

IPós-Graduanda (Mestrado) em Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIProfessora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIIProfessora de Doutorado do Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil
IVProfessora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) e Diretora Geral do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto (MATER), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante o processo de parturição, diversos fatores alteram a intensidade da dor, tais como a paridade, a rotura de membranas corioamnióticas, a dilatação cervical, bem como influências culturais e ambientais. Assim, os objetivos deste estudo foram verificar o número de requisições de analgesia regional e o grau de dilatação cervical no momento da solicitação da analgesia pelas parturientes com membranas corioamnióticas íntegras e aquelas com corioamniorrexe.
MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo, com análise de 208 prontuários de parturientes primigestas, 129 com membranas corioamnióticas íntegras e 79 com corioamniorrexe, assistidas no Centro da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto, SP, no período de novembro de 2008 a maio de 2009. Para análise estatística dos dados foram utilizados os testes de Mann-Whitney e o Qui-quadrado, com nível de significância p < 0,05 e intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS: Foi solicitada analgesia regional por 87,9% das parturientes selecionadas para esta pesquisa. A média da dilatação cervical para as pacientes com membranas íntegras foi de 6,26 ± 1,67 cm e para aquelas com corioamniorrexe foi com dilatação de 6,11 ± 1,75 cm, não havendo diferença significativa entre esses dois grupos de parturientes (p = 0,12). Em relação ao tipo de analgesia, houve predomínio do duplo bloqueio, sem diferenças significativas entre os dois grupos avaliados (p = 0,84).
CONCLUSÃO: A maioria das parturientes deste estudo solicitou analgesia regional tipo duplo bloqueio com em média 6 cm, de acordo com a dilatação cervical, não havendo diferença entre primigestas com membranas corioamnióticas rotas e íntegras.

Descritores: Analgesia, Humanização de assistência, Trabalho de parto.


 

 

INTRODUÇÃO

Durante o processo de parturição, a dor, caracterizada como aguda e de alta intensidade, surge como uma experiência subjetiva e individual envolvendo uma ampla interação entre fatores fisiológicos e psicossociais1. Muitos destes fatores, tais como a paridade, a rotura de membranas corioamnióticas, a dilatação cervical, assim como influências culturais e ambientais, alteram a intensidade da dor2.

Métodos não farmacológicos e farmacológicos podem auxiliar no alívio da dor do trabalho de parto. Apesar de existirem evidências que comprovem os benefícios de recursos não farmacológicos, como massagens, hidroterapia, deambulação e eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS), a utilização destas técnicas ainda é uma prática pouco utilizada nas maternidades no Brasil3,4.

A analgesia regional peridural, subdural ou duplo bloqueio permite adequado controle da dor de parturientes em todas as fases clínicas do parto, desde que sejam empregados volumes e doses adequados, que resultarão em alterações hemodinâmicas e bloqueio motor mínimos, possibilitando a deambulação5-7. A analgesia regional combinada é uma opção que vem ganhando popularidade por causa da curta latência e eficácia no trabalho de parto. A administração de agonista opioide, por via subaracnoidea, controla a dor da fase de dilatação do trabalho de parto, e a injeção de anestésico local por cateter peridural alivia a dor no período expulsivo8.

Os objetivos deste estudo foram verificar o número de requisições de analgesia regional e o grau de dilatação cervical no momento da solicitação da analgesia pelas parturientes com membranas corioamnióticas íntegras e aquelas com corioamniorrexe.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, SP, nº 4262/2009, realizou-se estudo retrospectivo e descritivo baseado na avaliação de prontuários médicos de mulheres internadas, para assistência ao trabalho de parto, em uma maternidade pública de Ribeirão Preto, SP (Centro de Referência da Saúde da Mulher – MATER).

Foram selecionados prontuários no período de novembro de 2008 a maio de 2009 de parturientes que seguiram os critérios de inclusão: primigestas, com idade gestacional superior a 37 semanas, membranas corioamnióticas íntegras e/ou corioamniorrexe até o momento da admissão ao Centro Obstétrico. Foram incluídas 208 parturientes, sendo 129 com membranas corioamnióticas íntegras e 79 com corioamniorrexe.

Os dados foram coletados por protocolo que contemplou os seguintes parâmetros: idade da paciente, estado civil, ocupação considerando apenas se empregada ou não, grau de escolaridade, integridade das membranas corioamnióticas, dilatação cervical no momento da solicitação da analgesia regional e tipo da analgesia regional.

Para a análise estatística foi utilizado o software SAS® 9.0. Para verificar se havia associação entre parturientes com membranas corioamnióticas íntegras e com corioamniorrexe em relação à idade, grau de escolaridade, ocupação e estado civil foram utilizados os testes Exato de Fisher e Wilcoxon. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar a dilatação cervical no momento de solicitação da analgesia entre as pacientes com membranas corioamnióticas íntegras e rotas. O teste do Qui-quadrado foi utilizado para avaliar o tipo de analgesia utilizada nos grupos estudados. O nível de significância calculado foi de 5% e o intervalo de confiança de 95%.

 

RESULTADOS

A idade média das pacientes foi de 20 anos, não havendo diferença entre os grupos (p = 0,07). A maioria das pacientes em ambos os grupos tinha completado ensino médio, porém houve diferença entre os grupos (p = 0,02) (Tabela 1), pois o número de parturientes com corioamniorrexe que tinha o ensino médio era maior do que o número de parturientes com membranas corioamnióticas íntegras com o ensino médio. Quanto ao estado civil, a maioria das parturientes informou união consensual, porém não houve diferença entre os grupos (p = 0,27) (Tabela 1).

A maioria das pacientes em ambos os grupos estava desempregada, no entanto houve diferença entre os grupos (p < 0,001) (Tabela 1), pois havia maior número de pacientes desempregada com bolsa amniótica íntegra do que com bolsa rota.

Apenas 12,1% das parturientes não receberam analgesia. Das 87,9% que solicitou a aplicação da analgesia regional, a mesma foi solicitada com dilatação cervical média de 6,21 ± 1,7 cm.

Não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,12) quando se considerou as primíparas com bolsa amniótica íntegra (n = 117) e bolsa rota (n = 66), pois a média da dilatação quando foi solicitada a analgesia foi de 6,26 ± 1,67 e 6,11 ± 1,75 cm, respectivamente (Gráfico 1).

 

 

Em relação ao tipo de analgesia utilizada durante o trabalho de parto, verificou-se prevalência da combinada em 67,8% das parturientes, seguida da peridural em 21,3% e subaracnoidea em 10,9%. Não houve associação entre o tipo de analgesia utilizada nas parturientes com bolsa amniótica íntegra ou rota (p = 0,84).

 

DISCUSSÃO

A dor no trabalho de parto é um sintoma de difícil avaliação devido ao seu caráter subjetivo e cuja intensidade pode ser considerada insuportável para um grande número de parturientes. Santana e col. avaliaram a intensidade da dor de 91 primigestas na fase ativa do trabalho de parto, com dilatação cervical de 4-5 cm. Foi observado que a média de intensidade da dor relatada pelas parturientes por meio da escala categórica numérica foi de 7,37, destacando a dor nesta fase do trabalho de parto como de alta intensidade9. Portanto, é imperativo que ações de saúde propiciem condições não somente seguras, mas voltadas aos aspectos de humanização do parto. Receber uma atenção durante o trabalho de parto que ofereça a possibilidade de controle da dor quando, e, se necessário, é um direito da mulher brasileira, garantido por portarias do Ministério da Saúde (2.815 de 1998 e, posteriormente, a 572 de 2000), que incluem a analgesia de parto e a utilização dos recursos não farmacológicos no trabalho de parto que têm sido utilizados ao longo de toda história10.

Estudo relata diferenças entre a visão da gestante e do obstetra durante e após o trabalho de parto, especialmente em relação à intensidade da dor durante o trabalho de parto11. Alguns autores relatam que marcantes diferenças na escolaridade dos grupos estudados podem indicar disparidade socioeconômica12. Estas variáveis parecem exercer influência na dor entre as parturientes, mas não foram encontrados estudos abordando diretamente a relação da escolaridade e ocupação com a dor do trabalho de parto.

Notou-se que no grupo bolsa amniótica rota 75% das parturientes possuía maior nível de escolaridade (ensino médio), esperava-se que tal grupo apresentasse maior tolerância a dor, haja vista, que melhores condições educacionais favorecem ao melhor entendimento do processo fisiológico do trabalho de parto e consequentemente maior preparo para enfrentar esta fase. Já o desemprego é uma questão social bastante discutida e que influência diretamente no psicológico do indivíduo e principalmente quando se trata de uma mãe responsável por um ser recém chegado ao mundo. Essa questão foi abordada a partir do resultado encontrado no grupo de bolsa amniótica íntegra, onde 86% das mulheres deste grupo não exerciam atividade remunerada.

Em relação ao momento de aplicação da analgesia, a instituição segue as recomendações do Ministério da Saúde, ou seja, quando solicitada pela parturiente. De acordo com a amostra deste estudo observou-se que as parturientes solicitaram analgesia com 6 cm de dilatação cervical, em média.

A rotura prematura das membranas é um dos fatores que provoca aumento da dor com a evolução do trabalho de parto, pois foi perdida a função de amortizar o ambiente fetal contra traumas2.

Apesar do conhecimento destes fatores, esperava-se que as parturientes com rotura da bolsa apresentassem dor mais intensa e com isso solicitassem analgesia precocemente. Porém, neste estudo, não foi evidenciado diferença significativa no momento de solicitação de analgesia para parturientes com bolsa amniótica íntegra ou rota.

Entretanto, ainda não existe consenso na prática obstétrica atual acerca do momento adequado de realizá-la e seus efeitos sobre o trabalho de parto, o parto, o bem-estar materno e fetal.

Alguns estudos demonstram que a analgesia deve ser contraindicada nas fases iniciais do trabalho de parto, por levar a um aumento no índice de cesarianas por distócia13,14. No entanto, recente publicação descreve que a associação da analgesia peridural contínua e o aumento de cesariana é apenas um mito7.

Metanálise abrangendo 34 estudos, que teve como objetivo caracterizar os estudos produzidos nacional e internacionalmente acerca da analgesia obstétrica. No ponto que se refere ao momento de se realizar a analgesia durante o trabalho de parto, destaca ser ainda um tema bastante questionável. Porém, dos estudos observados, um autor experimentou a aplicação da analgesia no período expulsivo, outro em fase inicial do trabalho de parto (< 5 cm de dilatação), oito aguardaram a cérvice atingir 5 cm12.

Quanto ao tipo de analgesia utilizada neste estudo, houve uma prevalência do duplo bloqueio. Estudo com 40 parturientes divididas em dois grupos que receberam analgesia peridural e outro a técnica de duplo bloqueio para analgesia no trabalho de parto, com o objetivo de comparar os efeitos na mãe e no feto de ambas as técnicas. Os resultados demonstraram que não houve diferenças significativas entre os grupos na intensidade da dor, no tempo de latência, no nível do bloqueio sensitivo e no índice de Apgar. Porém o bloqueio motor, a duração da analgesia e o tempo de trabalho de parto foram maiores no grupo duplo bloqueio, do qual sete parturientes apresentaram prurido leve2.

Corroborando com o estudo anterior estudo que aleatorizou 40 parturientes em trabalho de parto com dilatação cervical entre 4 e 5 cm em dois grupos que recebeu analgesia peridural contínua e o grupo que recebeu analgesia combinada. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos em relação ao tempo entre o início da analgesia e a dilatação cervical completa, bem como em relação ao tempo da duração do período expulsivo, incidência de cesariana relacionada com a analgesia, parâmetros hemodinâmicos maternos e vitalidade do recém-nascido. No entanto a técnica combinada proporcionou um rápido e imediato alívio da dor8.

Revisão sistemática envolvendo 14 estudos aleatorizados e controlados com 2.047 mulheres comparou os efeitos da analgesia tipo duplo bloqueio com a analgesia peridural durante o trabalho de parto. Os autores concluíram que o duplo bloqueio leva menos tempo, a partir da primeira administração, para o alívio efetivo da dor e aumenta a incidência de satisfação materna. No entanto, as mulheres que recebem esse tipo de analgesia apresentaram mais prurido e demonstraram que não existe diferença nos tipos de analgesia de parto na incidência de parto com fórceps, na mobilidade materna, na cefaleia pós-punção dural, nas taxas de cesarianas ou na admissão de bebês na unidade neonatal14.

Outra revisão avaliou os efeitos da analgesia peridural, incluindo sua combinação com a subdural e comparam com mulheres e recém-nascidos que não receberam alívio de dor durante o trabalho de parto. Foram incluídos 21 estudos aleatorizados e controlados com 6.664 mulheres. Concluiu-se que a analgesia peridural parece ser eficaz no alívio da dor durante o trabalho de parto, porém as mulheres que fizeram uso deste tipo de analgesia apresentaram maior risco de parto instrumental15.

A analgesia de parto consiste em um efetivo recurso de alívio de dor, como demonstrou estudo em que foi mensurada a intensidade da dor após ser realizado duplo bloqueio durante o trabalho de parto e compararam com um grupo que não recebeu analgesia, sendo observado que a dor do grupo que recebeu analgesia foi estatisticamente menor, como era esperado16.

A literatura disponibiliza diversos estudos avaliando a eficácia das técnicas de analgesia no trabalho de parto, porém poucos estudos avaliaram a duração do seu efeito e número de doses de manutenção aplicadas nas parturientes.

Sabe-se que altas doses de analgésicos podem ser prejudiciais à mãe e ao feto5. Por isso a aplicação dos recursos não farmacológicos no início da fase ativa do trabalho de parto além de ser efetiva no alívio da dor, posterga o uso da analgesia para uma fase mais avançada da dilatação cervical.

A Organização Mundial de Saúde recomenda que as parturientes tenham disponíveis recursos não farmacológicos e farmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto. Portanto a combinação destes recursos constitui de benefícios não somente para as parturientes, como para equipe de saúde pela sua interdisciplinaridade e para a instituição, pela redução de custos e por favorecer a humanização.

 

CONCLUSÃO

A maioria das parturientes solicitou analgesia regional e o momento de solicitação da mesma de acordo com a dilatação cervical foi de aproximadamente 6 cm, não havendo diferença entre primigestas com membranas corioamnióticas rotas e íntegras.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Rubneide Barreto Silva Gallo
Avenida Bandeirantes, 3900 – Monte Alegre
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP/USP
14049-900 Ribeirão Preto, SP
E-mail: rubneidegallo@gmail.com

Apresentado em 02 de agosto de 2011.
Aceito para publicação em 27 de outubro de 2011.

 

 

* Recebido do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão. Ribeirão Preto, SP.