RELATO DE CASO

 

Meralgia parestésica secundária a laparoscopia cirúrgica para miomectomia. Relato de caso^*

 

 

Léa Menezes Couceiro^I; Luíza Helena Castelo Branco^I; Tania Cursino de Menezes Couceiro^II; Roberto de Oliveira Couceiro Filho^III

^IMédica Residente em Anestesiologia pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Recife, PE, Brasil
^IIMédica Anestesiologista; Responsável pelo Centro de Estudo e Treinamento do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP); Mestre em Neuropsiquiatria e Ciência do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil
^IIIMédico Anestesiologista; Instrutor do Centro de Estudo e Treinamento do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Recife, PE, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Meralgia parestésica é uma síndrome disestésica e/ou de anestesia na distribuição do nervo cutâneo femoral lateral. É uma mononeuropatia compressiva ou traumática, caracterizada por dor em queimação e/ou desconforto na face anterolateral da coxa, sem alterações motoras ou de força muscular, com reflexos preservados. Tem sido descrita após diversos procedimentos cirúrgicos, inclusive laparoscópicos. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de meralgia parestésica após laparoscopia ginecológica e seu tratamento, assim como rever a literatura relacionada.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 52 anos, submetida à miomectomia laparoscópica, apresentou no pós-operatório imediato, anestesia em face anterolateral da coxa esquerda. Após sete dias, relatava dor paroxística, disestésica e dor ao toque na mesma topografia. Foi medicada com analgésicos e anti-inflamatórios, sem melhora. Após avaliação no ambulatório de dor, foi realizado diagnóstico clínico e eletroneuromiográfico de meralgia parestésica e iniciado tratamento com gabapentina. Houve melhora substancial da sintomatologia, de forma que, após 90 dias, a paciente apresentava apenas dor paroxística ocasional.
CONCLUSÃO: A meralgia parestésica é uma complicação possível da miomectomia laparoscópica, cujo diagnóstico raramente é considerado. O tratamento conservador com anticonvulsivantes bloqueadores do canal de cálcio α2-δ foi efetivo para essa paciente.

Descritores: Anticonvulsivante, Dor pós-operatória, Neuropatia.

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INTRODUÇÃO

O nervo cutâneo femoral lateral é um ramo colateral sensitivo do plexo lombar, responsável pela sensibilidade da porção anterolateral da coxa¹. É formado a partir das raízes espinhais de L₂ e L₃ e, em seu trajeto, tem relação com a porção posterolateral do músculo psoas maior. Passa por baixo do ligamento inguinal em direção à coxa, em posição medial à crista ilíaca anterossuperior^1,2. Devido às suas relações pélvicas e extrapélvicas, este nervo pode ser lesado por tumores, processos inflamatórios pélvicos, hematomas do músculo psoas ou trauma na região inguinal^3,4.

Meralgia parestésica (meros: coxa, algos: dor) é uma mononeuropatia resultante de trauma ou compressão do nervo cutâneo femoral lateral, caracterizada por dor e/ou parestesia na porção anterolateral da coxa^4-6. Não há dor lombar, alterações motoras ou de força muscular e os reflexos encontram-se preservados⁷.

Esta entidade nosológica pode ocorrer após procedimentos laparoscópicos devido a variações anatômicas no trajeto do nervo, mobilização dos instrumentos cirúrgicos, dissecção retroperitoneal extensa ou posicionamento do paciente no perioperatório^8-10.

O objetivo deste estudo foi descrever a ocorrência de meralgia parestésica em paciente submetida à laparoscopia para miomectomia, seu tratamento e rever a literatura relacionada ao tema.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 52 anos, submetida à miomectomia por via laparoscópica, referiu anestesia em face anterolateral da coxa esquerda no pós-operatório imediato. No sétimo dia de pós-operatório, passou a sentir dor paroxística, disestésica e dor ao toque de intensidade 5 a 8 pela escala numérica de 0 a 10, contínua e com períodos de exacerbação. Foi medicada com analgésicos e anti-inflamatórios, sem melhora da sintomatologia.

Chegou para o primeiro atendimento no ambulatório de dor após 15 dias do procedimento cirúrgico, com fácies de sofrimento, segurando as vestes para evitar a deflagração da dor. Durante o exame físico, foi detectada alodínia tátil e térmica. A dor foi avaliada por meio do questionário para dor neuropática (DN4), resultando em pontuação igual a 7. Na interpretação deste questionário, considera-se dor neuropática caso a pontuação seja maior ou igual a quatro - sensibilidade 82,9%, especificidade 89,9% e valor preditivo 86%¹¹. Para esclarecimento diagnóstico, foi solicitada eletroneuromiografia de membros inferiores, a qual detectou potencial sensitivo de baixa amplitude no nervo cutâneo femoral lateral esquerdo em comparação ao contralateral.

Diante destes achados, foi realizado diagnóstico clínico e eletroneuromiográfico de meralgia parestésica. O cirurgião informou maior manipulação do trocater do lado esquerdo. Foi iniciado tratamento com gabapentina (600 mg/dia) e agendada reavaliação para ajuste das doses. Após sete dias em uso de gabapentina na referida dose, houve melhora da disestesia, com redução de 80% do paroxismo e de 50% da alodínia. A dose da gabapentina foi mantida, pois a paciente apresentou tontura.

Após uso contínuo por 30 dias de 600 mg/dia de gabapentina, a paciente permaneceu sem disestesia e apresentava dor paroxística ocasional e alodínia de leve intensidade. Após 90 dias do início do tratamento, a queixa da paciente resumia-se a dor paroxística ocasional, sendo mantido o tratamento por mais 90 dias e realizar reavaliações mensais.

 

DISCUSSÃO

O nervo cutâneo femoral lateral é mais frequentemente composto por fibras originadas majoritariamente da raiz de L₂¹. Este nervo transita através do retroperitônio até a fáscia do músculo psoas e entra na região da virilha após passar por baixo do ligamento inguinal, em posição medial à espinha ilíaca anterossuperior¹ (Figura 1). Existe variabilidade neste trajeto, na sua relação com a espinha ilíaca anterossuperior e no seu ponto de saída^2,5. Na maioria dos casos, o nervo cutâneo femoral lateral pode ser localizado a uma distância de até 2 cm da espinha ilíaca anterossuperior no plano horizontal e entre 2 a 3 cm da mesma no plano vertical¹. Entretanto, alguns autores relatam localização deste nervo entre as fibras do ligamento inguinal, acima da espinha ilíaca ou até lateral à mesma^12,13. Estas variações anatômicas podem proporcionar maior probabilidade de lesão nervosa pelo instrumental utilizado nas cirurgias laparoscópicas ginecológicas, tendo em vista a proximidade dos portais às espinhas ilíacas nestes procedimentos.

 

 

Levando em consideração suas características anatômicas, este nervo é mais vulnerável e suscetível à compressão e aprisionamento no seu ponto de saída⁵. A compressão do nervo cutâneo femoral lateral em qualquer ponto de seu trajeto produz uma síndrome típica denominada meralgia parestésica ou síndrome de Bernhardt-Roth, a qual é uma mononeuropatia sensorial rara (4,3 casos por 10.000 pessoas-ano). É caracterizada por dor, parestesia ou prejuízo sensorial na distribuição do nervo cutâneo femoral lateral¹⁴. Os pacientes geralmente queixam-se de queimação, formigamento ou alfinetada na face anterolateral da coxa, na ausência de lombalgia, fraqueza ou alterações nos reflexos¹⁵. As sintomatologias são mais comumente unilaterais, apesar de 20% dos pacientes apresentarem sintomatologia bilateral¹⁵. Neste caso a sintomatologia apresentou-se unilateralmente, em conformidade com a maioria dos casos relatados na literatura.

A maioria dos casos de meralgia parestésica é idiopática, ocorrendo com maior frequência em pacientes obesos, diabéticos ou que vestem calças ou roupas íntimas apertadas. Esta síndrome também pode ser precipitada pela gestação¹⁵. Entretanto, a meralgia parestésica também pode ocorrer por iatrogenia, tendo sido descrita após artroplastia total de quadril, cirurgia de coluna vertebral, transplante renal, transplante hepático, cateterismo cardíaco percutâneo, cesariana e procedimentos laparoscópicos como miomectomia, hernioplastia inguinal, colecistectomia e apendicectomia^{5,8,9,10,15-18}. O caso descrito pode ser considerado como iatrogênico, uma vez que foi decorrente da manipulação cirúrgica ou do posicionamento durante miomectomia laparoscópica.

No que concerne à técnica das cirurgias ginecológicas por via laparoscópica, a maioria dos cirurgiões inicia o procedimento com uma incisão intra ou infraumbilical¹⁹. Três portais acessórios são utilizados para a maioria das cirurgias: dois laterais e um suprapúbico¹⁹. Os portais laterais devem estar localizados ao nível da crista ilíaca, lateralmente aos músculos retos abdominais e inferiormente aos vasos epigástricos inferiores (Figura 2)¹⁹. A proximidade dos portais laterais com o trajeto do nervo cutâneo femoral lateral, especialmente na presença de variações anatômicas, alerta para a possibilidade de compressão ou lesão nervosa deste.

 

 

No caso descrito, a paciente apresentou sintomatologia típica de meralgia parestésica e nexo causal com o procedimento laparoscópico (miomectomia). Para corroborar a hipótese, houve relato do cirurgião de que, por dificuldade cirúrgica e pelo fato do mioma estar localizado na parede uterina esquerda, houve necessidade de maior mobilização do trocater lateral esquerdo. Além disso, também foi relatado que a paciente permaneceu posicionada em decúbito dorsal e com os membros inferiores abduzidos durante todo o procedimento. A permanência prolongada dos membros inferiores em abdução exagerada pode ser causa de estiramento do nervo cutâneo femoral lateral, desencadeando meralgia parestésica. Levando em consideração a precocidade da sintomatologia, que iniciou no pós-operatório imediato, a possibilidade de aprisionamento por tecido cicatricial no caso descrito é remota.

Estudo descreveu um caso semelhante, em que a paciente desenvolveu parestesia na região superior da coxa esquerda após submeter-se à miomectomia laparoscópica¹⁰. Neste caso, a lesão nervosa foi atribuída à dissecção extensa do espaço retroperitoneal esquerdo. A paciente foi observada por quatro meses, quando houve resolução espontânea da sintomatologia.

O aprisionamento do nervo cutâneo femoral lateral como fonte de dor na região anterolateral da coxa já foi reconhecido há mais de um século. Apesar deste reconhecimento histórico, seu diagnóstico e tratamento são tardios, uma vez que seu diagnóstico é raramente considerado²⁰. A importância do pronto reconhecimento da meralgia parestésica advém da necessidade de tratamento precoce, a fim de evitar o desenvolvimento de dor neuropática crônica. No caso descrito, houve dificuldade diagnóstica por parte da equipe cirúrgica e retardo do diagnóstico devido a não coincidência entre a localização da dor e o local das incisões. No entanto, a dor é justificada pela relação entre a localização anatômica do nervo cutâneo femoral lateral e a introdução e/ou mobilização dos trocateres, além de poder ser consequente ao posicionamento prolongado necessário à realização do procedimento.

O tratamento da dor neuropática é um desafio, uma vez que vários pacientes não apresentam alívio adequado da sintomatologia. Esta dificuldade no tratamento pode ser resultante da heterogeneidade dos seus mecanismos desencadeantes²¹.

A maioria dos pacientes com meralgia parestésica, aproximadamente 85%, apresenta remissão total da sintomatologia em quatro a seis meses de tratamento conservador¹⁵. Na linha de tratamento conservador, os anti-inflamatórios não hormonais, antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes podem ser efetivos em amenizar os sintomas¹⁵. Uma opção promissora para o tratamento das neuropatias periféricas é o grupo dos anticonvulsivantes ligantes do canal de cálcio α2-δ, que inclui a gabapentina e a pregabalina. Estes fármacos ligam-se aos canais de cálcio nos terminais centrais dos nociceptores aferentes primários, gerando diminuição da liberação de neurotransmissores. Os principais efeitos adversos são sedação, tontura e edema periférico²¹. No caso descrito, a paciente apresentou melhora expressiva da sintomatologia após tratamento com 600 mg/dia de gabapentina, e como efeito adverso, apresentou apenas tontura, motivo pelo qual não foi realizado aumento progressivo da dose.

 

CONCLUSÃO

A meralgia parestésica é uma complicação possível da miomectomia laparoscópica, cujo diagnóstico raramente é considerado. O tratamento conservador com anticonvulsivantes bloqueadores do canal de cálcio α2-δ foi efetivo para essa paciente, apresentando mínimos e toleráveis efeitos colaterais.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Tania Cursino de Menezes Couceiro
Rua Jornalista Guerra de Holanda, 158/1602
52061-010 Recife, PE
Fone: (81) 9971-8060
E-mail: taniacouceiro@yahoo.com.br

Apresentado em 16 de novembro de 2011.
Aceito para publicação em 29 de fevereiro de 2012.
Conflito de interesses: Nenhum – Fontes de fomento: Nenhuma

 

 

* Recebido do Ambulatório de Dor do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Barão de Lucena (HBL). Recife, PE.