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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013

Rev. dor vol.14 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-00132013000100012 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Uso de terapêutica com ácidos graxos ômega-3 em pacientes com dor crônica e sintomas ansiosos e depressivos*

 

 

Matheus Lopes CortesI; Martha Moreira Cavalcante CastroII; Rosangela Passos de JesusIII; João Araújo de Barros NetoIV; Durval Campos KraycheteV

INutricionista. Mestrando em Alimentos Nutrição e Saúde da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor Substituto da UFBA Campus Anísio Teixeira. Vitória da Conquista, BA, Brasil
IIDoutora em Medicina e Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora da UFBA e da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Salvador, BA, Brasil
IIIDoutora em Ciências da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil
IVMestre em Alimentos, Nutrição e Saúde da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor Assistente da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, BA, Brasil
VDoutor em Medicina e Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor Adjunto da UFBA. Coordenador do Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (UFBA). Salvador, BA, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Desordens ansiosas e depressivas muitas vezes ocorrem simultaneamente com condições dolorosas crônicas e são associadas à uma gama de desfechos negativos. Apesar desta associação, tanto a dor quanto essas desordens são frequentemente tratadas de forma inadequada, causando incapacidade laboral, redução da saúde, da qualidade de vida e aumento dos custos com a saúde. Foi realizada uma revisão das ações terapêuticas dos ácidos graxos ômega-3 (w-3) no tratamento de pacientes com dor crônica que apresentam sintomas ansiosos e depressivos.
CONTEÚDO: Estudos vêm demonstrando que sintomas ansiosos e depressivos contribuem para exacerbar o quadro álgico e que a presença de dor crônica contribui para o surgimento destes transtornos. É possível que o emprego de substâncias capazes de reduzir os sintomas álgicos possa aliviar os sintomas ansiosos e depressivos. O ácido graxo (w-3) pode atuar na neuroproteção e estabilização do humor, e na redução do estado inflamatório, comum na dor crônica. Ensaios clínicos evidenciaram a eficácia do ácido graxo em pacientes com sintomas ansiosos e depressivos, e com dor crônica.
CONCLUSÃO: A suplementação com ácidos graxos w-3 em pacientes com dor crônica que apresentam sintomas ansiosos e depressivos pode ser uma estratégia efetiva tanto para a melhoria destes sintomas quanto do quadro álgico.

Descritores: Ansiedade, Depressão, Dor crônica, Ômega-3.


 

 

INTRODUÇÃO

A dor crônica é um problema de saúde que afeta um terço dos adultos1. Fatores como etilismo, tabagismo, idade elevada, peso corporal acima do ideal, gênero feminino, baixa condição socioeconômica, pouca escolaridade, inatividade física, realização de trabalhos manuais e situação conjugal encontram positivas associações com esta morbidade, que está entre as principais causas de absenteísmo e reduzida produtividade no trabalho, licenças médicas, aposentadoria por doença, indenizações trabalhistas, benefícios previdenciários e pensões2-5.

A dor crônica é frequentemente acompanhada por comorbidades psiquiátricas, como os distúrbios depressivos e de ansiedade. Em cerca de 40% dos casos as alterações de humor tem curta duração, mas na maioria das vezes são recorrentes e se tornam, em 5% a 30% dos pacientes, distúrbios crônicos6. Entretanto, apesar desta associação, tanto a dor quanto as desordens psiquiátricas são comumente tratadas de forma inadequada, o que resulta em aumento da intensidade da dor, incapacidade laboral, redução da saúde e da qualidade de vida (QV), elevando os custos do tratamento7,8.

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 (w-3), nutriente a que se atribui propriedades nutracêuticas, parece que pode atenuar a dor e os distúrbios psiquiátricos9,10.

Dessa forma, para analisar essa hipótese, foi realizada revisão das ações terapêuticas dos ácidos graxos w-3 no tratamento de pacientes com dor crônica que apresentam sintomas ansiosos e depressivos, nas bases de dados BBO, LILACS, Pubmed e Scielo, sendo incluídos trabalhos publicados no período de 2000 a 2012.

 

SINTOMAS ANSIOSOS E DEPRESSIVOS NO PACIENTE COM DOR CRÔNICA

Evidências vêm confirmando que, mesmo em quadros eminentemente orgânicos, a influência dos aspectos psicológicos é relevante na queixa de dor, sendo demonstrada significativa relação entre dor crônica e transtornos psiquiátricos11.

A dor pode contribuir para a manifestação de respostas ansiosas, pois funciona como sistema de alerta desencadeando reações de luta e de fuga. Isso se traduz em sentimentos de medo e insegurança diante do desconhecimento diagnóstico. Quando a causa do fenômeno doloroso não é superada, tornando-se um processo crônico, sentimentos como desesperança, impotência e desespero podem ceder lugar a sintomas depressivos ou a própria depressão maior12.

Outra maneira de entender os efeitos da ansiedade e da depressão é estudá-los sobre o processo de estresse. Vem sendo proposto que fatores de vulnerabilidade, como a ansiedade e a depressão, podem afetar negativamente os pacientes pelo aumento da exposição ou reatividade ao estresse e, assim, aumentar relatos de dor13. É possível que a ansiedade se manifeste por meio de excitação física, aumento da sensibilidade à dor ou interpretação das sensações como dolorosas; e que a depressão se revele pela ausência de prazer, podendo aumentar a vulnerabilidade à dor em momentos de estresse14.

Um estudo15 com o objetivo de identificar a frequência de sintomas ansiosos e depressivos em portadores de neuropatia periférica revelou a presença de sintomas ansiosos em 68,5% e sintomas depressivos em 51,9% dos indivíduos avaliados.

Outro estudo, conduzido com a população israelita, constatou que a dor crônica está significativamente associada com maior probabilidade de desordens ansiosas e depressivas. As desordens ansiosas foram três vezes mais comuns e as depressivas duas vezes mais comuns nos pacientes com dor crônica quando comparados aos que não tinham dor7.

Estudo8 que avaliou 400 indivíduos portadores de dor crônica identificou alta prevalência de ansiedade e de depressão, sendo 70% e 60%, respectivamente. Observou-se ainda, que as comorbidades associadas com ansiedade, depressão e dor crônica eram significativamente maiores do que aquelas associadas apenas com a dor crônica, e que aqueles indivíduos que apresentavam ansiedade e depressão possuíam piores resultados quanto à QV quando comparados aos indivíduos sem ansiedade e depressão.

Estudo5 com 1209 indivíduos participantes do Netherlands Study of Depression and Anxiety foram avaliados para determinar o impacto da dor no curso das desordens ansiosas e depressivas, e foi observado que elevado número de locais de dor, dor nas articulações, uso diário de fármacos para a dor e graus mais intensos de dor estavam associados com pior curso dessas desordens.

Outro estudo14, as taxas de prevalência de depressão na artrite reumatoide (AR) foram bem superiores aos relatados na comunidade em geral, mas semelhante a outras doenças crônicas. A depressão na AR está associada com maiores níveis de atividade da doença, dor, fadiga, incapacidade de trabalho, menor cumprimento do tratamento e maior risco de mortalidade e suicídio.

Outros autores1 avaliaram os efeitos da dor crônica musculoesquelética isolada ou em associação com ansiedade e depressão. Para tanto, os participantes do estudo foram divididos em 4 grupos: grupo P (pain), grupo PD (pain and depression), grupo PA (pain and anxiety) e grupo PDA (pain, depression and anxiety). Os autores observaram que os pacientes do grupo P possuíam menor intensidade da dor quando comparados com os indivíduos do grupo PDA. A depressão e a ansiedade foram fortemente associadas ao número de dias em que os indivíduos estiveram afastados de suas atividades habituais (escola, trabalho) como consequência da dor, sendo a média de 18 dias no grupo P, 32 dias no grupo PA, 38 dias no grupo PD e 42,6 dias no grupo PDA.

Assim, constata-se que a presença destas comorbidades psiquiátricas contribui para um pior curso da doença nos pacientes com dor crônica, tornando incontestável a necessidade de acompanhamento por especialista em saúde mental e por equipe multidisciplinar7.

Considerando que os sintomas de ansiedade e depressão são comumente encontrados nesses pacientes e que a efetiva relação de causa e consequência ainda não está bem estabelecida, é possível que recursos capazes de contribuir no tratamento do processo doloroso sejam também capazes de auxiliar no desaparecimento desses sintomas, principalmente quando a dor for o principal desencadeador dos quadros psíquicos. Do mesmo modo, é plausível que o emprego de agentes que reduzam os sintomas dos transtornos ansiosos e depressivos também colabore com a redução do quadro álgico.

 

A TERAPÊUTICA COM ÔMEGA-3

Diversas alternativas não farmacológicas têm sido utilizadas para auxiliar o tratamento da dor crônica e de suas consequências. Entre essas alternativas destaca-se a utilização de nutrientes que apresentam efeitos similares aos fármacos da classe dos anti-inflamatórios não esteroides (AINH), como os ácidos graxos w-39.

Os ácidos graxos poli-insaturados, grupo ao qual pertence o w-3, atuam na sinalização celular, regulação enzimática, síntese de eicosanoides, regulação da migração neuronal, determinação da plasticidade sináptica e modulação de citocinas que possuem atividade neuromodulatória e neurotransmissora16. Atualmente, são relatados vários benefícios da ingestão de w-3, estando relacionado com a prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares, doenças inflamatórias do trato gastrointestinal, infecções, lesões e alterações imunológicas17.

Muitos mecanismos são sugeridos para explicar a ligação entre w-3 e desordens psiquiátricas, incluindo: alterações nas funções das membranas; estabilização do humor; aumento na expressão de BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), proteína envolvida na neuroproteção, incluindo sobrevivência neuronal, arborização dendrítica, plasticidade sináptica e neurodesenvolvimento; redução da inflamação e, por fim, mudança na síntese de eicosanoides, docosatrienos e de genes do sistema nervoso central. O ácido docosahexaenóico (DHA), um dos componentes do w-3, ao ser incorporado às membranas celulares dos neurônios, pode levar à melhor ligação dos neurotransmissores aos seus receptores. O ácido eicosapentaenóico (EPA), outro componente do w-3, parece aumentar o suprimento de oxigênio e glicose para o cérebro e proteger contra o estresse oxidativo18.

A suplementação de DHA e EPA em períodos críticos de desenvolvimento (gestação e lactação) é essencial para a maturação cortical, sinaptogênese e mielinização, podendo também reduzir o risco de déficits cognitivos e psicopatológicos na idade adulta19.

Afirma-se ainda, que a deficiência de DHA está associada com disfunções na estabilidade da membrana neuronal, na neuroplasticidade e na transmissão da serotonina, norepinefrina e dopamina, que podem ser relacionadas à etiologia dos distúrbios do humor e com as manifestações cognitivas da depressão. Já o EPA, por sua ação anti-inflamatória, pode estar associado aos sintomas somáticos na depressão10.

A associação entre o consumo de w-3 e a presença de sintomas depressivos e ansiosos está sendo investigada, e tem sido notado que sociedades com alto consumo de w-3 apresentam menor prevalência de depressão. Constatou-se ainda que os pacientes com depressão maior possuem menores níveis corpóreos de w-3 e que há correlação negativa significativa entre esses níveis e a gravidade dos sintomas depressivos10.

Corroborando com estas observações, estudo20 indicou que a depressão clínica é acompanhada de menor nível eritrocitário de w-3, assim como reduzidos níveis plasmáticos e cerebrais desse ácido graxo. Em adição, afirmam que elevada concentração de ácido araquidônico (AA), ou alta razão AA/EPA no sangue, plasma e eritrócitos está associada com aumento da gravidade dos sintomas depressivos.

Apesar destas evidências positivas, alguns estudos demonstram não haver efeitos benéficos significativos da ingestão de w-3 como proteção ao risco de desenvolvimento de sintomas depressivos21,22. Metanálise23 conduzida para avaliar os efeitos do w-3 na depressão demonstrou que não há efeitos significativos do ácido graxo em relação ao placebo, sugerindo que os estudos que encontraram relação benéfica apresentavam falhas metodológicas. Em contrapartida, outra recente metanálise24 observou que a efetividade do w-3 está relacionada à razão EPA/DHA que compõe o produto, evidenciando que aqueles estudos em que o w-3 suplementado possuía um mínimo de 60% de EPA apresentaram resultados benéficos significativos.

Estudo25 conduzido com indivíduos adultos da Coréia do Sul evidenciou que os níveis eritrocitários de w-3 e de EPA e DHA isolados eram significativamente menores em pacientes com depressão comparados àqueles sem depressão.

Em adolescentes esta associação também vem sendo elucidada. Investigou-se o status de w-3 e w-6 em adolescentes com transtornos alimentares e sintomas depressivos, e foi observado que estes indivíduos possuíam significativamente menores níveis de w-3 e maior razão ômega 6/ômega 3 do que adolescentes com transtornos alimentares sem os sintomas depressivos26. Estes resultados foram corroborados em estudo realizado com adolescentes australianos, no qual foi visto que pacientes portadores de transtornos alimentares e sintomas depressivos apresentavam ingestão de w-3 significativamente menor do que aqueles unicamente com transtornos alimentares27.

Poucos estudos investigaram a atuação deste ácido graxo nos transtornos de ansiedade, ainda que seja sugerido que o w-3 possa interferir nesta desordem devido à similaridade de alguns mecanismos fisiopatológicos entre a ansiedade e a depressão. Tem sido relatado que indivíduos sem depressão, mas com ansiedade social, apresentam menores níveis de w-3 nas membranas eritrocitárias, alta razão ômega 6/ômega-3 e correlação negativa entre os níveis de w-3 e os escores de ansiedade, quando comparados a indivíduos do grupo controle24.

Estudos experimentais28,29 realizados em modelos animais verificaram que dieta deficiente em w-3 está associada à presença de ansiedade, e que a suplementação deste ácido graxo promoveu melhora tanto na ansiedade, quanto nos parâmetros à ela relacionados. Outro estudo30 evidenciou que a suplementação de w-3 em fases iniciais do desenvolvimento cerebral de ratos obteve êxito em reduzir efeitos ansiogênicos de eventos estressores.

Ensaio clínico31 avaliou os efeitos da suplementação de w-3 em estudantes e verificou que a suplementação de 2,5 g/dia por 12 semanas foi capaz de reduzir os escores de ansiedade.

No entanto, quando se trata da presença de ansiedade e depressão em portadores de dor crônica, as ações benéficas do w-3 ganham novos aspectos.

Evidências consistentes mostram interações competitivas entre o w-3 e o w-6 na formação dos eicosanoides. Aumento no consumo de w-3 resulta em sua elevação nos fosfolipídeos das células inflamatórias, assim, devido haver menor quantidade de substrato disponível para a síntese de eicosanoides a partir do w-6, a suplementação com w-3 na dieta de humanos tem resultado em decréscimo na produção das prostaglandinas e tromboxanos de segunda série e leucotrienos de quarta série, todos potentes inflamatórios16,31-33.

Em adição, é posto que sintomas ansiosos e depressivos possam aumentar a expressão de citocinas inflamatórias, o que contribuiria para elevação do quadro álgico, e que mecanismos inflamatórios estão envolvidos na fisiopatologia destes sintomas, num ciclo vicioso. Como o consumo de w-3 resulta na redução da produção de citocinas pró-inflamatórias, ocasionaria, portanto, redução da hiperalgesia e dos sintomas ansiosos e depressivos31.

Assim, levando-se em consideração a associação já estabelecida entre a presença de dor e os sintomas ansiosos e depressivos, é possível que a melhoria dos sintomas psicológicos possa estar relacionada à ação direta do w-3 em nível cerebral ou indireta, pela ação deste ácido graxo na atenuação do quadro inflamatório que levaria à dor.

 

CONCLUSÃO

Tanto pelas suas ações diretas em estruturas cerebrais quanto pela sua característica anti-inflamatória, a suplementação com w-3 pode vir a ser uma estratégia benéfica para melhorar sintomas ansiosos e depressivos e o quadro álgico em pacientes com dor crônica.

São necessários ensaios clínicos bem conduzidos para avaliar a utilidade desta suplementação no protocolo de tratamento dos indivíduos acometidos por essas entidades nosológicas, bem como para o estabelecimento da dose e do tempo de suplementação necessários para alcançar resultados positivos.

 

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Endereço para correspondência:
Matheus Lopes Cortes
Avenida Sete de Setembro, 2515, Corredor da Vitória
40080-003 Salvador, BA
E-mail: matheuscortes@hotmail.com

Apresentado em 02 de outubro de 2012.
Aceito para publicação em 28 de fevereiro de 2013.

 

 

* Recebido do Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA.

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