Terapia com exercício físico na dor lombar

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low back pain is a common disease in several industrialized countries, being a public health and incapacity problem, especially among economically active people. This study aimed at grouping and updating knowledge about motor control exercises for low back pain. CONTENTS: Cochrane, Medline (Pubmed) and PEDro databases were queried in the period from 2000 to 2010, using the keywords low back pain, stabilization, multifidus, transversus, exercise and training. Six randomized clinical trials were found, which have shown that such exercises may be indicated for acute low back pain to prevent recurrences, in addition to their indication to decrease chronic low back pain and incapacity. CONCLUSION: Motor control exercises do not improve pain and incapacity in acute cases, but are effective for chronic cases to relieve pain, decrease incapacities and improve quality of life.

Low back pain; Physical therapy modalities; Stabilization

ARTIGO DE REVISÃO

Terapia com exercício físico na dor lombar

^*

Lucas Lima Ferreira; Regiane Rocha Costalonga; Vitor Engrácia Valenti

Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, Presidente Prudente, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor lombar é uma doença comum em diversos países industrializados, constituindo-se em problema de saúde pública e incapacidade, principalmente para a população economicamente ativa. O objetivo deste estudo foi agrupar e atualizar conhecimentos em relação aos exercícios de controle motor na dor lombar.

CONTEÚDO: Foi realizada revisão da literatura nas bases de dados Cochrane, Medline (Pubmed) e PEDro, no período de 2000 a 2010, utilizando os descritores low back pain, stabilization, multifidus, transversus, exercise e training. Foram encontrados seis ensaios clínicos aleatorizados, que demonstraram que esses exercícios podem ser indicados na dor lombar aguda como forma de prevenção de recidivas, e indicações para sua aplicação na redução da dor e incapacidade na dor lombar crônica.

CONCLUSÃO: Os exercícios de controle motor não melhoram a dor e incapacidades nos casos agudos, porém, eficazes nos casos crônicos a fim de aliviar o quadro álgico, reduzir incapacidades e melhorar a qualidade de vida.

Descritores: Dor lombar, Estabilização, Modalidades de fisioterapia.

INTRODUÇÃO

A dor lombar (DL) é uma doença comum nas sociedades industrializadas, constituindo-se em problema de saúde pública e incapacidade, principalmente para a população economicamente ativa^1,2. Alguns dados dizem que 70 a 85% da população apresentam DL durante a vida e 80% destes apresentam recorrência³. Inúmeras condições patológicas podem causar DL, porém, a maioria das lombalgias não apresenta causa definida e são chamadas de DL idiopáticas¹.

Quando ocorrem recidivas de DL, e esta se torna crônica, músculos específicos como os multífidos e o transverso abdominal apresentam redução de sua área de secção transversa e retardo no tempo de ativação^4-6. No âmbito das intervenções físicas, a fisioterapia se destaca pela riqueza de modalidades terapêuticas como cinesioterapia, hidroterapia, eletrotermofototerapia, relaxamento, massoterapia, acupuntura e outros⁷, que podem ser utilizados para o tratamento da DL aguda ou crônica.

Nesse contexto, um programa de exercícios de controle motor (ECM) lombar foi desenvolvido por alguns pesquisadores⁸ e tem como objetivo readquirir o controle da musculatura do tronco, particularmente dos músculos profundos (transverso abdominal, multífidos lombares e músculos do assoalho pélvico) melhorando o suporte mecânico da coluna espinhal⁹.

Alguns estudos têm sido realizados para comprovar a eficácia do programa de ECM no tratamento das DL em diferentes populações^10,11. Assim, a sumarização desses estudos por meio de uma revisão torna-se necessária para analisar possíveis evidências de aplicabilidade dessa intervenção nos sujeitos de diferentes ocupações com DL aguda ou crônica.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi agrupar e atualizar conhecimentos, por meio de levantamento na literatura, em relação à terapia com exercício físico, por meio da técnica dos exercícios de controle motor, como alternativa de intervenção na dor lombar.

CONTEÚDO

Trata-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva, realizada por meio de revisão de literatura. Foram selecionados artigos publicados no período de 2000 a 2010, nas bases de dados Cochrane, Medline (Pubmed) e PEDro.

Para a seleção dos artigos, foi utilizado o descritor low back pain em cruzamento com as palavras-chave stabilization, multifidus, transversus, exercise e training, com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subjetic Headings (MeSH).

Os critérios de inclusão dos artigos foram estudos clínicos aleatorizados que investigaram o efeito dos ECM, isolados ou como parte do tratamento da DL; que avaliaram pelo menos um dos desfechos dor, incapacidades e/ou qualidade de vida; nos idiomas português, espanhol ou inglês; com disponibilidade livre na íntegra em algum sítio eletrônico; e que tivessem sido publicados no período entre janeiro de 2000 e dezembro de 2010.

Foram excluídos artigos de revisão, atualização, relatos de caso, relatos de experiência.

A análise de conteúdo dos estudos foi realizada de forma qualitativa e os dados foram apresentados na forma de tabela com a descrição das seguintes características: autores do estudo, amostra, tipo de intervenção e resultados.

RESULTADOS

Foram encontrados 102 artigos no período selecionado, sendo selecionados somente os estudos na íntegra que abordaram a aplicação dos ECM na DL (Figura 1). Assim, foram identificados seis ensaios clínicos aleatorizados publicados sobre o tema no período analisado, que se encontram sumarizados na tabela 1.

Entre os estudos, um incluiu pacientes com DL aguda, outro incluiu pacientes com DL subaguda e quatro incluíram pacientes com DL crônica. O tamanho amostral dos estudos incluídos variou de 39 a 204 pacientes, sendo que, no total, 388 indivíduos foram alvo dos artigos encontrados.

Todos os ensaios clínicos utilizaram comparações entre dois grupos, dos quais apenas um estudo utilizou grupo controle, três pesquisas compararam a intervenção com ECM a intervenções médicas convencionais ou cirúrgicas e dois artigos compararam o protocolo de ECM com outras intervenções fisioterapêuticas.

Os estudos encontrados indicaram resultados limitados de eficácia do protocolo de ECM na DL aguda em curto prazo, e resultados consistentes de sua aplicação na redução da dor e incapacidade na DL crônica.

DISCUSSÃO

A presente revisão identificou, com base nos estudos analisados, que os ECM não parecem ser mais eficazes que o tratamento médico para reduzir dor e incapacidade nos pacientes com DL aguda. Os resultados do estudo¹² corroboram tais achados, pois indicaram que os exercícios terapêuticos não são mais efetivos que outros tratamentos ativos (exercícios de flexão) ou inativos (repouso ou placebo) para melhora dos sintomas clínicos na DL aguda. Entretanto, os ECM são efetivos na recuperação da área de secção transversa dos músculos multífidos a curto⁵ e a longo prazo¹³, e reduzem o índice de recorrência¹³.

Entre os estudos selecionados, um comparou a eficácia do tratamento de ECM à terapia manual (alongamentos, tração, mobilização de tecidos moles)¹⁴. A curto, médio e em longo prazo não houve diferenças significativas entre os grupos na avaliação de dor e saúde geral. Desse modo, verificou-se que um programa de ECM não foi mais efetivo que a terapia manual em reduzir a dor e melhorar a saúde geral em indivíduos com DL subaguda e crônica a curto, médio e longo prazo. A incapacidade foi avaliada nesse estudo pelos questionários Oswestry e de DIR (disability index rating). A curto, médio e longo prazo, ECM foram mais efetivos que o tratamento com terapia manual na redução da incapacidade quando avaliada pelo questionário DIR, mas não quando avaliada pelo questionário Oswestry¹⁴.

Estudo¹¹ comparou ECM a nenhum tratamento, com resultados positivos na redução da dor e incapacidade e melhora da QV no grupo de ECM logo após a intervenção, o que pode ser considerado um fator que limita as evidências de que ECM sejam mais eficazes que nenhum tratamento em melhorar dor, incapacidade e QV nos casos de DL crônica.

Os ECM como parte de um programa de tratamento foram inclusos em dois estudos que avaliaram a eficácia desses exercícios como parte de um tratamento em indivíduos com DL crônica^15,16. Dois estudos compararam uma abordagem incluindo ECM, terapia manual e educação com consulta médica no tratamento de DL crônica^14,16. Apenas um estudo avaliou os resultados a curto prazo¹⁶. Logo após o tratamento, houve mais redução de dor e incapacidade no grupo que efetuou ECM. Em curto prazo, não se pôde confirmar que ECM associados à terapia manual e educação sejam mais efetivos do que apenas consulta médica na redução de dor e incapacidade em indivíduos com DL crônica.

Somente o estudo¹⁴ avaliou resultados em médio prazo, não havendo diferença significativa entre os grupos, pois apresentaram melhora significativa da dor, função e QV. Os autores concluíram que os ECM associados à terapia manual e consulta médica não foram mais eficazes que consulta médica para melhorar dor, incapacidade e QV em médio prazo no tratamento de pacientes com DL crônica. Em longo prazo, no entanto, houve diferença significativa entre os grupos em dois estudos^13,15, com resultados positivos na redução da dor e incapacidade nos grupos de ECM. Esses estudos evidenciaram melhora na associação dos ECM à terapia manual e consulta médica, em comparação a consulta médica isolada para os desfechos dor e incapacidade, em longo prazo, em pacientes com DL crônica.

Um dos estudos inclusos nesta revisão comparou a eficácia dos ECM e terapia cognitiva à cirurgia de fusão lombar no tratamento de DL crônica¹⁵. Ambos os grupos apresentaram melhora semelhante de dor e incapacidade e não houve diferença significativa entre os grupos no desfecho de um ano. Assim, em longo prazo, verifica-se que os ECM e a terapia cognitiva não demonstram ser tão efetiva quanto uma abordagem cirúrgica em reduzir dor e incapacidade no tratamento de DL crônica.

Quanto aos estudos sobre ECM para DL subaguda e crônica, que testaram esse tipo de exercícios com outra intervenção fisioterapêutica, foi encontrado apenas um trabalho que comparou a técnica em questão à terapia manual (alongamentos, tração, mobilização de tecidos moles), durante seis semanas, aplicando os questionários DIR e Oswestry para avaliar a dor e a incapacidade¹⁰. Foi verificada apenas redução significativa para incapacidade (DIR), não sendo detectada diferença entre as intervenções.

A literatura aponta alguns indícios que ECM, implementados como parte de um programa de tratamento incluindo terapia manual e educação, ou associados apenas à terapia manual, sejam mais efetivos que o tratamento médico nos casos de DL crônica. Tal achado também está de acordo com achados anteriores de uma revisão sistemática¹². Porém, para comprovar que os exercícios terapêuticos são mais efetivos que a usual abordagem médica no tratamento da DL crônica faz-se necessário novos estudos, com revisões mais abrangentes e metanálises adequadas ao desfecho pretendido.

CONCLUSÃO

Com base neste estudo, pode-se concluir que terapias com exercício físico, por meio dos exercícios de controle motor, podem ser indicadas como parte do tratamento das dores lombares para pacientes com DL aguda como prevenção de recidivas e, para pacientes com DL crônica, com o objetivo de melhorar a dor, a função e a qualidade de vida. Podem ser prescritos, também, como alternativa de tratamento, após um procedimento cirúrgico em pacientes com DL crônica.

Apresentado em 21 de março de 2013.

Aceito para publicação em 17 de agosto de 2013.

Conflito de interesses: não há - Fontes de fomento: não há.

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Recebido do Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho", Presidente Prudente, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Fev 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  21 Mar 2013
• Aceito
  17 Ago 2013