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Revista Dor

versão impressa ISSN 1806-0013

Rev. dor vol.16 no.1 São Paulo jan./mar. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20150003 

ARTIGOS ORIGINAIS

Influência da presença e gravidade da disfunção temporomandibular na qualidade de vida relacionada com a saúde oral*

George Azevedo Lemos1 

Marcília Ribeiro Paulino2 

Franklin Delano Soares Forte3 

Rejane Targino Soares Beltrão3 

André Ulisses Dantas Batista4 

1Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Biologia, Campinas, SP, Brasil.

2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.

3Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Clínica e Odontologia Social, João Pessoa, PB, Brasil.

4Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Odontologia Restauradora, João Pessoa, PB, Brasil.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

As disfunções temporomandibulares são altamente prevalentes e podem comprometer diversos aspectos relacionados à função oral. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da presença e gravidade dos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular na qualidade de vida relacionada com a saúde oral.

MÉTODOS:

Cento e trinta e cinco estudantes de odontologia da Universidade Federal da Paraíba foram avaliados. A presença de disfunção temporomandibular foi determinada por meio de questionário anamnésico e por um protocolo resumido de avaliação clínica. A qualidade de vida relacionada com a saúde oral foi determinada por meio da versão resumida do Oral Health Impact Profile em sua versão traduzida e validada para o português. Comparações estatísticas entre as médias do Oral Health Impact Profile-14 relacionadas à presença de sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares foram realizadas por meio dos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis.

RESULTADOS:

Os voluntários com disfunção temporomandibular (p<0,001), necessidade de tratamento (p<0,001) e maior gravidade (p<0,001) exibiram maior impacto na qualidade de vida relacionada com a saúde oral. Os voluntários com sinais clínicos de disfunção temporomandibular apresentaram maior comprometimento da qualidade de vida, sendo que os indivíduos com sinais de disfunção temporomandibular muscular e articular simultaneamente (p=0,034) apresentaram os maiores escores do Oral Health Impact Profile-14. Os domínios mais comprometidos foram dor física (p=0,045), limitação funcional (p=0,007) e desconforto psicológico (p=0,045).

CONCLUSÃO:

A gravidade da disfunção temporomandibular representa impacto negativo na qualidade de vida, especialmente em voluntários com sinais clínicos articulares e musculares simultâneos.

Palavras-Chave: Dor; Qualidade de vida; Transtornos da articulação temporomandibular

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo genérico para uma série de sinais e sintomas clínicos envolvendo os músculos da mastigação, as articulações temporomandibulares (ATM) e estruturas associadas1.

O sintoma mais frequentemente relatado é a dor, localizada nos músculos mastigatórios e/ou região pré-auricular, sendo agravada pela mastigação ou outra atividade mandibular2. Também podem estar presentes outros sintomas tais como limitação ou assimetria dos movimentos mandibulares, ruídos articulares, hipertrofia não dolorosa dos músculos mastigatórios, fadiga muscular, e desgastes oclusais anormais associados a parafunções como o bruxismo2-4.

Devido a essa grande variedade de sinais e sintomas, os pacientes com DTM podem apresentar elevado grau de comprometimento físico e mental, exibindo características clínicas comuns com portadores de outros tipos de doenças crônicas, e reflexo negativo na qualidade de vida (QV)5.

Alguns autores, utilizando indicadores subjetivos de saúde, têm demonstrado que a DTM apresenta um grande impacto na QV6,7. No entanto, a relação entre esse impacto, a gravidade e os diferentes tipos de DTM ainda não foi totalmente explorada.

Neste sentido, o conceito de QV relacionada com a saúde oral oferece grande oportunidade para sintetizar uma variedade de possíveis impactos psicossociais em relação a determinadas doenças bucais, sendo possível caracterizar a carga psicossocial da DTM e comparar esse impacto entre os seus diagnósticos específicos8,9.

Um dos instrumentos mais utilizados para mensurar a QV relacionada com a saúde oral é o Oral Health Impact Profile (OHIP). O questionário original, versão com 49 itens e sua versão reduzida com 14 itens (OHIP-14) possuem sete domínios de impacto: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, incapacidade física, incapacidade psicológica, incapacidade social e deficiência, permitindo sua aplicabilidade no diagnóstico do impacto de diversas condições orais, inclusive as DTM10,11.

Sua versão reduzida, OHIP-14, distingue os sete domínios da saúde bucal utilizando dois itens para cada domínio. O OHIP-14 demonstrou excelentes propriedades psicométricas, sendo um instrumento válido, reprodutível e consistente11.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da presença e gravidade dos sinais e sintomas da DTM na qualidade de vida relacionada com a saúde oral, através do OHIP-14.

MÉTODOS

Foram selecionados 135 voluntários, alunos do curso de odontologia da UFPB com idades entre 18 e 25 anos, sendo 58 homens e 77 mulheres, no período de setembro de 2011 a maio de 2012.

Os critérios de exclusão adotados foram: dois ou mais dentes perdidos (exceto os terceiros molares); uso de prótese removível; participantes que no momento do estudo faziam uso de aparelhos ortodônticos, participantes em tratamento para DTM ou outras dores orofaciais agudas e crônicas.

Classificação da DTM

Para avaliação da presença e gravidade da DTM foi utilizado um questionário anamnésico adaptado12, contendo perguntas relacionadas aos sintomas de DTM, a ser respondido pelos alunos.

O questionário é composto por 10 perguntas, cada uma contendo três respostas possíveis: “sim”, “não” ou “às vezes”; às quais foram atribuídos os seguintes valores, respectivamente: “10”, “0”, “5”. A somatória dos valores atribuídos às respostas foi comparada com o com índice anamnésico DMF12, que permite classificar a população segundo o grau de DTM, de acordo com o total de pontos obtidos, sendo estabelecidos valores de 0-15 (ausência de DTM), de 20-40 (DTM leve), de 45-65 (DTM moderada) e 70-100 (DTM grave). Os dados do índice anamnésico também permitem classificar a amostra em dois grupos adicionais: voluntários “sem necessidade de tratamento” (ausência de DTM e DTM leve) e “com necessidade de tratamento” (DTM moderada e grave)12.

Os voluntários também foram submetidos a um protocolo resumido de avaliação clínica de DTM, registrado em ficha clínica adequada. O exame foi realizado na clínica de Oclusão do Departamento de Odontologia Restauradora (DOR) da UFPB por um único examinador treinado e com experiência na área.

A presença de sinais clínicos permitiu a classificação da DTM de acordo com os seguintes critérios:

  • Sinais de DTM muscular: duas ou mais áreas de dor muscular;

  • Sensibilidade articular: uma ou mais áreas de dor articular;

  • Alterações dos movimentos mandibulares: uma ou mais alterações dos movimentos mandibulares (restrição de abertura, hipermobilidade, desvios e deflexão);

  • Sons articulares: uma ou mais áreas de ruídos articulares (estalidos e crepitação);

  • Sinais de DTM articular: duas ou mais áreas de desvios da normalidade da ATM (dor articular, ruídos ou movimentos mandibulares alterados).

Avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde oral

A QV relacionada com a saúde oral foi estimada através do OHIP, em sua versão reduzida e validada para o português (OHIP-14)13,14. O questionário é composto por 14 perguntas, com cinco opções de respostas: nunca, raramente, às vezes, repetidamente e sempre, graduadas, respectivamente como zero, um, dois, três e quatro. Todas as respostas ordinais são somadas para produzir um escore total do OHIP-14, que poderá variar de zero a 56, com maiores escores significando impacto mais negativo na saúde oral13,14.

OHIP-14 distingue sete domínios da saúde bucal utilizando dois itens para cada domínio. Os itens são organizados de acordo com um modelo hierárquico para os domínios que vão de limitação funcional a deficiência. A pontuação de cada um dos sete domínios do OHIP-14 pode variar de zero a oito pontos, com maiores escores significando maior comprometimento13.

Análise estatística

Os dados foram analisados no programa StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS) versão 17.

O teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov demonstrou que os escores do OHIP-14 não apresentaram distribuição normal, dessa forma, os testes não paramétricos Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para comparações entre as médias do OHIP-14 relacionadas aos sinais e sintomas de DTM.

Em ambos os testes estatísticos o nível de significância utilizado foi de 95%, adotando-se p<0,05 como indicativo de diferença estatística significativa.

Este estudo foi aprovado pelo Conselho do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) sob protocolo de nº 149/2011.

RESULTADOS

O grupo de indivíduos com DTM exibiu escore médio do OHIP- 14 estatisticamente maior em comparação ao grupo sem DTM (índice DMF) (p<0,001) (Tabela 1).

Tabela 1 Comparações estatísticas entre as médias do Oral Health Impact Profíle-14 relacionadas à presença e gravidade da disfunção temporomandibular. João Pessoa/PB 

Classificação da DTM Média OHIP-14 ± DP Valor de p
(Questionário anamnésico)
Presença de DTM    
    Ausente 3,91±4,431 <0,001*
    Presente 8,99±7,739  
Necessidade de tratamento    
    Ausente 6,24±6,663 <0,001*
    Presente 13,20±7,430  
Grau de DTM    
    Sem DTM 3,91±4,431 0,016**
    DTM Leve 7,26±7,225  
    DTM Moderada 11,52±7,292 <0,001**
    DTM grave 18,71±5,057 <0,001**

DTM = disfunção temporomandibular; DP = desvio padrão.

*Estatisticamente significativo (p<0,05) (Teste de Mann-Whitney).

**Estatisticamente significativo (p<0,05) (Teste de Kruskal-Wallis).

Os indivíduos com necessidade de tratamento, segundo o índice DMF, exibiram maiores escores do OHIP-14 em comparação aos indivíduos sem necessidade de tratamento (p<0,001) (Tabela 1).

Os indivíduos com DTM leve, moderada e grave exibiram escores do OHIP-14 estatisticamente maiores do que o grupo sem DTM e, quanto maior o grau de comprometimento da DTM, maior o impacto na QV relacionada com a saúde oral (Tabela 1).

Os indivíduos com algum sinal clínico de DTM exibiram maiores escores do OHIP-14 quando comparados aos indivíduos sem sinais de DTM. Um maior impacto na QV foi observado no grupo com ambos os sinais de DTM muscular e articular, seguido do grupo com sinais musculares, no entanto apenas o primeiro foi estatisticamente significativo (p=0,034) (Tabela 2).

Tabela 2 Comparações estatísticas entre as médias do Oral Health Impact Profile-14 e de seus domínios relacionadas à presença de sinais clínicos de DTM (exame físico). João Pessoa/PB 

Qualidade de vida Sinais musculares Sinais clínicos de DTM Sinais articulares Sinais musculares e articulares
  A/P M ±DP p A/P M ±DP P A/P M ±DP Valor de p
OHIP geral P 8,81 ±7,765 0,182 P 8,48 ±8,591 0,247 P 10,30 ±6,677 0,034*
A 5,66 ±5,944   A 5,66 ±5,944   A 5,66 ±5,944  
OHIP-1 P 0,81 ±1,377 0,045* P 0,41 ±1,045 0,140 P 0,22 ±0,518 0,224
A 0,30 ±0,814   A 0,30 ±0,814   A 0,30 ±0,814  
OHIP-2 P 1,13 ±1,408 0,156 P 1,04 ±1,282 0,114 P 1,78 ±1,594 0,007*
A 0,54 ±0,838   A 0,54 ±0,838   A 0,54 ±0,838  
OHIP-3 P 2,44 ±2,065 0,436 P 2,78 ±2,449 0,326 P 3,65 ±2,405 0,045*
A 2,04 ±1,840   A 2,04 ±1,840   A 2,04 ±1,840  
OHIP-4 P 1,13 ±1,586 0,076 P 0,70 ±1,314 0,177 P 1,00 ±1,314 0,105
A 0,46 ±1,182   A 0,46 ±1,182   A 0,46 ±1,182  
OHIP-5 P 1,38 ±1,544 0,197 P 1,50 ±1,871 0,246 P 1,65 ±1,584 0,161
A 0,94 ±1,284   A 0,94 ±1,284   A 0,94 ±1,284  
OHIP-6 P 1,44 ±1,548 0,383 P 1,52 ±1,786 0,509 P 1,65 ±1,402 0,342
A 1,02 ±1,301   A 1,02 ±1,301   A 1,02 ±1,301  
OHIP- 7 P 0,50 ±0,816 0,314 P 0,50 ±1,225 0,591 P 0,30 ±1,063 0,572
A 0,36 ±0,875   A 0,36 ±0,875   A 0,36 ±0,875  

OHIP = Oral Health Impact Profile; DTM = disfunção temporomandibular; P = presença de diagnóstico clínico de disfunção temporomandibular (exame físico), A = ausência de diagnóstico clínico de disfunção temporomandibular (exame físico), M = média do OHIP-14, DP = desvio padrão, OHIP-1 = limitação funcional, OHIP-2 = dor física, OHIP-3 = desconforto psicológico, OHIP-4 = incapacidade física, OHIP-5 = incapacidade psicológica, OHIP-6 = incapacidade social, OHIP-7 = deficiência.

*Estatisticamente significativo (p<0,05) (Teste de Kruskal-Wallis).

Conforme se observa na tabela 2, os grupos com algum sinal clínico de DTM apresentaram maiores escores em todos os domínios avaliados, exceto deficiência no grupo com sinais de DTM muscular. No entanto apenas limitação funcional (p=0,045), no grupo com sinais de DTM muscular, e dor física (p=0,007) e desconforto psicológico (p=0,045), no grupo com sinais de DTM muscular e articular, foram estatisticamente significativos.

DISCUSSÃO

Os pacientes com DTM relatam consideráveis sintomas dolorosos, sejam articulares ou musculares, além de um vasto número de sinais e sintomas que eventualmente podem influenciar nas características individuais e psicossomáticas do indivíduo, reduzindo a sua QV8,15,16.

No presente estudo, os indivíduos com DTM apresentaram maior impacto na QV relacionada com a saúde oral, quando comparados aos indivíduos sem DTM.

Corroborando o presente estudo, outros estudos também demonstraram pontuações do OHIP-14 marcadamente superiores em pacientes com DTM em comparação a indivíduos assintomáticos, indicando maior comprometimento da QV relacionada à saúde oral no grupo DTM6,8.

Já um estudo de base populacional de saúde em uma região da Alemanha mostrou que sintomas de DTM foram associados a uma redução significativa na QV, sendo que a redução foi maior para as mulheres do que para os homens17.

A necessidade de tratamento, segundo o índice DMF, reflete a presença de maior gravidade da DTM. No presente estudo, os indivíduos que necessitavam de tratamento apresentaram comprometimento da QV relacionada com a saúde oral estatisticamente maior em comparação aos indivíduos sem necessidade de tratamento.

Os presentes dados também mostraram relação positiva entre a gravidade da DTM e maior impacto na QV. Indivíduos com DTM grave queixam-se principalmente da presença de dor, tendo esta um papel relevante no comportamento psicossocial e na QV.

Outros trabalhos também mostraram relação positiva entre os escores do OHIP-14 e a gravidade da DTM6,10. Corroborando os presentes resultados, uma revisão sistemática da literatura demonstrou que a dor é um dos sintomas mais relevantes na DTM e afetam negativamente a QV relacionada com a saúde oral15. Nesse sentido, a dor orofacial tem um impacto adverso substancial no bem-estar funcional, físico e psicossocial18.

Em relação aos sinais clínicos, foi observado no presente estudo que indivíduos com algum sinal clínico de DTM apresentaram maior comprometimento da QV relacionada com a saúde oral em comparação aos indivíduos sem sinais de DTM. Os sinais clínicos de DTM muscular representaram comprometimento ligeiramente superior em comparação aos sinais articulares, porém sem diferença estatística significativa. Já o grupo de indivíduos com ambos os sinais musculares e articulares exibiu comprometimento da QV estatisticamente maior em comparação ao grupo sem sinais clínicos de DTM. O maior impacto observado nos indivíduos com sinais de DTM muscular pode ser suportado pela observação clínica de que pacientes com distúrbios musculares costumam apresentar mais sintomas dolorosos6,7. Esses sintomas podem, consequentemente, causar maiores limitações em relação aos pacientes com sinais articulares, que muitas vezes podem ser assintomáticas, especialmente em casos de deslocamento de disco com redução9.

Estes resultados estão de acordo com outros estudos, nos quais foi observado que o impacto psicossocial da DTM está relacionado aos sinais e sintomas específicos, sendo que diagnósticos de DTM associados à dor, por exemplo, dor miofascial e artralgia, tem um maior impacto na QV6,7,9,15.

Nesse sentido, indivíduos com distúrbios miogênicos apresentaram QV relacionada com a saúde oral mais prejudicada do que os indivíduos com transtornos de dor na ATM e tanto a dor miofascial quanto a articular exibem maior impacto que o deslocamento de disco com redução9.

No entanto, foi observado no presente estudo que a presença de sinais clínicos de DTM articular, incluindo sons articulares e desvios de abertura bucal, exerceu influência negativa sobre a saúde percebida.

Corroborando os presentes resultados, outro estudo também mostrou um impacto negativo de distúrbios articulares na QV9. Embora muito desses distúrbios não sejam associados à dor, sintomas como estalidos, crepitação e desvios mandibulares influenciam o comportamento dos indivíduos afetados podendo ser percebidos pelo OHIP-14 e, portanto, não podem ser negligenciados pelo clínico.

O maior comprometimento da QV no grupo com ambos os sinais musculares e articulares pode ser explicado por este grupo apresentar maior gravidade da DTM ao exibir sintomatologia muscular e articular10,15. Nesse sentido, outro estudo também mostrou que pacientes com diagnósticos de dor muscular e articular simultaneamente exibiram escores significativamente maiores do OHIP9.

Em relação aos sete domínios do OHIP-14, os grupos com algum sinal clínico de DTM apresentaram maiores escores em todos os domínios avaliados, exceto deficiência no grupo com sinais de DTM muscular. Limitação funcional (p=0,045), dor física (p=0,007) e desconforto psicológico (p=0,045) foram os domínios mais comprometidos.

Vários estudos também demonstraram que dor física é o domínio com maior comprometimento em pacientes com DTM, e deficiência o domínio menos afetado6,8,10,13,15,19. No entanto, em contraste aos presentes resultados, um estudo mostrou que limitação funcional não foi estatisticamente associada à presença de DTM8.

É importante salientar que as diferenças encontradas entre o presente estudo e os demais podem ser explicadas por diferenças metodológicas. Neste estudo, embora se tenha utilizado um protocolo de avaliação clínica, o mesmo não apresenta especificidade para diagnosticar o tipo específico de DTM que o paciente apresenta. Em contrapartida, os estudos que utilizam o protocolo de avaliação pelo RDC/TMD tem a vantagem de poder afirmar com exatidão o tipo de DTM apresentada.

CONCLUSÃO

A presença e a gravidade da DTM comprometem a QV relacionada com saúde oral. O OHIP-14 é um instrumento rápido e versátil, capaz de estimar o grau de comprometimento dos sinais e sintomas da DTM na QV, podendo também ser utilizado para monitorar o impacto dos diferentes tipos de tratamentos para a DTM permitindo melhores resultados clínicos.

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Fontes de fomento: CNPq

*Recebido do Departamento de Odontologia Restauradora, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq pelo apoio financeiro e incentivo a pesquisa.

Recebido: 06 de Novembro de 2014; Aceito: 12 de Fevereiro de 2015

Endereço para correspondência: George Azevedo Lemos, Universidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde - Campus I, Departamento de Odontologia Restauradora, Campus Universitário - Cidade Universitária - Castelo, 58051-900 João Pessoa, PB, Brasil. E-mail: lemos.george@yahoo.com.br

Conflito de interesses: não há

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