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Revista Dor

versão impressa ISSN 1806-0013versão On-line ISSN 2317-6393

Rev. dor vol.16 no.3 São Paulo jul./set. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20150034 

ARTIGOS ORIGINAIS

Dor crônica em idosos longevos: prevalência, características, mensurações e correlação com nível sérico de vitamina D*

Fania Cristina Santos1 

Niele Silva de Moraes1 

Adriana Pastore1 

Maysa Seabra Cendoroglo1 

1Universidade Federal de São Paulo, Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares, Disciplina de Geriatria e Gerontologia, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dor crônica diminui consideravelmente a qualidade de vida dos idosos, dando relevância aos estudos que a abordam nesses indivíduos, sobretudo nos longevos. Recentemente, a hipovitaminose D, muito prevalente entre idosos, tem sido relacionada à dor crônica. O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de dor crônica entre os longevos da comunidade com independência funcional, avaliar suas características e correlacionar essa dor com os níveis séricos de vitamina D.

MÉTODOS:

Estudo transversal do “Projeto Longevos”, com idosos de 80 anos ou mais, de ambos os gêneros, com independência funcional. Foram apurados os dados sócio-demográficos, avaliadas e mensuradas as dores crônicas apresentadas e obtidos os níveis séricos da vitamina D.

RESULTADOS:

Foram avaliados 330 participantes do “Projeto Longevos”, e encontrada prevalência de 20,9% de dor crônica, sendo essa principalmente do tipo nociceptiva, contínua, de intensidade moderada a intensa, de localização lombar. Dentre os instrumentos de mensuração da intensidade dolorosa, os preferidos foram as escalas de faces e numérica verbal. Observou-se alta prevalência de hipovitaminose D nos longevos com dor crônica (87%); níveis de deficiência e insuficiência em 49 e 38%, respectivamente, porém tais níveis não se correlacionaram significativamente com a presença de dor crônica.

CONCLUSÃO:

A prevalência de dor crônica entre os longevos foi alta. Intensidade moderada e intensa e localização lombar foram as mais frequentes. Houve alta prevalência de hipovitaminose D entre os longevos estudados, porém não se observou correlação significativa entre baixos níveis séricos de vitamina D e dor crônica.

Descritores: Avaliação da dor; Dor crônica; Idoso; Instrumento de mensuração; Vitamina D

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial decorrente da baixa mortalidade e natalidade, e aumento da expectativa de vida, resultado do grande avanço científico e tecnológico ocorrido nas últimas décadas1,2. Com o aumento da expectativa de vida, há aumento da prevalência de doenças crônicas (DC) e degenerativas. Muitos desses quadros são acompanhados por DC, um importante problema de saúde pública, que vem recebendo destaque recentemente1,2.

A dor é um fenômeno multifatorial, que abrange aspectos físicos, emocionais, socioculturais e ambientais, sendo definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência sensorial e emocional desagradável descrita em termos de lesões teciduais, reais ou potenciais. É sempre subjetiva e relacionada às experiências anteriores3,4.

A DC é aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão ou aquela associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente em intervalos de meses ou anos. Afeta não somente o indivíduo, mas também a sua família e a sociedade, uma vez que direciona e limita as condições e o comportamento daquele que a vivencia, aumentando a morbidade e onerando o sistema de saúde5. Esse tipo de dor pode se associar à depressão, incapacidade física e funcional, isolamento social, alteração na dinâmica familiar e à desesperança. Pode, ainda, acarretar fadiga, anorexia, alterações do sono, constipação e dificuldade de concentração. A incapacidade de controle da dor traz intenso sofrimento físico e psíquico, podendo interferir de modo significativo na qualidade de vida (QV) dos indivíduos que a vivenciam, afetando de forma variável as suas atividades cotidianas6-9. As consequências biopsicossociais da DC enfatizam a magnitude desse problema, sobretudo em idosos onde sua prevalência é maior. Apesar disso, ainda existem poucos estudos abordando a sua prevalência nesses indivíduos, sobretudo naqueles considerados muito idosos e que vivem na comunidade.

Recentemente tem sido questionada a correlação entre DC e hipovitaminose D, principalmente considerando-se as dores relacionadas às síndromes musculoesqueléticas7. A osteomalácia já foi proposta como o elo entre a hipovitaminose D e as dores musculoesqueléticas generalizadas e persistentes, mas também, a diminuição da força muscular e a fadiga foram sugeridas como sendo esse elo10.

Os aspectos descritos são de grande relevância para planejamentos de medidas voltadas ao controle e tratamento da DC na população idosa, especialmente naquela muito idosa, pois poderiam contribuir para minimizar a morbidade e dependência funcional, e para melhorar a sua QV. A escassez de informações sobre a DC nos indivíduos longevos dificulta a sensibilização dos profissionais de saúde para um problema emergente, já que a população cada vez mais atinge faixas etárias mais elevadas.

Objetivou-se neste estudo estimar a prevalência de DC em longevos da comunidade, avaliar suas peculiaridades, inclusive com a observação dos instrumentos de mensuração preferidos pelos idosos, e ainda, analisar se existe correlação entre DC e hipovitaminose D.

MÉTODOS

Foi realizado estudo descritivo e analítico, de corte transversal do “Projeto Longevos”. Trata-se de estudo epidemiológico longitudinal, coordenado por uma equipe de pesquisadores da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Tal projeto se iniciou em abril de 2010 e continua em andamento; inclui idosos com 80 anos ou mais, de ambos os gêneros e independentes para deambular. Foram excluídos idosos com diagnóstico de síndrome demencial (por meio da avaliação clínica juntamente com o Mini Exame do Estado Mental); doença aguda grave ou crônica descompensada; tratamento dialítico, quimioterápico ou radioterápico; residir em instituição de longa permanência; antecedente de acidente vascular encefálico ou miocárdico com limitações importantes; déficit visual ou auditivo limitantes, impossibilitando responder aos questionários; não deambular fora do domicilio.

A amostra abrangeu idosos avaliados no período de fevereiro de 2011 a dezembro de 2013 que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: dor com duração de no mínimo 6 meses e intensidade maior ou igual a 3 segundo a escala numérica verbal de dor (ENVerbal). Os critérios de exclusão foram dor de etiologia neoplásica.

Foram coletados dados referentes às condições sócio-demográficas e à dor, como localização, frequência, caráter, fatores desencadeantes e atenuantes, natureza segundo sua fisiopatogenia (nociceptiva, neuropática, mista ou psicogênica). A intensidade dolorosa foi mensurada utilizando-se os seguintes instrumentos unidimensionais:

• Escala de descrição verbal de 4 pontos (EDV): quatro descritores verbais indicam diferentes magnitudes da intensidade da dor percebida. A intensidade zero representa “nenhuma dor”, a intensidade 1 significa “dor leve”, a 2 “dor moderada” e a 3 “dor intensa”11.

• Escala numérica verbal (ENVerbal): com a verbalização numérica de zero a 10. A intensidade zero representando “nenhuma dor” e 10 a “pior dor imaginável”11.

• Escala numérica visual (ENV): com números de zero a 10 sendo que o zero representa “nenhuma dor” e 10 a “pior dor imaginável”11.

• Escala analógica visual (EAV): representada por uma linha de 10 cm com âncoras em ambas as extremidades com os descritores verbais “sem dor” e “dor insuportável”. Marca-se um ponto na linha indicando a magnitude da dor e mensura-se com uma régua de 0-100mm11.

• Escala de faces de dor adaptada para idosos (EF): utilizada inicialmente para crianças foi adaptada e validada para idosos. Ao paciente é mostrada uma série de faces que representam progressivamente os níveis de angústia que a dor leva, e assinala-se a face que melhor expressa a dor (faces que representam nenhuma, leve, moderada e intensa)12.

Posteriormente, questionou-se sobre o melhor instrumento, na opinião dos idosos, para avaliar a intensidade da dor.

Foram coletadas amostras de sangue periférico para dosagem da vitamina D, e os níveis obtidos foram classificados em deficiência quando <20ng/dL, insuficiência quando entre 20 e 30ng/dL, normal quando >30ng/dL, e acima do normal quando >100ng/dL13.

Análise estatística

Foi utilizado o programa estatístico SPSS, versão 11.5, que proporcionou a realização dos testes do Qui-quadrado, de igualdade de Duas Proporções e o valor de p para a correlação da dor com a vitamina D. Estabeleceu-se o nível de significância em 5%.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição UNIFESP sob nº 493.019/2010 e todos os participantes leram e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Do total de 330 idosos participantes do “Projeto longevos”, 69 apresentavam DC, assim a sua prevalência foi de 20,9%.

A presente amostra foi constituída por idosos com média de idade de 86,3 anos, variando de 80 a 100 anos; numa maioria do gênero feminino (87,8%), de etnia caucasiana (72,2%), viúva (57,9%) e com nível de escolaridade médio de 4 anos (Tabela 1). Segundo a autoavaliação de saúde, a maioria dos idosos referiu uma saúde regular ou boa, 44,3 e 43,6% respectivamente (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização da amostra segundo os dados sócio-demográficos e a autoavaliação de saúde 

  n %
Gênero    
Masculino 11 15,9
Feminino 58 84,0
Etnia    
Caucasiana 48 69,0
Africana 2 2,89
Africana 4 5,7
Parda 15 21,7
Estado civil    
Estado civil 14 20,2
Divorciado 3 4,3
Viúvo 40 57,9
União estável 5 7,2
Solteiro 7 10,4
Escolaridade (anos)    
Analfabetos 11 15,9
1 a 4 33 47,8
5 a 8 8 11,5
9 a 11 11 15,9
>11 6 8,6
Autoavaliação de saúde    
Excelente 5 7,2
Boa 28 40,5
Regular 29 42,0
Ruim 7 10,1

A dor foi avaliada e mensurada em 61 indivíduos (8 deles não permaneceram para as avaliações/mensurações da dor). Segundo as características, a maioria apresentava dor contínua (59%), seguida por intermitente (36%), incidental (9,8%) e paroxística (2%) (Tabela 2). Quanto à localização, a maioria apresentava dor na região lombar (32,7%) e dor em membros inferiores (24,5%), principalmente joelhos (32,6%), e ombros (8,1%) (Tabela 2). O principal fator desencadeador da dor foi deambulação e/ou movimentação da região afetada (69%). E dentre os fatores atenuantes da dor, o repouso foi o mais prevalente (21%), seguido pelo repouso associado a analgésico (16%), pelo analgésico isoladamente (16%), pelo repouso associado à medida física como calor ou gelo (5%), e pela medida física isoladamente (5%) (Tabela 2). Apurando-se a natureza da dor, a nociceptiva foi a mais encontrada (80%), seguida pelas dores neuropática (10%) e mista (10%) (Tabela 2).

Tabela 2 Caracterização e mensuração da dor crônica nos longevos 

  n %
Frequência    
Contínua/constante 37 53,6
Incidental 07 10,1
Paroxística 02 2,8
Intermitente 23 33,3
Localização    
Lombar 20 32,7
Joelho 15 24,5
Ombro 8 13,1
Membro inferior todo 5 8,1
Outras 13 21,3
Fatores desencadeantes    
Deambulação/movimentação 42 69,0
Outros 19 31,0
Fatores atenuantes    
Repouso 16 27,5
Analgésico 11 18,6
Repouso/analgésico 11 18,6
Medida física 05 8,4
Repouso/medida física/analgésico 10 16,9
Outros 02 3,3
Nenhum fator atenuante 03 5,0
Tipos de dor    
Nociceptiva 49 80,3
Neuropática 6 9,8
Mista 6 9,8
Intensidade (EF)    
Nenhuma 02 3,2
Leve 14 22,9
Moderada 26 42,6
Intensa 19 31,1
Intensidade (ENVerbal)    
Leve 05 8,1
Moderada 26 42,6
Intensa 30 49,1
Intensidade (ENV)    
Nenhuma 03 4,9
Leve 06 9,8
Moderada 24 39,3
Intensa 28 45,9
Intensidade (EDV)    
Nenhuma 01 16
Leve 05 8,2
Moderada 35 57,4
Intensa 25 41,0
Preferências de escalas    
EF 30 49,1
ENV 11 18,0
ENVerbal 04 6,5
EAV 07 11,4

EF = escala de faces adaptada para idosos; ENV = escala numérica visual; ENVerbal = escala numérica verbal; EDV = escala de descrição verbal; EAV = escala analógica visual.

Em relação à intensidade dolorosa, observou-se mais prevalentemente intensidade moderada a intensa, segundo todas as escalas aplicadas (Tabela 2). Não foram obtidas mensurações da dor segundo a EAV para a grande maioria dos longevos, pois apresentavam grandes dificuldades no seu entendimento. As escalas de dor preferidas pelos idosos foram a EF (49,1%) e a ENV (18,0%) (Tabela 2).

Em relação aos níveis de vitamina D, 49,2% dos longevos com dor crônica apresentaram deficiência de vitamina D, 37,7% insuficiência, 11,5% níveis normais e 1,8% excesso (Figura 1). Não foi observada associação estatisticamente significativa entre DC e os níveis séricos de vitamina D.

Deficiência (<20ng/mL) p=0,284, Insuficiência (20-30ng/mL) p=0,18; Normal (30-70ng/mL) p=0,628; Acima do normal (>150ng/mL) p=0,352.

Figura 1 Correlação entre a dor crônica e os níveis séricos da vitamina D nos longevos 

DISCUSSÃO

No presente estudo, foi encontrada alta prevalência de DC nos longevos estudados (20,9%). De acordo com a literatura, a sua prevalência nos idosos varia entre 28,9 e 85%14-20. Essa variação depende de vários fatores: definição estabelecida para caracterização da DC, diferenças regionais sócio-demográficas e método utilizado para avaliação da dor. Observa-se maior prevalência de DC com a idade avançada, com a institucionalização ou quando os idosos são vinculados a serviços de saúde14-16.

A prevalência de DC pode ter sido subestimada, visto que grande parte dos idosos já se encontrava em acompanhamento regular no ambulatório de geriatria e assim as DC já poderiam estar controladas ou amenizadas no momento da avaliação.

Apesar do número de longevos abordados nessa casuística não ter sido muito elevado, não foram encontrados outros estudos, no Brasil, sobre prevalência, características e mensurações da DC em população especificamente muito idosa e com independência funcional. Esse fato impossibilitou o estabelecimento de comparações entre as características da dor e mensurações das intensidades dolorosas.

O resultado de maior prevalência de DC entre idosos do gênero feminino está de acordo com a literatura e pode estar relacionado ao fato de que mulheres desenvolvem mais problemas musculoesqueléticos por suas particularidades anatômicas e funcionais, como baixa estatura, menor massa muscular e densidade óssea, maior frouxidão articular e menor grau de adaptação ao esforço físico quando comparadas aos homens14. De acordo com Croft, Blyth e van der Windt21 a diferença na prevalência de dor entre os gêneros pode ser explicada por três teorias: a teoria em função do gênero, da exposição e a da vulnerabilidade. A primeira afirma que é mais socialmente aceitável para a mulher relatar dor e que o homem apresenta limiar de dor mais elevado do que a mulher. A teoria da exposição afirma que a mulher é mais exposta aos fatores de risco para dor musculoesquelética, como as atividades domésticas. E segundo a teoria da vulnerabilidade, as mulheres estão mais propensas a desenvolver dor musculoesquelética devido a aspectos psicológicos relacionados aos hormônios sexuais. Também, as estatísticas globais envolvendo idosos com DC observaram maior frequência da dor na etnia caucasoide18,19.

Para o estado civil, alguns autores já sugeriram que o sentimento de solidão, como na viuvez, poderia ocasionar angústia, vulnerabilidade, perda de controle e, consequentemente, piora ou perpetuação da dor15,16,18. No entanto, no estudo de Lacerda et al.19 observou-se predomínio de DC nos idosos casados e que viviam na comunidade. Na população estudada observou-se predominância de viuvez (57,9%).

Quanto à escolaridade, alguns autores sugerem que esse pode ser um fator importante no controle da dor, haja vista que o nível escolar poderia contribuir para uma adequada compreensão e adesão às orientações relativas a dor19. Neste estudo, verificou-se predomínio de dor entre os longevos com baixa escolaridade (média de 4 anos), o que poderia sinalizar para um seguimento inadequado de terapêuticas analgésicas, talvez por falta de compreensão das orientações para controle da dor.

A lombalgia foi a dor mais prevalentemente encontrada entre os longevos estudados, seguida pela dor em membros inferiores, principalmente nos joelhos. Uma revisão sistemática sobre DC musculoesquelética em idosos brasileiros encontrou resultado semelhante14. Urwin et al.22, estudando a prevalência de desordens musculoesqueléticas em 5.000 indivíduos de Manchester, no Reino Unido, encontraram maior prevalência de dor lombar em adultos e dor nos joelhos em idosos com 65 anos ou mais. Tem-se enfatizado que a lombalgia é uma das causas mais comuns de incapacidade na população idosa, e também que a presença de dor nos membros inferiores pode gerar transtornos na marcha e queda23, o que contribuiria para impacto negativo na saúde daqueles indivíduos.

Para os fatores desencadeantes da dor, no presente estudo, a movimentação da região afetada e/ou a deambulação foram os mais frequentemente encontrados (69% dos casos). Segundo Dellaroza, Pimenta e Matsuo18, as atividades físicas como caminhar, subir escada e realizar algum exercício, foram os fatores que mais desencadearam DC nos idosos. Também, Martinez et al.20 abordando os mesmo fatores, apontaram o esforço físico e o clima como sendo os maiores desencadeadores de dor entre os idosos. O conhecimento de tais fatores é importante quando se estuda a dor em populações idosas, pois pode colaborar para uma melhor estratégia no controle da DC nesses indivíduos20,23-25.

Em relação à mensuração da intensidade dolorosa, poucos instrumentos já foram padronizados para ser utilizados no idoso25,26. A literatura indica ausência de padronização no uso de escalas para mensurar a intensidade dolorosa o que dificulta comparações entre os estudos. Optou-se no presente estudo por utilizar os instrumentos unidimensionais mais frequentemente utilizados no Brasil, inclusive para fins de comparações. As escalas verbais de dor mostram-se válidas e fidedignas para mensurar a dor em idosos, mas algumas delas não são adequadas para os indivíduos com inabilidade cognitiva ou dificuldade de compreensão das palavras25-27.

A maioria dos longevos avaliados apresentou dor de intensidade moderada ou intensa, segundo todas as escalas utilizadas. As dores moderadas e intensas tendem a ser incapacitantes, afetando a QV, reduzindo a interação social e comprometendo as atividades diárias e de lazer. Um estudo realizado na Espanha relatou prevalência de dor moderada a intensa de 86,4% entre os idosos28. No Brasil, pesquisa realizada em Goiânia observou alta prevalência de dor intensa entre os idosos (intensa ou pior dor possível em 54,6%)15. Em estudo realizado em Londrina,16 (38,4%) idosos relataram dor moderada, e 10% dor intensa, sendo que a mensuração da dor foi avaliada por escala de zero a 10, com a pontuação 1 a 3 considerada leve, 4 a 6 moderada e 7 a 10 intensa.

Quanto à preferencia pelos instrumentos de mensuração da dor, a EF e a ENV foram as preferidas pelos longevos, em 49,1 e 18,0% dos casos, respectivamente. Buscando-se na literatura os melhores instrumentos unidimensionais para a mensuração da dor em idosos encontrou-se a ENVerbal como sendo a preferida pelos idosos, inclusive por aqueles com déficits cognitivos leves a moderados que poderiam apresentar algumas dificuldades pelos inadequados domínios das propriedades aritmétricas26,28. Segundo Herr e Garand25, a EF, originalmente desenvolvida para a pediatria, mostrou-se uma alternativa fidedigna para mensuração da dor em indivíduos com baixo nível educacional e sem alterações cognitivas ou com alterações leves. Na amostra estudada, ainda referente aos instrumentos de mensuração da dor, a maioria foi incapaz de relatar as suas intensidades de dor segundo a EAV, que é muito utilizada no mundo todo. Gagliese e Melzack28 também observaram que cerca de 30% dos idosos, sem déficits cognitivos, são incapazes de compreender aquele instrumento visual analógico de mensuração álgica.

Analisando-se a vitamina D, encontrou-se níveis séricos compatíveis com hipovitaminose D em 87% dos longevos, e tal déficit vitamínico não se correlacionou significativamente com a dor crônica. Revisão bibliográfica recente sobre DC e vitamina D em idosos sugeriu uma associação entre o déficit de vitamina D e dor, contudo considerando a dor musculoesquelética apenas29. Turner et al.30, estudando indivíduos que procuravam por tratamentos para a DC, observaram níveis inadequados da vitamina D em 26% dos pacientes, nos quais, também, as necessidades de analgesia com opioides eram significativamente maiores. Na casuística de Atherton et al.31 a DC ocorreu mais prevalentemente nas mulheres de meia idade com hipovitaminose D, mas o mesmo não foi observado em relação aos homens.De forma similar, outro estudo encontrou que a deficiência de vitamina D associou-se significativamente a dor nas costas em mulheres, mas não em homens32.

Não está claro se a deficiência de vitamina D é causa, efeito, ou simplesmente um epifenômeno em situações de dor, portanto, são necessárias mais pesquisas referentes à temática, especialmente, considerando-se a população idosa, cujo crescimento associa-se a estimativas aumentadas de dor crônica e hipovitaminose D. Estudos abordando dores crônicas e os níveis séricos da vitamina D em idosos ainda são muito escassos.

CONCLUSÃO

Foi encontrada alta prevalência de DC em longevos da comunidade, frequentemente de intensidade moderada a intensa, de localização na coluna lombar e nos membros inferiores. O instrumento preferido pelos idosos para a mensuração da dor foi a EF. Não se observou correlação significativa entre a DC e os níveis séricos da vitamina D nos pacientes estudados, contudo, se enfatiza a necessidade de mais estudos sobre essa temática, já que a hipovitaminose D tem sido apontada na literatura atual como fator associado a dor

Fontes de fomento: FAPESP.

*Recebido da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 15 de Dezembro de 2014; Aceito: 12 de Junho de 2015

Endereço para correspondência:Fania Cristina Santos Rua Francisco de Castro, 105 – Vila Clementino 04020-050 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: faniacs@uol.com.br

Conflito de interesses: não há

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