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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013On-line version ISSN 2317-6393

Rev. dor vol.17 no.2 São Paulo Apr./June 2016

http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20160019 

ARTIGOS ORIGINAIS

Manuseio da dor: avaliação das práticas utilizadas por profissionais assistenciais de hospital público secundário

Leonel Alves do Nascimento1 

Mariana Guimarães Cardoso2 

Samuel Andrade de Oliveira2 

Eliane Quina1 

Denise da Silva Scaneiro Sardinha1 

1Hospital Dr. Anísio Figueiredo, Londrina, PR, Brasil.

2Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Enfermagem, Londrina, PR, Brasil.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dor é o principal motivo de procura por atendimento nos serviços de saúde. Dessa forma, este estudo teve como objetivo conhecer as práticas utilizadas por profissionais de saúde em relação ao manuseio da dor em um hospital público de nível secundário do norte do Paraná.

MÉTODOS:

Pesquisa descritiva e exploratória com enfoque quantitativo, realizada no período de março a maio de 2015, por meio de um questionário semiestruturado. Participaram do estudo 112 profissionais da área da saúde (enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem). Os dados foram analisados utilizando estatísticas descritivas básicas.

RESULTADOS:

A dor foi considerada um sinal vital para 88,4% dos profissionais, entretanto apenas 18,8% relataram possuir alguma escala de avaliação da dor como material de trabalho. O registro referente à dor no prontuário sempre é anotado segundo 49,1% dos profissionais. A presença de dificuldades em avaliar a dor foi relatada por 46,4%. Quanto à administração de fármacos, 27 (24,2%) profissionais relataram possuir alguma dificuldade em administrar analgésicos ao paciente. Para 48,2% dos profissionais o paciente deve estar com dor de intensidade moderada para administrar analgésicos. Metade dos profissionais nunca participou de treinamentos específicos em relação à dor e 73,2% responderam que o paciente mente ao informar a presença e intensidade da dor.

CONCLUSÃO:

Foram observadas deficiências que podem comprometer o manuseio adequado da dor. A falta de capacitação específica relacionada à dor pode fazer com que o profissional apresente condutas ineficazes, muitas vezes prolongando o sofrimento do paciente.

Descritores: Analgesia e mensuração da dor; Atitudes e prática em saúde; Conhecimentos; Manuseio da dor

INTRODUÇÃO

Considerada como principal motivo da procura por atendimento aos serviços de saúde, a dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como "uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões"1. A dor é um sintoma subjetivo, individual e complexo, constituído por meio de experiências dolorosas prévias e por fenômenos multidimensionais, como aspectos socioculturais e emocionais2-5.

Todo paciente tem o direito ao manuseio adequado da dor, além de ser considerado um critério assistencial de qualidade. Quando não tratada, a dor influencia de forma negativa a evolução clínica do paciente, acarretando alterações cardiovasculares, imunológicas, trombolíticas, psicológicas, sociais, alterações do sono ou a sua própria cronificação6.

Associações americanas a partir do ano 2000 preconizam que a dor deve ser avaliada de forma padronizada juntamente com os demais sinais vitais; sendo assim estabeleceu-se a dor como quinto sinal vital7. Os gestores necessitam incentivar e acompanhar a equipe de saúde em relação à efetiva implantação da dor como sinal vital, visando a um cuidado humanizado ao amenizarem sofrimento muitas vezes controlável8.

Quatro ferramentas básicas compõem a avaliação e mensuração das manifestações e percepções da expressão dolorosa, entre elas as escalas numéricas, nominais, analógicas e ilustradas3,9. O autorrelato é o padrão ouro para a avaliação da dor. Nesse quesito, é fundamental que a equipe valorize as queixas de dor para desencadear ações que solucionem as queixas álgicas2,10,11.

No entanto, as dificuldades das equipes em perceber a extensão da dor nos pacientes é um ponto crítico para o controle álgico. O conhecimento limitado em relação à identificação e mensuração da dor, associado à baixa adesão dos gestores das instituições de saúde à avaliação da dor como quinto sinal vital, perpetuam o sofrimento desnecessário e a diminuição da qualidade de vida (QV) das pessoas em estados dolorosos agudos e crônicos4.

Esse fato contribui para a subnotificação e o tratamento inapropriado da dor apesar dos sistemas de classificação e instrumentos de mensuração existentes. Alguns motivos que dificultam o manuseio da dor estão relacionados à inadequação dos modelos de avaliação nas instituições de saúde, às deficiências relacionadas à formação acadêmica dos profissionais a respeito do manuseio da dor e à negligência em relação ao paciente com sintomas álgicos, acarretando escolhas analgésicas não validadas na literatura e insuficientes para o controle da dor12,13.

A realização desta pesquisa é uma das atividades da Comissão de Manuseio da Dor instituída no hospital em estudo. Essa comissão é formada por equipe multiprofissional e tem como objetivo discutir temas relacionados a avaliação, mensuração e tratamento da dor. A primeira iniciativa da comissão foi conhecer as ações de manuseio da dor adotadas pelos profissionais.

Este estudo teve como objetivo conhecer as práticas utilizadas por profissionais de saúde em relação ao manuseio da dor em um hospital público de nível secundário do norte do Paraná.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória com enfoque quantitativo. O estudo foi realizado em um hospital público de nível secundário de um município do Norte do Paraná. A instituição pesquisada possui 117 leitos de internação clínica e cirúrgica, com média mensal de 560 internações e 5.800 atendimentos no pronto-socorro.

Os dados foram coletados no período de março a maio de 2015, por meio de um instrumento semiestruturado. As questões abordadas foram relacionadas à avaliação, mensuração, anotação e manuseio do paciente com dor e também a aspectos relacionados à veracidade das informações referidas pelos pacientes na avaliação da dor.

Participaram da pesquisa 112 profissionais da área de saúde, dentre eles enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem que atuam nos diversos setores da instituição. Por amostragem simples foram adotados como critérios de inclusão estar em atividade no período da coleta de dados, participar das atividades assistenciais e concordar em fazer parte da pesquisa. Foram excluídos os funcionários que participavam da Comissão de Manuseio da Dor da instituição, visto que essa comissão já tinha sido capacitada em relação ao manuseio da dor.

Para a análise dos dados foram utilizadas estatísticas descritivas básicas, sendo transcritos e tabulados mediante dupla digitação e apresentados na forma de tabelas e figura. Utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (CAAE: 39596814.3.0000.5231), parecer 921.128 de 2014, conforme preconizado pela resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta ocorreu após os participantes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 112 profissionais, dos quais 75 (67%) técnicos de enfermagem, 25 (22,3%) enfermeiros, 4 (3,6%) médicos, 3 (2,7%) fisioterapeutas e 5 (4,5%) não informaram a categoria profissional. A média de idade dos participantes da pesquisa foi 39,7±9,4 anos, variando entre 26 e 68 anos.

O setor de trabalho dos participantes incluiu Pronto-Socorro (50,9%), Enfermaria Clínica e Pediátrica (36,6%), Centro Cirúrgico (3,6%) e outros setores, ou não preencheu (8,9%). Predomínio do gênero feminino (68,8%), técnicos de enfermagem (67%) e período de trabalho diurno (55,4%). A média de atuação como profissional da saúde foi de 12,9±6,8 anos, variando de 4 a 36 anos. Já o tempo médio de trabalho na instituição foi de 5,4±5,0 anos.

A dor é um sinal vital para 99 (88,4%) profissionais, no entanto apenas 20 (18,8%) relataram possuir alguma escala de avaliação da dor como material de trabalho. Em uma escala Likert de 1 (nenhuma importância) a 5 (muito importante) os profissionais pontuaram a importância da avaliação da dor em 4,9 pontos. Nessa mesma escala (1/nenhuma ação e 5/muitas ações), os profissionais pontuaram 1,73, indicando que a instituição realiza poucas ações em relação ao manuseio da dor.

A tabela 1 apresenta as considerações relatadas pelos profissionais em relação às práticas realizadas frente ao paciente com dor.

Tabela 1 Considerações relatadas pelos profissionais em relação a avaliação, mensuração, anotação e manuseio do paciente com dor, Norte do Paraná, 2015 

Questionamentos Categorias de respostas n° de citações %
Como você identifica a presença da dor? Aspectos comportamentais: expressão facial, entonação da voz, choro, modo de agir 83 40,1
Por meio do relato passivo do paciente sobre a presença de dor 51 24,6
Aspectos clínicos e fisiológicos: sudorese, taquicardia, hipertensão, diagnóstico e classificação da lesão/agravo 39 18,8
Por meio de questionamento ativo em relação à presença de dor 17 08,2
Utilização de escalas de avaliação da dor 17 08,2
Total 207 100
Como você avalia a intensidade da dor? Utilizando escalas de intensidade da dor 44 28,2
Pelo relato verbal do paciente utilizando descritores: leve, moderada ou intensa 41 26,3
Observando e avaliando aspectos comportamentais: choro, postura, expressões 38 24,4
Observando aspectos clínicos: sinais vitais 22 14,1
Observando a frequência das queixas 06 03,8
Observando o diagnóstico do paciente 05 03,2
Total 156 100
O que você coloca nas anotações em relação à avaliação da dor? Intensidade 85 21,5
Local 102 25,8
Tipo 61 15,4
Intervenções realizadas 82 20,8
Melhora após analgesia 65 16,5
Total 395 100
Quais as dificuldades que você possui na avaliação da dor? Saber se o relato é verdadeiro ou falso 20 44,4
Subjetividade na avaliação da dor 12 26,7
Aspectos relacionados ao paciente: não comunicativo, confuso, psiquiátrico 10 22,2
Falta de conhecimento específico 03 06,7
Total 45 100
Quais as dificuldades que você encontra em relação à administração de analgésicos? Dificuldades com a prescrição médica: sem analgesia, demora em prescrever 11 40,7
Falta do fármaco na instituição 05 18,5
Prescrição inadequada em relação à dor: subanalgesia 04 14,8
Doses e intervalos entre elas 03 11,1
Falta de receituário controlado para fármacos psicotrópicos 02 07,4
Decidir qual analgésico utilizar 01 03,7
Fármacos pouco utilizados ou novos 01 03,7
Total 27 100
Você avalia a dor após a administração do fármaco analgésico? Sim, sempre 50 44,6
Sim, na maioria das vezes 51 45.5
Sim, algumas vezes 05 04.5
Não respondeu 03 02,7
Não 03 02,7
Total 112 100

A presença de alguma dificuldade em avaliar a dor foi relatada por 46,4% dos profissionais. Quando questionados sobre o registro referente à dor no prontuário, 55 (49,1%) profissionais responderam que sempre realizam a anotação, 40 (35,7%) na maioria das vezes, 16 (14,3%) algumas vezes e 01 (9%) raramente realiza anotação.

Em relação à capacitação sobre o manuseio da dor, metade dos profissionais nunca receberam um treinamento específico em relação à dor e 47 (42%) receberam treinamento em outras instituições onde trabalharam.

Quanto à administração de fármacos, 27 (24,2%) profissionais possuíram alguma dificuldade em administrar analgésicos ao paciente.

As dificuldades relatadas encontram-se na tabela 1. Questionou-se também qual a intensidade inicial que o paciente necessita expressar para receber analgésicos, sendo que 54 (48,2%) profissionais relataram intensidade moderada (Figura 1).

Figura 1 Intensidade inicial de dor para a administração de analgésicos, Norte do Paraná, 2015 

Quando questionados se o paciente omite ao informar a presença e intensidade da dor, 82 (73,2%) profissionais responderam que sim. A tabela 2 apresenta a frequência em que o profissional observa que o paciente mente na avaliação da dor.

Tabela 2 Frequência em que o paciente omite a presença e intensidade da dor, Norte do Paraná, 2015 

Frequência n %
Nunca 03 02,7
Sim, raramente 15 13,4
Sim, algumas vezes 82 73,2
Sim, na maioria das vezes 08 07,1
Sim, sempre 02 01,8
Não respondeu 02 01,8
Total 112 100

As sugestões de ações que devem ser realizadas pela instituição para aumentar as práticas relacionadas ao manuseio da dor são descritas na tabela 3.

Tabela 3 Medidas que a instituição deve adotar para aumentar a eficácia do manuseio da dor, Norte do Paraná, 2015 

Frequência n %
Melhorar a interação entre paciente-profissional 109 49,3
Treinamentos, informação e educação permanente 70 31,7
Implantar a Comissão de Manuseio da Dor, Protocolos Clínicos, Escalas Padronizadas 13 05,9
Padronizar os analgésicos disponíveis 11 05,0
Padronizar a prescrição médica de analgesia 07 03,2
Aumentar a frequência de reavaliação médica 06 02,7
Aumentar o quantitativo de profissionais assistenciais 04 01,8
Agilizar a administração de analgésicos ao paciente com dor 01 00,5
Total 221 100

DISCUSSÃO

O manuseio adequado da dor é composto por avaliação, mensuração, tratamento e reavaliação do paciente. A realização desses aspectos é fundamental quando se compreende que a dor faz parte dos sinais vitais. Dessa forma, garante-se um cuidado humanizado e eficaz ao paciente com dor14.

Este estudo apontou que os profissionais utilizam na maioria das vezes aspectos comportamentais, como expressão facial, entonação da voz, choro, modo de agir, para avaliar a dor, raramente citando as escalas de mensuração de dor.

Nesse aspecto, os autores afirmam que para uma avaliação e quantificação adequadas da dor, é necessário escolher um método apropriado que considere o tipo de dor e a condição clínica do paciente. Vários instrumentos podem ser utilizados para mensurar a intensidade da dor, devendo-se levar em conta suas vantagens e limitações15. Os profissionais de saúde utilizaram escalas específicas de intensidade para mensurar o evento doloroso ou então escala de descritores verbais. Esse dado foi compatível com outro estudo em que 82,4% dos profissionais entrevistados descreviam a intensidade da dor por meio de descritores verbais (leve, moderada ou intensa)8.

Quanto às anotações realizadas pelos profissionais relacionadas à avaliação da dor, o presente estudo apontou que o local da dor foi a principal anotação, seguido pela intensidade e intervenções realizadas. Alguns estudos demonstram que os enfermeiros se restringem a anotar nas evoluções a intensidade numérica, a localização e a analgesia utilizada, porém, o registro deve abranger não apenas o local e a intensidade, mas também variáveis como piora e melhora, prejuízos advindos da dor, descrição do evento doloroso e satisfação com a analgesia16.

O registro minucioso da dor e suas características no prontuário é fundamental para seu manuseio adequado. Esses dados registrados permitem que a equipe avalie a eficácia das estratégias analgésicas realizadas e também a evolução do quadro doloroso. Até mesmo a ausência de dor deve ser registrada. Em uma análise de 60 prontuários, encontrou-se registro de dor em 46,6% e em 53,4% não foi encontrado nenhum registro16.

Entre as dificuldades relacionadas à avaliação da dor, saber se o relato é verdadeiro ou falso foi a mais citada pelos profissionais. Isso se deve, muitas vezes, à falta de treinamento e informações repassadas desde a formação acadêmica. Um estudo que objetivou avaliar o conhecimento recebido durante a graduação sobre o manuseio da dor com 60 estudantes que cursavam o último ano constatou que apenas 56% demonstraram ter recebido informações sobre a temática "dor" e que 95% dos acadêmicos nunca participaram de eventos sobre dor em sua formação. Esse fato contribui para a perpetuação do sofrimento e diminuição da QV dos pacientes com dor17.

A dor, por ser um sintoma subjetivo, necessita de atenção especial do profissional ao observar, ouvir e interagir com o paciente. Talvez a maior dificuldade esteja em acreditar no relato do paciente. Dessa forma, cabe ao enfermeiro avaliar as reais necessidades do paciente e assim valorizar sua queixa dolorosa18.

Outra dificuldade encontrada pelos profissionais, relacionada especificamente à administração analgésica, envolve a deficiência na prescrição médica, além das dificuldades administrativas. Esses resultados vão ao encontro da literatura, que descreve dificuldades relacionadas ao profissional médico (ausência de prescrição analgésica, prescrição insuficiente de analgésicos e falta de avaliação da dor) e dificuldades administrativas (falta do fármaco analgésico na instituição, falta de preenchimento do receituário controlado para fármacos opioides e a não entrega de fármacos aos setores se forem prescritos na modalidade "se necessário")8,17.

A escolha de qual analgésico utilizar, a dose, intervalos entre doses, além dos fármacos novos não utilizados, também são apontados como dificuldades. A administração combinada de analgésicos, seguindo a Escada Analgésica da Organização Mundial de Saúde, é uma prática recomendada, no entanto, estudos demonstram que os profissionais de enfermagem ainda não reconhecem essa prática, inclusive possuindo dificuldades em validar a morfina como um fármaco analgésico de escolha quando outros tratamentos farmacológicos não forem eficazes18,19.

Referente à administração de fármacos, uma parcela dos profissionais demonstrou ter dúvidas, sendo que a maior parte realiza a analgesia quando o paciente indica dor moderada. Isso pode ocorrer devido ao pouco conhecimento de profissionais recém-formados a respeito da dor aguda, à ausência de educação continuada, à falta de experiência com os protocolos e as rotinas para tratamento da dor e à falta de orientação quanto à escolha dos métodos analgésicos. Assim, o maior cuidado com a educação dos profissionais e a formação de equipes multidisciplinares pode contribuir para melhorar a qualidade de atendimento, reduzir complicações relacionadas à dor e diminuir o sofrimento dos pacientes20.

No que se refere à avaliação do paciente após a administração do fármaco analgésico, os profissionais afirmaram que na maioria das vezes, ou sempre, avaliam o paciente, corroborando dados encontrados na literatura onde 85% dos profissionais pesquisados relataram avaliar a dor após analgesia. Em contrapartida, não foi encontrado nenhum registro referente à melhora da dor após medidas de analgesia em estudo de auditoria de prontuários8,16.

CONCLUSÃO

Observou-se neste estudo que os profissionais de saúde realizaram a avaliação e a mensuração de forma não padronizada, e muitas vezes com ferramentas adequadas.

Em relação à analgesia, houve a necessidade de o paciente relatar dor de intensidade moderada para receber analgésicos. Essa prática contradiz as evidências relacionadas ao tratamento da dor, pois demonstra as falhas de conhecimento e a perpetuação do sofrimento do paciente.

Ficou evidente a necessidade de educação permanente em serviço, juntamente com a sensibilização dos gestores hospitalares para discutir maneiras de realizar o manuseio adequado da dor.

Fontes de fomento: não há.

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Aceito: 21 de Março de 2016

Endereço para correspondência: Rua Odilon Braga, 199 - Conjunto Sebastião de Melo 86084-600 Londrina, PR, Brasil. E-mail: leonel_lan@hotmail.com

Conflito de interesses: não há

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