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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013On-line version ISSN 2317-6393

Rev. dor vol.17 no.2 São Paulo Apr./June 2016

http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20160021 

ARTIGOS ORIGINAIS

Estudo clínico da posição da cabeça e mandíbula em pacientes com disfunção temporomandibular muscular

Daisilene Baena Castillo1 

Flaviane Keiko Azato1 

Tulio Kalife Coelho1 

Paulo Zarate Pereira1 

Marcela Galdina Silva2 

1Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Faculdade de Odontologia, Campo Grande MS, Brasil.

2Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, Graduanda de Fisioterapia, Campo Grande, MS, Brasil.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A disfunção temporomandibular é um termo coletivo que abrange um largo espectro de problemas clínicos da articulação e dos músculos na área orofacial. O sistema estomatognático integra o sistema postural, assim sendo, alterações que ocorrem em um sistema podem interferir no funcionamento do outro. O objetivo deste estudo foi verificar se há alteração da posição da mandíbula e da cabeça antes e após o tratamento da disfunção temporomandibular.

MÉTODOS:

Foram selecionados 16 voluntários, com idade acima de 18 anos, de ambos os gêneros, que buscaram tratamento na clínica do curso de odontologia de Instituição Pública de Ensino Superior, com diagnóstico de disfunção temporomandibular de acordo com os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares. Realizaram-se tomadas radiográficas (telerradiografia com análise de pontos cefalométricos); a avaliação postural, em relação cêntrica fisiológica, foi verificada por meio da fotogrametria computadorizada e a intensidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual com pontuação de zero a 10. Os pacientes foram avaliados antes e após 8 semanas de tratamento.

RESULTADOS:

A percepção à dor diminuiu de 6,43±2,84 para 2,17±2,39, antes e após tratamento, respectivamente (p<0,05). O alinhamento vertical da cabeça, no ângulo inicial, mudou de 21,84º±17,49º para 11,38º±14,61º (p<0,05). A posição da mandíbula mudou de A-NB (ângulo que indica a relação maxila-mandíbula no sentido anteroposterior): 4,95±2,52mm para A-NB: 4,64±2,52 mm (p<0,05).

CONCLUSÃO:

A disfunção temporomandibular muscular pro-move alteração do alinhamento vertical da cabeça e interfere na posição da mandíbula.

Descritores: Articulação temporomandibular; Cefalometria; Fotogrametria; Postura

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange um largo espectro de problemas clínicos da articulação e dos músculos na região orofacial. Essas disfunções são caracterizadas, principalmente, por dor, sons na articulação e função irregular ou limitada da mandíbula1.

A etiologia das dores orofaciais é considerada multifatorial, visto que os fatores que desencadeiam essas disfunções podem ser físicos, psicológicos, traumáticos, patológicos ou funcionais, como seria o caso das parafunções, bruxismo e apertamento (ato de manter os dentes ocluídos, sem necessidade). A alteração da postura da cabeça também é apontada como sendo um possível fator causal2,3. A anteriorização da cabeça tem sido sugerida como fator de interrelação com a DTM4,5, porém, não se tem uma definição clara se é causa ou efeito.

Na DTM, a dor miofascial é classificada como uma condição dolorosa regional e caracterizada por áreas de faixas de tecido muscular firme e hipersensível, conhecidas como pontos-gatilho6. Ainda que essa desordem não tenha sido totalmente compreendida, alguns fatores como fonte contínua de estímulo doloroso persistente, níveis aumentados de estresse emocional, presença de distúrbios do sono, hábitos parafuncionais, postura fora do padrão de normalidade e tensão muscular podem estar relacionadas a dor miofascial.

Por meio de avaliações utilizando radiografias laterais da face e por meio da análise do ângulo A-NB (ângulo que indica a relação maxila-mandíbula no sentido anteroposterior), verificou-se que a posição da mandíbula em relação a maxila pode estar alterada pelo aumento da atividade muscular7.

A mandíbula é estabilizada no crânio principalmente por meio dos músculos, que inclusive comandam os movimentos de abertura, fechamento e lateralidade. Ao posicioná-la mais para posterior, possivelmente com a contratura, há uma alteração no equilíbrio biomecânico facilitando o desenvolvimento de ponto de gatilho miofascial. Ainda, a depender do tempo, intensidade e frequência, verifica-se alteração nas estruturas intra-articulares, com a diminuição do espaço intra-articular, ocasionando inclusive o deslocamento do disco8.

O objetivo deste estudo foi avaliar se a DTM muscular pode pro-mover a anteriorização da cabeça e, levar a mandíbula a uma posição mais para posterior.

MÉTODOS

A amostra foi constituída por 16 voluntários, cuja queixa principal era dor nos músculos da mastigação.

A dor muscular foi diagnosticada durante os testes funcionais. em pacientes que tinham no mínimo de 20 dentes presentes na boca e classificados com DTM muscular pelos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD)9. Foram excluídos os indivíduos que eram portadores de doenças sistêmicas que poderiam ser confundidos com diagnóstico de DTM (artrite, fibromialgia, esclerose, miopatias inflamatórias), os que fizessem uso de anti-inflamatórios, anticonvulsivantes, antidepressivos e analgésicos psicotrópicos nos últimos 6 meses anteriores à pesquisa, os que tinham histórico de trauma facial ou cervical e os que apresentavam a relação interoclusal Classe III de Angle.

Avaliação de sinais e sintomas

O exame clínico foi realizado conforme os critérios do RDC9, por uma única pesquisadora. Além da palpação preconizada pelo RDC, para análise geral do paciente e da sua percepção da dor10,11, foram realizadas medidas com a escala analógica visual (EAV)12, onde foi solicitado ao paciente colocar o sinalizador representando o estado de dor que sentia naquele momento em uma escala de zero a 10 cm o valor numérico da dor.

Análise postural

Após a avaliação dos sinais e sintomas e o paciente classificado no grupo de DTM muscular, realizou-se a avaliação postural por meio da fotogrametria. As imagens foram registradas por uma máquina fotográfica digital de 10 megapixels, marca Nikon®, sobre um tripé, a 3 metros de distância do voluntário, em um estúdio previamente montado para essa finalidade. As avaliações foram realizadas sempre pelos mesmos avaliadores. Os pontos anatômicos tragus da orelha e o acrômio receberam marcadores de poliestireno de 15mm de diâmetro, para o registro fotográfico, para avaliar o ângulo vertical da cabeça (AVC) (Figura 1). As imagens, após serem transferidas para um computador, foram analisadas pelo software de avaliação postural - SAPO®.

Figura 1 Registros com marcadores utilizando bolinha de isopor (poliestireno) 

Análise cefalométrica

Após a avaliação postural foi realizada a telerradiografia de perfil, com intuito de realizar as tomadas radiográficas de forma calibrada. A telerradiografia foi realizada com o paciente devidamente posicionado, ou seja, com a mandíbula paralela ao solo e com a língua estabilizada, com intuito de se obter a relação cêntrica oclusal com o dispositivo anterior e outra sem o dispositivo.

Os traçados cefalométricos tiveram o intuito de avaliar a alteração da posição da mandíbula em relação a maxila, antes e após o tratamento da DTM muscular. Para tanto, foi escolhido verificar a distância estabelecida entre o ponto A à reta NB, por serem estruturas ósseas, com menor risco de alterações, durante o tratamento (Figura 2).

Figura 2 Ilustração da medida do ponto A à reta NB 

As imagens digitalizadas foram visualizadas em um monitor de 1366 x 768 pixels, com calibração do real tamanho, em milímetros, foi realizada a medida por meio da distância entre dois pontos da régua de cada telerradiografia. Para melhor interpretação dos pontos anatômicos, houve um aumento de até três vezes do tamanho real da telerradiografia lateral.

Tratamento

Realizada a avaliação postural, foi feita a análise do RDC no fluxograma e, selecionado os pacientes com DTM muscular.

O tratamento proposto se limitou a medidas reversíveis13 com comprovação de sua eficácia na redução de sinais e sintomas da DTM. O protocolo consistiu em: 1) orientação comportamental no intuito de evitar alimentos duros, não mascar chicletes, cuidar da postura ao dormir; 2) termoterapia com compressa quente úmida, três vezes ao dia, com duração de 20 minutos no músculo afetado; 3) massagem local após a compressa com diclofenaco dietilamônio, de maneira circular e em rastelo; 4) dispositivo interoclusal para ser utilizado durante a noite.

Após as orientações da terapêutica14, os voluntários tiveram retornos periódicos para acompanhamento. Na oitava consulta, o paciente foi submetido a uma nova análise postural e radiográfica.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada por meio do teste t de Student. Com nível de significância de 5%, tanto para a avaliação da melhora da dor, quanto para a anteriorização da cabeça, onde o AVC (ângulo vertical da cabeça) foi relatada em graus (º), e para a medida da distância entre reta NB e o ponto A, foi dada em mm.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMS (Parecer 161.957).

RESULTADOS

Após 8 semanas do uso da terapia cognitiva-comportamental associado ao dispositivo interoclusal anterior, a intensidade da dor, avaliada pela EAV, passou de 6,43±2,84 para 2,17±2,39 (p<0,001) (Figura 3).

Figura 3 Escala analógica visual de dor inicial e final do grupo tratamento 

A possível alteração quanto a anteriorização foi analisada por meio do alinhamento vertical (anteriorização), antes e após o tratamento. Os resultados obtidos em relação ao AVC inicial e final, respectivamente, foram 21,84º±17,49 e 11,38º±14,61 (p<0,05) (Figura 4).

Figura 4 Medida, em graus, da anteriorização da cabeça, antes e após o tratamento da disfunção temporomandibular 

Este resultado atesta que há diferenças significativas entre o alinhamento vertical da cabeça no grupo tratamento antes e após a intervenção terapêutica.

Para verificar a posição mandibular, foi calculada a distância entre o ponto cefalométrico A e a reta traçada resultante da união dos pontos N e B, antes e após o tratamento. Optou-se em obter também a imagem com o dispositivo interoclusal, uma vez que a relação interoclusal poderia interferir no posicionamento mandibular (Tabela 1).

Tabela 1 Média ± desvio padrão do deslocamento da mandíbula, em mm, dos pacientes com disfunção temporomandibular, com e sem dispositivo interoclusal anterior no momento da tomada radiográfica (n=27) 

Uso do dispositivo interoclusal Sim Não
Antes do tratamento 5,94±2,63ª 4,95±2,52ª
Após o tratamento 5,48±2,50b 4,64±2,52b

Letras distintas nas linhas, intervariáveis (antes e após o tratamento), indicam diferença significativa (p<0,05). Teste de distribuição amostral Kolmogorov-Smirnov). Teste t de Student.

DISCUSSÃO

A maior parte do peso do crânio se descansa na região anterior da coluna cervical e nas articulações temporomandibular (ATM), assim sendo, a posição ortostática da relação crânio-coluna cervical é mantida por um complexo mecanismo muscular envolvendo músculos da cabeça, pescoço e escápula3,16,17. É de se esperar que a hiperatividade muscular dos músculos da mastigação, além de gerar a dor e limitação de abertura da boca, promova alterações, tanto na posição da cabeça, quanto da mandíbula.

Neste estudo, a utilização de terapias conservadoras, ou seja, a prática de hábitos comportamentais saudáveis, compressa quente e úmida, massagens e o dispositivo intraoral anterior resultou em melhora significativa na redução do quadro de dor. A eficiência de terapias de autogestão, aconselhamento, massagem com diclofenaco, uso de aparelhos interoclusais, associado com o uso do calor e compressas é encontrado na literatura14,18-20. A terapia manual quando associada a exercícios de autocuidado, em ambiente domiciliar, oferece ótimo resultados em curto prazo21,22.

Pesquisa23 avaliando o resultado do tratamento aplicado nos pacientes portadores de dor nos músculos da mastigação, constatou que a terapia cognitiva-comportamental é efetiva, porém, quando associado ao uso de aparelho interoclusal total ou anterior, o alívio da dor é mais rápido. Além de ser um tratamento conservador e de baixo custo20.

Placas interoclusais rígidas promovem efeito inibitório da atividade neuromuscular da mandíbula24, reduzindo, durante o sono, a quantidade de eventos de contratura muscular.

Os resultados deste trabalho mostraram uma alteração considerável, quanto a inclinação da cabeça para anterior. O ângulo vertical, no início do tratamento era de 21,84±17,49º, no final do mesmo, o ângulo o ângulo vertical foi para 11,38±14,61º. Portanto, pode-se afirmar que a DTM participa ativamente para que haja a anteriorização da cabeça. Também outros autores confirmaram que quanto maior a severidade da DTM, maior é a anteriorização da cabeça25,26.

Ao avaliar o sistema tônico postural27, verifica-se que a mandíbula e a língua estão ligadas à cadeia muscular anterior da cabeça e do pescoço, e o osso hioide desenvolve um importante papel na inter-relação destas estruturas, já a maxila por estar fixada no crânio está relacionada com as cadeias posteriores. Portanto, uma hiperatividade dos músculos da mastigação pode levar a uma alteração da mandíbula, uma vez que é o único osso móvel do crânio, mantido em posição por meio da relação interoclusal dos dentes.

Com os resultados obtidos, antes e após o tratamento, com melhora considerável no quadro de dor e aumento de tolerância a pressão, na percepção da dor, pode-se inferir que houve alteração na posição da mandíbula. Em trabalho anterior28 foi constatado a correlação entre a posição sagital da mandíbula e postura do corpo na região torácica e cervical.

A presença da dor pode levar a um maior tônus muscular, resultando na anteriorização da cabeça e a mandíbula retrai. Estudo já relatou29 que pessoas com anteriorização da cabeça, o côndilo vai para uma posição mais posterior em relação a uma posição natural da cabeça. Neste estudo, buscou-se verificar quanto representaria essa movimentação na porção anterior do crânio (distância entre o ponto A à reta dos pontos NB), e verificou-se diferença na posição mandibular antes e após o tratamento, respectivamente, 4,95±2,52mm e 4,64±2,52 mm. É interessante avaliar a relação interoclusal, se há necessidade de ajuste oclusal (removendo os contatos prematuros e deflectivos), com intuito de viabilizar o equilíbrio ortopédico da mandíbula.

Frente a estes dados, pode-se inferir que uma possível tensão muscular, devido a presença da DTM, pode alterar todo um planejamento de reabilitação, seja ela ortodôntica ou protética em pacientes adultos. Uma reabilitação planejada com a mandíbula fora da posição ideal pode promover uma constante tensão na postura crânio-cervical, podendo causar ao longo dos anos, se não houver um recondicionamento natural do próprio organismo, um problema postural com desconforto doloroso.

Os resultados encontrados nos fazem reportar a alguns trabalhos realizados3,30, onde afirmaram que a postura do paciente deve estar equilibrada, ou seja, na posição natural, no momento da obtenção da relação maxilo-mandibular. É fato que não deve ser negligenciado no planejamento para o tratamento reabilitador, devido a inter-relação existente entre a postura crânio-cervical e o desenvolvimento e função das estruturas dento-facial.

Frente a esta íntima relação existente entre o sistema postural e o sistema mastigatório, constatou-se que o atendimento multidisciplinar, principalmente entre cirurgiões-dentistas e fisioterapeutas é indicação de primeira escolha para o sucesso tanto do tratamento de DTM quanto no reabilitador, pois ao se iniciar tal procedimento, é indicado que o paciente esteja com a tonicidade muscular equilibrada, para que os registros tomados sejam reais e o tratamento seja eficaz e eficiente.

CONCLUSÃO

O tratamento da DTM promove alteração do alinhamento vertical da cabeça interfere na posição da mandíbula, normalizando-a.

Fontes de fomento: não há.

REFERÊNCIAS

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Aceito: 18 de Abril de 2016

Endereço para correspondência: Av. Costa e Silva, s/n - Bairro Universitário Faculdade de Odontologia 79070-900 Campo Grande, MS, Brasil. E-mail: flavianeazato@bol.com.br

Conflito de interesses: não há

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