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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013On-line version ISSN 2317-6393

Rev. dor vol.17 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20160092 

ARTIGOS ORIGINAIS

Impacto de parecoxibe na desospitalização: análise retrospectiva da saúde suplementar no Brasil

Cristina Nunes Ferreira1 

Lucas de Vasconcelos Fahham2 

Carlos Felipe Salgado de Santana3 

João Carlos Elias Rio4 

Débora Dutra da Silveira Mazza5 

Haline Bianca Squiassi3 

1Fundação Getúlio Vargas, São Paulo, SP, Brasil.

2Universidade de São Paulo, Instituto de Matemática e Estatística, Projetos Sense Company, São Paulo, SP, Brasil.

3Analista de Farmacoeconomia na Pfizer, Inc., São Paulo, SP, Brasil.

4Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil.

5Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

O controle adequado da dor pós-operatória e cólica renal é fundamental para a recuperação do paciente e redução de custos relacionados à hospitalização e utilização de recursos. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de hospitalização entre pacientes tratados com parecoxibe sódico versus outros fármacos anti-inflamatórios não esteroides, no manuseio da dor pós-operatória associada à apendicectomia ou fraturas e cólica renal.

MÉTODOS:

Uma análise retrospectiva de dados de contas médicas de hospitais privados no Brasil foi realizada, incluindo pacientes tratados com anti-inflamatório não esteroide para redução da dor pós-apendicectomia (n=1.618), dor pós-fratura ortopédica (n=2.858) e cólica renal (n=6.555), entre janeiro e junho de 2014. O período médio de internação foi avaliado de acordo com cada grupo de fármacos. A diferença média entre os grupos foi avaliada utilizando o método de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS:

O tempo médio de permanência hospitalar para pacientes submetidos à apendicectomia foi de 1,95 dias com parecoxibe versus 2,20 com outros anti-inflamatórios não esteroides (p = 0,006). Para pacientes submetidos a cirurgias de fraturas ortopédicas, o tempo médio foi de 1,75 dias com parecoxibe versus 1,93 dias para outros anti-inflamatórios (p=0,008). Parecoxibe também apresentou redução significativa no tempo de internação hospitalar para cólica renal em comparação com outros fármacos (25,2h versus 32,9h; p<0,001).

CONCLUSÃO:

Parecoxibe sódico demonstrou menor tempo de permanência hospitalar com possível redução na utilização de recursos e custos, devendo ser considerado como uma escolha para estas condições dolorosas.

Descritores: Cólica renal; Dor; Inibidores de ciclo-oxigenase 2; Hospitalização; Parecoxibe; Período pós-operatório

INTRODUÇÃO

A dor pós-operatória (DPO) é uma consequência desagradável da lesão tecidual e de respostas inflamatórias, incorrida como resultado de doenças, traumatismos e/ou cirurgias. Quando o tecido sofre uma lesão, as células liberam substâncias inflamatórias, dentre elas as prostaglandinas, que causam hipersensibilidade e dor1,2.

Após um procedimento cirúrgico, incluindo apendicectomias e cirurgias ortopédicas, a dor é um desfecho esperado. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam dor aguda no período pós-operatório (PO), que se não for controlada adequadamente, afeta tanto a utilização de recursos médicos, como a capacidade dos pacientes de retornarem às atividades normais, após a alta hospitalar3,4.

O manuseio da dor nesse período é essencial, pois permite o controle de alterações clínicas decorrentes do quadro doloroso, levando à diminuição da utilização de recursos e do tempo de permanência em ambiente hospitalar5,6.

A dor aguda é também um fator de risco para dor crônica3. Após o procedimento cirúrgico, o risco para o desenvolvimento de dor crônica varia de 10 a 50%, dependendo do tipo de cirurgia. Assim, a utilização de uma terapêutica efetiva para o manuseio da dor aguda pós-operatória tem o potencial não só de melhorar a dor em curto prazo, como também de demonstrar resultados em longo prazo para os pacientes4.

Trinta e oito por cento dos pacientes que experimentam episódios de dor significativa durante as primeiras 24h do PO de apendicectomia laparoscópica ou de fraturas, frequentemente vivenciam episódios de dor aguda7.

A cólica renal é uma urgência urológica frequente que se apresenta como uma dor intensa. A estratégia imediata para seu alívio é a administração de um analgésico por via parenteral, que apresenta vantagens em relação ao início da analgesia e facilidade de titulação comparada às vias muscular, oral ou retal. O tratamento correto da cólica renal evita que o paciente necessite de analgesia recorrente em curto prazo, reduzindo assim, o tempo de hospitalização8,9.

Os anti-inflamatórios e opioides são as classes de fármacos mais prescritas e indicadas para o tratamento da dor no período PO e para a cólica renal10. Contudo, os opioides apresentam um potencial risco de eventos adversos (EA) graves e devem ser utilizados com cautela11. De acordo com dados da literatura, os EA gastrointestinais mais comumente relacionados ao uso de opioides são náusea, vômitos e constipação, enquanto os efeitos no sistema nervoso central incluem sonolência excessiva, tontura, e efeitos adversos sobre a função cognitiva, coordenação psicomotora, equilíbrio e estado de alerta. Dessa forma, estima-se que mais da metade dos pacientes hospitalizados necessitem de outros tratamentos adjuvantes para o manuseio desses eventos após a administração de opioides, além da necessidade de maior tempo de internação hospitalar e custos associados à hospitalização4.

Frente a esse cenário, destacam-se os anti-inflamatórios não esteroides (AINES), importantes instrumentos no tratamento da dor PO, devido a sua eficácia analgésica. Os AINES atuam inibindo seletivamente, ou não, as duas isoformas da enzima ciclo-oxigenase (COX1 e COX-2). Os nãos seletivos inibem tanto a COX-1 quanto a COX-2. Aqueles associados à inibição da COX-1 podem apresentar efeitos adversos significativos, como sangramento de trato gastrointestinal, alteração da função renal e maior risco de sangramentos PO. Já os AINES inibidores seletivos da COX-2 apresentam perfil de segurança mais favorável uma vez que poupam a enzima COX-1 e não apresentam efeito clinicamente significativo sobre a agregação plaquetária ou função gastrointestinal5,6. Além disso, evidências mostraram redução no consumo de opioides no PO em pacientes que utilizaram AINES inibidores seletivos da COX-2, com consequente redução no tempo de hospitalização e custos relacionados ao manuseio da dor e estada hospitalar12,13.

Para pacientes cirúrgicos que não toleram fármaco oral ou para os quais ele seja contraindicado, existe uma necessidade de analgesia efetiva que possa ser administrada por via venosa (IV) e que não apresente EA associados aos AINES não seletivos ou opioides. Contudo, atualmente, as opções disponíveis para administração IV, como o cetorolaco, estão associadas a eventos como erosões, ulcerações e sangramentos gastrointestinais, alterações da agregação plaquetária e insuficiência renal aguda devido à inibição da COX-114.

O parecoxibe sódico é um fármaco com propriedades anti-inflamatórias e analgésicas, indicado para a prevenção e tratamento da dor PO e da cólica renal aguda. É um pró-fármaco de valdecoxibe e o primeiro AINE inibidor seletivo da COX-2 disponível para administração IV15,16. Após dose única (40mg), oferece alívio da dor duas vezes mais rápido que o placebo17. A administração parenteral permite o uso em casos de vômitos e náusea pós-operatória18, representa uma opção para o manuseio da dor aguda e não apresenta o perfil de EA associados aos inibidores não seletivos da COX19. Parecoxibe sódico também apresenta vantagens econômicas quando comparado aos AINES não seletivos, como cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam, pois está associado à redução de EA e do consumo de opioides, antiácidos e antieméticos20, além da redução do consumo de mão de obra e insumos provenientes quando administrados mais vezes ao dia21.

O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de internação hospitalar (menor ou igual a 5 dias) entre grupos de pacientes tratados com parecoxibe sódico comparado com outros AINES não seletivos de administração IV (cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam) para o manuseio da DPO associada à apendicectomia ou cirurgias de fraturas ortopédicas e da cólica renal aguda.

MÉTODOS

Realizou-se uma análise retrospectiva de contas médicas de beneficiários de planos de saúde por meio de uma base de dados (Orizon) de processos de informações de operadoras de saúde. Por meio dessa base foram acessadas informações de 110 operadoras de saúde, representando mais de 18 milhões de beneficiários em todo o Brasil. Foram incluídos dados das contas médicas de pacientes tratados com anti-inflamatórios para redução da DPO (n=1.618), DPO de fraturas ortopédicas (n=2.858) e cólica renal (n=6.555) entre janeiro e junho de 2014, descrevendo o tempo de permanência hospitalar menor ou igual a 5 dias. Para a cólica renal, os dados da permanência hospitalar foram estratificados em menor que 24h, maior que 24h e geral (em horas).

Os critérios de elegibilidade incluíram os pacientes em monoterapia com tenoxicam, cetoprofeno ou cetorolaco para o manuseio da cólica renal ou para o alívio da dor pós-cirúrgica em pacientes submetidos a apendicectomia, e a procedimentos relacionados às fraturas. Para cólica renal, os dados foram localizados por meio do código internacional de doenças (CID-10): N20, N21, N22, N23. Já para apendicectomia e fraturas, a pesquisa foi realizada por meio dos códigos da tabela de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). Para apendicectomia foram considerados os códigos 31.003.079 e, 31.003.583 e para fraturas, foram considerados os procedimentos do grupo relativo ao sistema musculoesquelético e articulações, subgrupo dos membros superiores e inferiores, coluna vertebral e artroscopia (Tabela 1).

Tabela 1 Código da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar dos procedimentos de fraturas considerados para análise 

30.715.130 30.729.157 52.090.540
30.715.148 30.729.165 52.090.558
30.715.156 30.729.173 52.120.104
30.715.164 30.733.081 52.120.120
30.718.040 30.734.061 52.120.350
30.718.058 30.736.064 52.130.150
30.718.074 30.737.060 52.130.169
30.719.089 48.020.168 52.130.223
30.719.097 48.020.176 52.130.231
30.719.100 48.020.184 52.130.240
30.720.109 48.020.192 52.130.258
30.720.117 48.020.206 52.130.371
30.721.130 48.020.214 52.130.525
30.721.148 48.020.273 52.140.059
30.721.156 48.020.281 52.140.067
30.721.172 52.010.260 52.140.130
30.721.180 52.010.279 52.140.253
30.721.199 52.010.457 52.140.270
30.722.357 52.010.511 52.150.070
30.722.365 52.050.033 52.150.089
30.722.381 52.050.041 52.150.127
30.722.403 52.050.262 52.150.151
30.722.411 52.050.289 52.160.092
30.722.420 52.050.297 52.160.149
30.722.438 52.060.136 52.160.220
30.722.446 52.060.144
30.722.527 52.060.160
30.722.535 52.060.179
30.725.119 52.060.209
30.725.127 52.070.077
30.725.135 52.070.093
30.726.093 52.070.140
30.726.107 52.070.166
30.726.115 52.080.099
30.726.123 52.080.102
30.726.158 52.080.129
30.727.111 52.080.170
30.727.120 52.090.221
30.727.138 52.090.272
30.727.146 52.090.280
30.728.118 52.090.299
30.728.126 52.090.302
30.729.149 52.090.310

Análise estatística

Foi realizada uma análise exploratória para avaliar a qualidade dos dados, e foram excluídos dados cujo identificador do paciente não estava definido. O tempo de internação (variável quantitativa) foi descrito por meio da média, mediana, máximo e mínimo. Uma análise exploratória por meio do teste de normalidade de Shapiro-Wilk foi realizada para definir se a amostra possui distribuição normal. No caso de distribuições não normais, foram aplicados os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis, utilizado para determinar a igualdade entre três ou mais grupos, e o teste de post-hoc de Nemenyi-Damico-Wolfe-Dunn, para testar a diferença entre os grupos após o Kruskal-Wallis. Foi adotado um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas por meio do software Estatístico R, versão 3.1.1.

RESULTADOS

A análise de dados das contas médicas dos beneficiários de planos de saúde durante o período de janeiro a junho 2014 demonstrou que o tempo médio de internação para o manuseio da dor pós-apendicectomia com parecoxibe sódico foi de 1,95 dias comparado com 2,20 dias com outros AINES (Tabela 2). O teste de Kruskal-Wallis demonstrou diferença significativa entre o grupo tratado com parecoxibe e o grupo dos outros tratamentos (p=0,006), rejeitando a hipótese de igualdade entre os grupos.

Tabela 2 Tempo de internação hospitalar de pacientes com dor pós-apendicectomia em uso de parecoxibe comparado com outros anti-inflamatórios não esteroides* (em dias) 

Parecoxibe Outros
Média (DP) 1,95 (1,03) 2,20 (1,13)
Mediana 2 2
(Mín-Máx) (1 – 5) (0 - 5)
Teste de Kruskal-Wallis (p=0,006)

*Foram considerados como outros AINES, cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam. AINES = anti-inflamatórios não esteroides; DP = desvio padrão; Mín = mínimo; Máx = máximo.

A mesma análise foi realizada para o manuseio da DPO de fraturas ortopédicas, e o tempo médio de internação com parecoxibe sódico foi de 1,75 dias comparado com 1,93 dias com outros AINES (Tabela 3). O teste de Kruskal-Wallis demonstrou haver diferença significativa entre o grupo tratado com parecoxibe e o grupo dos outros tratamentos (p<0,008).

Tabela 3 Tempo de internação hospitalar de pacientes com dor pós-cirúrgica de fraturas em uso de parecoxibe comparado com outros anti-inflamatórios não esteroides* (em dias) 

Parecoxibe Outros
Média (DP) 1,75 (1,06) 1,93 (1,18)
Mediana 1 2
(Mín-Máx) (1 – 5) (1 - 5)
Teste de Kruskal-Wallis (p<0,008)

*Foram considerados como outros AINES, cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam. AINES = anti-inflamatórios não esteroides; DP = desvio padrão; Mín = mínimo; Máx = máximo.

O tratamento com parecoxibe sódico foi comparado com outras 3 opções terapêuticas (cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam) também utilizadas para o manuseio da cólica renal e da dor pós-cirúrgica associada a apendicectomia ou fraturas.

Para o manuseio da cólica renal aguda, a análise dos dados demonstrou que para o tempo de internação menor que 24h, houve diferença significativa entre o grupo tratado com parecoxibe quando comparado ao grupo dos outros tratamentos (12,7h vs. 14,7h, respectivamente; p<0,001; Tabela 4). Houve também uma diferença significativa para o tempo de internação maior que 24h entre parecoxibe e outros AINES (41,6h vs. 45,5h, respectivamente; p<0,001; Tabela 4). O tempo médio de internação geral foi de 25,2h para o parecoxibe comparado com 32,9h com os outros fármacos (p<0,001; Tabela 4).

Tabela 4 Tempo de internação hospitalar de pacientes com cólica renal em uso de parecoxibe comparado com outros anti-inflamatórios não esteroides* (em horas) 

Menor que 24h Maior que 24h Geral
Parecoxibe Outros Parecoxibe Outros Parecoxibe Outros
Média (DP) 12,7 (6,2) 14,9 (6,4) 41,6 (19,3) 45,5 (20,5) 25,2 (19,7) 32,9 (22,2)
Mediana 11 16,1 35,4 40,1 21,7 27,0
(Mín-Máx) (0 – 24) (24 - 116) (24- 120) (0 – 116) (0 – 120)
Teste de Kruskal-Wallis (p<0,001) (p<0,001) (p<0,001)

*Foram considerados como outros AINES, cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam. AINES = anti-inflamatórios não esteroides; DP = desvio padrão; Mín = mínimo; Máx = máximo.

DISCUSSÃO

Por meio da análise dos dados observou-se que o parecoxibe foi significativamente mais eficiente em reduzir o tempo de hospitalização dos pacientes com dor submetidos à apendicectomia, a procedimentos relacionados a fraturas e pacientes com cólica renal, quando comparado aos demais fármacos.

Um estudo randômico realizado na América do Norte em 2004 mostrou que o uso de parecoxibe sódico IV no período pré-operatório seguido de valdecoxibe oral no PO em pacientes submetidos a laparoscopia eletiva também foi relacionado a um menor tempo de hospitalização, menor intensidade da dor, e redução significativa nos EA, como vômito nas primeiras 24h comparado ao placebo12. Similarmente, comparado ao uso de opioides, uma análise realizada no Reino Unido em 2007 evidenciou que parecoxibe alcançou redução de 1,36 dias no tempo de internação hospitalar de pacientes com dor pós-cirúrgica13.

Esses resultados podem se refletir diretamente nos custos associados ao manuseio da dor de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou com cólica renal aguda. Uma análise econômica dos dados de hospitais particulares brasileiros publicadas em 2014 demonstrou que o tratamento com parecoxibe sódico reduziu significativamente os custos de hospitalização contabilizando um benefício econômico médio de 297 reais por paciente com DPO e 1.100 reais por paciente com cólica renal, comprovando que o uso de parecoxibe pode beneficiar não só a recuperação do paciente, como também reduzir os gastos com internação21.

Além disso, o uso de parecoxibe no controle da dor também demonstrou uma economia significativa no consumo de fármacos adjuvantes. Fujii e Mould-Quevedo20 realizaram um estudo em cinco hospitais privados brasileiros para avaliar os custos relacionados ao uso de antiácido, antiemético e analgésicos opioides e não opioides no PO de pacientes cirúrgicos ortopédicos. Os dados médicos foram selecionados com base na utilização de parecoxibe, cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam. Apenas o parecoxibe demostrou redução significativa no uso dos fármacos adjuvantes, com uma economia estimada de 37,2 dólares por paciente, comparado aos outros AINES22,23.

Uma limitação deste estudo é a sua generalização. Não existe um registro nacional confiável dos procedimentos cirúrgicos realizados e listagem dos casos de cólica renal, com consequente escassez de dados do sistema de saúde suplementar e demais financiadores e, portanto, sendo utilizados neste estudo os dados de empresas de planos de saúde vinculadas à empresa Orizon. Além dessa limitação, não foram levadas em conta outras variáveis que poderiam influenciar o tempo de permanência hospitalar e o tamanho da amostra não foi calculado de acordo com o objetivo da análise, porém, os dados analisados foram suficientes para ter poder estatístico.

CONCLUSÃO

No presente estudo, de acordo com os dados de beneficiários da Saúde Suplementar do Brasil, foi possível observar que o parecoxibe sódico no manuseio da DPO associada à apendicectomia ou ao tratamento cirúrgico de fraturas ortopédicas e da cólica renal aguda, pôde diminuir o tempo de permanência hospitalar quando comparado aos AINES não seletivos (cetoprofeno, cetorolaco e tenoxicam).

Fontes de fomento: Pfizer.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 09 de Junho de 2016; Aceito: 02 de Setembro de 2016

Endereço para correspondência: Rua Alexandre Dumas, 1860, 04717-904 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: Haline.Squiassi@pfizer.com

Conflito de interesses: não há

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