Dor e cuidados paliativos: o conhecimento dos estudantes de medicina e as lacunas da graduação

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Atualmente, o curso de medicina não contempla de forma completa o ensino e o manuseio da dor, assim como é desprovido de disciplinas que tratem da tanatologia abordando os cuidados paliativos. O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos por parte dos estudantes de medicina e a sua percepção sobre o ensino dessas temáticas durante a graduação.

MÉTODOS:

Foram convidados a participar do estudo os alunos do curso de medicina que estavam finalizando o quarto, quinto e sexto anos de graduação na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Os dados demográficos e de caracterização da amostra foram coletados e foi aplicado um questionário validado com 19 perguntas diretas sobre dor e cuidados paliativos.

RESULTADOS:

Quarenta e sete alunos aceitaram participar da pesquisa. A grande maioria referiu não receber informações suficientes durante o curso de graduação em relação ao correto manuseio de pacientes com dor, e sobre o cuidado de pacientes em situação terminal.

CONCLUSÃO:

Este estudo apontou lacunas no ensino sobre dor e cuidados paliativos na graduação médica. São demonstradas as dificuldades dos alunos em transpor o conhecimento teórico para a prática profissional, a exemplo da insegurança no manuseio da dor, especialmente em se tratando do uso de opioides.

Descritores:
Analgesia; Cuidados paliativos; Estudantes; Estudantes de medicina; Instituições acadêmicas

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Currently, the medical course does not provide complete education and handling of pain, and it is also devoid of disciplines addressing thanatology in palliative care. The objective of this study was to evaluate the knowledge about pain and palliative care of medical students and their perception on how these themes are taught the graduation course.

METHODS:

We invited to participate in the survey students of the medical school who are concluding the fourth, fifth and sixth year of graduation at the Federal University of Health Science of Porto Alegre. The demographic and characterization data of the sample were collected, and a questionnaire was applied and validated with 19 direct questions about pain and palliative care.

RESULTS:

Forty-seven students agreed to participate in the study. The vast majority mentioned not receiving enough information during the undergraduate program about the proper handling of patients with pain, and patient care in a terminal situation.

CONCLUSION:

This study highlights education gaps on pain and palliative care in medical schools. It shows the difficulties of the students have to put the theoretical knowledge into practice, for example, their insecurity in handling pain, especially when it comes to the use of opioids.

Keywords:
Academic institutions; Analgesia; Medical students; Palliative care; Students

INTRODUÇÃO

A prestação de cuidados pelos profissionais de saúde aos pacientes com dor permite, além dos aspectos humanitários envolvidos, o uso racional do próprio sistema de saúde e de fármacos. Também, proporciona redução das incapacidades e do absenteísmo decorrentes da dor. Por conseguinte, são reduzidos os gastos com recursos públicos de saúde e as repercussões psicossociais e econômicas decorrentes da dor¹. Além disso, a presença de dor associa-se a maior tempo de hospitalização² e a sua avaliação está relacionada à redução do uso de analgésicos e da duração da ventilação mecânica³. Todavia, ainda se verifica nas instituições de saúde profissionais que não possuem capacidade suficiente para reconhecer, avaliar e tomar medidas eficazes para o controle do sintoma álgico⁴.

O correto controle da dor e seu tratamento enfrentam barreiras relacionadas: 1) ao déficit de conhecimento dos profissionais frente à dimensão do fenômeno dor; 2) a relutância ao uso de analgésicos opioides pelo desconhecimento^5-7; 3) à crença da dependência farmacológica; 4) à dificuldade de acreditar na manifestação dos pacientes frente à experiência da dor e de intervenções para amenizá-la⁴.

Da mesma forma que ocorre com o conhecimento sobre dor, conhecer sobre cuidados paliativos é fundamental para decidir sobre a melhor conduta, pois é através disso que o médico será capaz de integrar aspectos psicológicos, sociais e espirituais no cuidado, ter boa comunicação com o paciente, família e equipe multiprofissional e promover a autonomia, ao fornecer informações sobre diagnóstico e prognóstico⁸.

Grande parte dos currículos médicos integra brevemente a questão da dor e nos estágios clínicos frequentemente esse é um assunto inexistente^9-11. De fato, em estudo realizado na Universidade de Michigan, apenas 10% dos médicos haviam recebido educação formal sobre dor e seu tratamento durante a faculdade de medicina, residência e/ou educação continuada¹². Logo, a falta de conhecimento sobre dor faz com que os médicos tenham grandes dificuldades para o seu correto diagnóstico e tratamento, o que traz à tona a necessidade de melhorar a educação em dor durante o curso de graduação em medicina^13,14.

Do mesmo modo, muitos currículos médicos são desprovidos de disciplinas que tratem da tanatologia abordando os cuidados paliativos. O ensino dos profissionais da saúde, inclusive o médico, é mais voltado para a técnica, e o lado humano é por vezes negligenciado⁸. Portanto, assim como acontece com a dor, os cuidados paliativos não são suficientemente ensinados durante a graduação^15,16. No Brasil, frequentemente, o conhecimento sobre cuidados paliativos é adquirido em outros campos da graduação, como uma característica intuitiva, devido à falta de treinamento específico¹⁷.

O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos, e a percepção sobre o ensino dessas temáticas durante a graduação, por parte dos estudantes ao final do quarto, quinto e sexto anos do curso de medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

MÉTODOS

Foram convidados a participar de forma anônima e voluntária todos os alunos do curso de medicina da UFCSPA que, em dezembro de 2016, estavam finalizando o quarto, quinto ou sexto ano de graduação, num total de 264 alunos. Os pesquisadores entraram em contato com os graduandos da pesquisa via redes online. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi enviado e os questionários foram disponibilizados via Google Docs.

Todos os 264 alunos do quarto, quinto e sexto anos do curso de medicina da UFCSPA foram convidados a participar do estudo e a amostra final foi constituída por todos os alunos que responderam ao instrumento online, sendo, portanto, amostra não-probabilística.

Foram feitas perguntas para caracterização da amostra, compreendendo o ano da formação do aluno, sexo, estado civil, necessidade prévia de cuidados médicos a médio ou longo prazo, plano de saúde e especialidade médica a ser escolhida após a graduação. A satisfação do aluno com o curso de graduação e com o seu desempenho no curso foram avaliados utilizando a escala analógica visual (EAV) de zero a 10 (sendo zero nenhuma satisfação e 10 total satisfação). Para verificar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos, foi aplicado um questionário com 19 perguntas diretas sobre esses temas, previamente validado¹⁸ e aplicado em estudo com alunos de medicina do Estado de São Paulo¹⁹.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisa em seres humanos da UFCSPA, protocolo nº 2.162.651 de 07 de julho de 2017.

RESULTADOS

A partir das variáveis obtidas no questionário socioeconômico, foi possível identificar o perfil dos 47 alunos que aceitaram participar da pesquisa. Os graduandos do quinto ano são maioria (46,8%), seguidos do quarto ano (42,6%) e sexto ano (10,6%). Prevaleceu o sexo masculino (53,2%) e o estado civil solteiro (97,5%). Em relação à área de especialização, 18 áreas foram citadas, das quais se destacam a cirurgia, com 11 alunos interessados, neurologia com 5, dermatologia e pediatria ambas com 3. Em relação ao acesso à saúde por meio de planos, a maioria usufrui de acesso privado (78,7%) e apenas 14,9% relatou alguma vez já ter necessitado de cuidados médicos de médio ou longo prazo. A satisfação do aluno em relação ao curso de medicina, e com seu próprio desempenho na graduação, ambas receberam nota 8 com maior frequência (44,7 e 29,8% da amostra, respectivamente).

No que se refere ao conhecimento teórico é visto que: 97,9% dos alunos responderam que conhecem alguma escala para avaliação de dor; assim como 80,9% dos participantes relataram conhecer a “escada analgésica” da Organização Mundial da Saúde para o manuseio da dor; 97,9% afirmaram que sabem a diferença entre dor nociceptiva e dor neuropática; 74,5% conhecem o mecanismo de ação dos antidepressivos no manuseio da dor. Por outro lado, destaca-se o problema da prática clínica: 78,7% dos alunos referem insegurança no manuseio da analgesia de pacientes oncológicos; 76,6% não sabem com qual fármaco e a dose para iniciar um tratamento com opioide; 87,2% não conhecem as equivalências para realizar rotação de opioides; 76,6% não se sentem tranquilos prescrevendo opioides.

Para avaliar o conhecimento dos estudantes de medicina acerca de dor e cuidados paliativos foram aplicadas perguntas objetivas com caráter de resposta “sim” ou “não” (Tabela 1).

Tabela 1
Conhecimentos e percepções dos alunos de medicina sobre dor e cuidados paliativos - continuação

Perguntas	Sim (%)	Não (%)
Você acredita que durante a graduação recebeu informação suficiente para realizar o manuseio de pacientes com dor?	23,4	76,6
Existe na sua faculdade uma disciplina específica de dor?	19,1	80,9
Você acredita que durante a graduação recebeu informação suficiente sobre o cuidado de pacientes em situação terminal?	10,6	89,4
Você conhece a definição da Organização Mundial de Saúde para cuidados paliativos?	53,2	46,8
Você sabe a diferença entre dor nociceptiva e neuropática?	97,9	2,1
Você conhece alguma escala para avaliação de dor?	97,9	2,1
Caso tenha respondido afirmativamente à questão anterior, você sempre utiliza escalas para avaliar pacientes com dor?	40,4	59,6
Você acredita que durante a graduação recebeu informação suficiente sobre controle de sintomas mais comuns (dispneia, vômitos, obstipação, caquexia) em pacientes em cuidados paliativos?	19,1	80,9
Você aprendeu durante a graduação instrumentos de comunicação e postura médica para "dar más notícias" aos pacientes e familiares?	40,4	59,6
Você acha necessário melhorar seu conhecimento no tratamento de pacientes com dor?	100	0
Você conhece a "escada" da Organização Mundial da Saúde para o manuseio da dor?	80,9	19,1
Caso você atenda um paciente oncológico com dor, você se sentiria seguro para iniciar o manuseio da analgesia?	21,3	78,7
Você sabe com qual fármaco e a dose para iniciar um tratamento com opioide?	23,4	76,6
Você conhece as equivalências para realizar rotação de opioides?	12,8	87,2
Em relação ao manuseio de opioides, você se sente tranquilo prescrevendo-os?	23,4	76,6
Seu maior receio em prescrever opioides é a depressão respiratória?	51,1	48,9
Seu maior receio em prescrever opioides é a dependência química?	34	66
Você conhece o mecanismo de ação dos antidepressivos no manuseio da dor?	74,5	25,5
Você conhece o mecanismo de ação dos anticonvulsivantes no manuseio da dor?	42,6	57,4

DISCUSSÃO

A dor consiste em problema de grande impacto na saúde pública, pois sua prevalência é alta, chegando a ser a queixa principal em 40% dos atendimentos na atenção primária²⁰. Da mesma forma, parte substancial dos cuidados em saúde primária envolvem pacientes com dor crônica²¹. Em pacientes hospitalizados, a prevalência de dor também é alta, possivelmente porque o uso de analgésicos é feito de forma inadequada, o que atesta a falta de cuidados à saúde do paciente²² e a tendência em subestimar e negligenciar a dor sentida pelos pacientes, por parte dos profissionais da saúde²³. Dessa forma, em função da dor, os pacientes internados relatam piora significativa da sua funcionalidade e maior sofrimento. Existem dados na literatura que indicam que as estratégias de manuseio da dor precisam ser revistas com a necessária crítica²⁴. Tendo em vista a falta de adequação do manuseio da dor dos pacientes, é preciso atentar para os déficits de conhecimento significativos sobre princípios atualmente aceitos na prática do tratamento da dor, bem como crenças que possam interferir no atendimento correto das necessidades do paciente²⁵.

A partir dos resultados do presente estudo foi possível observar que a maioria dos alunos referiu não receber informações suficientes durante o curso de graduação em relação ao correto manuseio de pacientes com dor (76,6%), sendo que a totalidade (100%) dos alunos, apontaram a necessidade de melhorar os seus conhecimentos no tratamento de pessoas com dor. Em comparação com estudo realizado usando o mesmo questionário no Estado de São Paulo, as taxas de resposta para tais questões foram semelhantes (58 e 97% respectivamente)¹⁹. Desse modo, é possível inferir a existência de uma lacuna no ensino de dor nas escolas de medicina a nível nacional, porém, mais estudos seriam necessários para confirmar tal hipótese.

Na mesma linha, há estudos internacionais que apontam deficiências semelhantes nas escolas médicas⁹. Os resultados de um estudo com estudantes de medicina que se formaram em cinco escolas médicas finlandesas, em 2001, mostram que as definições de dor, pesquisas sobre dor, bem como, aspectos sobre pacientes pediátricos e geriátricos com dor foram insuficientemente ensinados. Apenas 34% dos estudantes tiveram acesso a estudos aprofundados sobre o assunto, e somente 15% tiveram acesso a projetos de pesquisa em medicina da dor. Além disso, a falta de ensino sobre o conceito de uma clínica de dor multidisciplinar foi reconhecida por quase todos os alunos²⁶. Em outro estudo, que revisou a formação de 368 médicos licenciados em Michigan, foi demonstrado que 30% não relataram educação formal sobre o manuseio da dor¹².

Com relação especificamente aos cuidados paliativos, os resultados observados no presente estudo constataram que os alunos percebem a falta de conhecimento teórico sobre o assunto, uma vez que não receberam informação suficiente sobre o cuidado de pacientes em situação terminal (89,4%) e nem sobre o controle de sintomas mais comuns (dispneia, vômitos, obstipação, caquexia) em pacientes sob cuidados paliativos (80,9%). Tais resultados são semelhantes aos de estudo realizado na Escola de Medicina de Alpert, nos Estados Unidos, onde foi demonstrado que menos da metade dos estudantes havia trabalhado com pacientes em estado terminal e, quase um quarto dos estudantes de medicina não se sentia preparado para paliação de sintomas comuns incluindo dor, náuseas, falta de ar e ansiedade²⁷. Dessa forma, o estudo de Hermes e Lamarca⁸ confirmou a necessidade de reformulação dos currículos das escolas médicas, em função da carência de disciplinas que envolvam os cuidados paliativos.

Com relação à dor, uma característica observada a partir deste estudo é que muitos alunos, apesar de afirmarem possuir conhecimento teórico sobre o assunto, relataram dificuldade em fazer o manuseio prático de pacientes que necessitam de analgesia. Nesse sentido, Leila et al.²⁸, referem que ao desenvolver um currículo de educação sobre dor, o enfoque deve ser dado aos métodos pedagógicos, sobre como ajudar os estudantes a aplicarem o conhecimento aprendido em sua prática diária.

Em estudo de Upshur, Luckmann e Savageau²¹ foi verificada a insatisfação com relação à formação médica sobre dor, e a necessidade de ênfase em abordagens centradas no paciente para o seu tratamento, incluindo competências para avaliar o risco de abuso e dependência a opioides. Em concordância, Lebovits et al.²⁵ destacaram o medo injustificado da dependência, como um conceito mal-entendido que precisa ser revisado. No presente estudo observou-se que 51,1% dos alunos têm como maior receio ao prescrever opioides a depressão respiratória e, 34% têm como maior receio a dependência química. Logo, fica claro que persiste a necessidade de desmistificar o uso de opioides nas escolas de medicina.

Neste estudo participaram apenas alunos do curso de medicina da UFCSPA, sendo que não há no currículo de graduação em medicina desta universidade uma disciplina específica sobre dor. Apesar disso, 19,1% dos alunos responderam afirmativamente, quando questionado sobre a existência de uma disciplina específica sobre dor em sua faculdade. Para explicar tal resultado, pode-se pensar que esses alunos tenham considerado, em tal resposta, a existência da disciplina de Anestesiologia no quarto ano da graduação ou de disciplinas optativas sobre dor, que eventualmente são ofertadas pela Universidade.

CONCLUSÃO

É importante ressaltar a relevância da discussão acerca do ensino sobre dor e cuidados paliativos na graduação médica, uma vez que isso implica na qualidade da prestação dos cuidados em saúde e, que os resultados do presente estudo apontam lacunas no ensino dessas temáticas. Também foram destacadas as dificuldades dos alunos em transpor o conhecimento teórico para a prática profissional, a exemplo da insegurança em manusear a dor, especialmente em se tratando do uso de opioides.

• Fontes de fomento: não há.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  04 Abr 2017
• Aceito
  23 Out 2017