Estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável tem ação analgésica mais duradoura que a estimulação elétrica nervosa transcutânea burst sobre a dor oncológica

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Dor é um dos sintomas mais frequentes no câncer, e a fisioterapia dispõe de métodos não invasivos como a estimulação elétrica nervosa transcutânea para propiciar alívio do sintoma. O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea burst com a estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável sobre a dor oncológica.

MÉTODOS:

Esta pesquisa foi realizada com 53 pacientes, do Hospital Erasto Gaertner, divididos em dois grupos: estimulação elétrica nervosa transcutânea burst e estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável. A avaliação do quadro álgico foi realizada antes, logo após a eletroanalgesia e de hora em hora até que completassem 6 horas.

RESULTADOS:

O grupo tratado com estimulação elétrica nervosa transcutânea burst manteve analgesia completa por duas horas, retornando ao valor inicial do escore dentro das seis horas de avaliação; o grupo estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável manteve analgesia completa por quatro horas, não retornando ao valor inicial do escore dentro das 6 horas. Observou-se na comparação da intensidade da dor entre os grupos que houve diferença significativa entre eles (p<0,001) em todas as avaliações a partir da 3ª hora após a aplicação da eletroanalgesia, mostrando diferença significativa (p<0,001) na 3ª e 4ª hora após a eletroanalgesia; na 5ª hora e na 6ª hora não houve diferença.

CONCLUSÃO:

A estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável promoveu maior tempo de analgesia sobre a dor oncológica que a estimulação elétrica nervosa transcutânea burst.

Descritores:
Analgesia; Câncer; Dor; Estimulação elétrica nervosa transcutânea; Modalidades de fisioterapia

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Pain is one of the most frequent symptoms in cancer, and physical therapy offers non-invasive methods such as the transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of symptoms. The objective of this study was to compare the effect of the burst transcutaneous electrical nerve stimulation with the transcutaneous electrical nerve stimulation with variable intensity frequency in cancer pain.

METHODS:

This study was conducted with 53 patients of the Hospital Erasto Gaertner, divided into two groups: burst transcutaneous electrical nerve stimulation and variable intensity frequency transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain assessment was performed before and right after the electroanalgesia, and at every hour until completing 6 hours.

RESULTS:

The group treated with burst transcutaneous electrical nerve stimulation maintained complete analgesia for 2 hours, returning to the initial score value within 6 hours of evaluation; the group of variable intensity frequency transcutaneous electrical nerve stimulation maintained complete analgesia for 4 hours, not returning to the initial score value within the 6 hours. When comparing the intensity of the pain between the groups there was a significant difference between them (p<0.001) in all the assessments from the third hour after the electroanalgesia, showing a significant difference (p<0.001) at the 3^rd and 4^th hour after the electroanalgesia. There was no difference at the 5^th hour and at the 6^th hour.

CONCLUSION:

The variable intensity frequency transcutaneous electrical nerve stimulation provided a longer-lasting analgesia in cancer pain than the burst transcutaneous electrical nerve stimulation.

Keywords:
Analgesia; Cancer; Pain; Physiotherapy modalities; Transcutaneous electrical nerve stimulation

INTRODUÇÃO

O controle da dor oncológica é realizado rotineiramente pela avaliação do sintoma e administração de drogas e tratamentos cirúrgicos. Porém seu tratamento não deve ser restrito a essas abordagens convencionais^1,2. Dentre as diversas formas não farmacológicas destaca-se a modalidade fisioterapêutica chamada estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)³, que transmite corrente elétrica por meio de eletrodos posicionados na pele². A corrente atua em nível celular causando a excitação de células nervosas periféricas, fazendo com que ocorra liberação de substâncias endógenas, como endorfinas, encefalinas e serotoninas no organismo⁴, que consequentemente afetarão níveis segmentares e sistêmicos. Suas principais vantagens são: não sobrecarregar órgãos e sistemas, pois não precisa ser metabolizada; baixo custo; facilidade na aplicação; e poucos efeitos adversos^5,6.

Alguns estudos confirmam a eficácia da TENS na dor oncológica^4,7, entretanto os pacientes tendem a apresentar acomodação à sensibilidade com o estímulo contínuo^6,8. Frente a isso, levantou-se o questionamento se variações na forma da estimulação elétrica transcutânea, como ocorre na modalidade de TENS com intensidade e frequência variável (VIF), apresentaria resultados melhores no alívio da dor, por apresentar menor tendência à acomodação.

Assim, o objetivo deste estudo foi investigar qual modalidade tem melhor efeito benéfico sobre a dor oncológica: a modalidade TENS com pulsos modulados (burst) ou a TENS VIF.

MÉTODOS

Estudo de caráter prospectivo, aplicado, experimental e quantitativo, realizado no Hospital Erasto Gaertner (HEG). A amostra foi realizada de forma dirigida por conveniência, sendo incluídos no estudo os pacientes internados para tratamento clínico por quimioterapia e/ou radioterapia, de ambos os sexos, que possuíam prescrição de fisioterapia e que referiam dor relacionada ao câncer. Foram excluídos da amostra pacientes com idade inferior a 18 anos e que possuíam queixas de dor não relacionadas ao câncer. O tamanho da amostra foi estimado em um quantitativo superior a 20% da população que estava prescrita para a fisioterapia durante sua internação, e que referiam dor, visto que este tamanho é suficiente para representar a população. Porém após a avaliação prévia dos pacientes, o tamanho da amostra foi superior, totalizando 73% dos pacientes avaliados.

Antes de iniciar os procedimentos de avaliação e aplicação da corrente, o paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A avaliação inicial, feita pelo pesquisador 1, consistiu na coleta de informações inerentes às características do paciente, tipo de câncer e do sintoma de dor. Para avaliação das características da dor foram utilizados o Questionário McGill para dor, traduzido e adaptado para a língua portuguesa em 1996 por Pimenta e Teixeira⁹ e a escala multidimensional de avaliação de dor (EMADOR)¹⁰, que é constituída por escala numérica (EN) de 1 a 10, quanto maior o valor numérico, maior a dor referida pelo paciente; descritores referentes aos tipos de dor, se aguda ou crônica; e uma ilustração de corpo para registrar o local da dor.

Em seguida, o próprio paciente sorteou qual a corrente seria aplicada, porém não tomou conhecimento de qual corrente seria. A aplicação única foi feita por um fisioterapeuta (pesquisador 2) utilizando o aparelho TENS-FES portátil da marca HTM^® com parâmetros de burst e VIF pré-programados, e intensidade máxima tolerada pelo paciente, com duração de 40 minutos. Caso o paciente referisse algia em mais de dois locais, os eletrodos eram posicionados no local de maior dor referida e que tivesse relação com o câncer.

A reavaliação do quadro álgico, feita pelo pesquisador 1, que não tomou conhecimento da corrente aplicada, deu-se logo após a retirada do aparelho, e de hora em hora até completar 6 horas.

A figura 1 detalha o desenho do estudo.

Figura 1
Detalhes da pesquisa

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner (HEG) sob o número de registro 2153-nov/2011.

Análise estatística

Foi verificado que a amostra não seguiu a distribuição Gaussiana com o auxílio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para análise descritiva dos dados foram utilizados os testes não paramétricos de Wilcoxon para verificação da diferença entre a avaliação pré-aplicação da TENS e todas as outras avaliações do mesmo grupo, e o teste U de Mann-Whitney para comparação de todas as avaliações entre os grupos. Para estudar mais o efeito de tratamento de cada uma das correntes, calculou-se as diferenças de taxas de intensidade da dor na quinta hora após o tratamento e o número necessário para tratar (NNT) para prevenir falha no tratamento proposto. Para verificar se houve associação entre a classificação da dor identificada pelos pacientes e os recursos eletroterapêuticos aplicados utilizou-se o teste Qui-quadrado. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% em um intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

O grupo burst foi constituído por 13 pacientes do sexo masculino e 15 do feminino, a idade desse grupo foi de 56,53±14,21 anos, sendo o mínimo 23 anos e o máximo 81 anos. O grupo VIF foi constituído por 15 pacientes do sexo masculino e 10 do feminino. A idade foi de 53,16±12,78 anos, sendo 36 anos a menor idade e 83 anos a maior idade.

A topografia neoplásica dos grupos variou entre, pulmões, mama, estômago, ovários, fígado, sistema linfático, face e pescoço. No grupo burst, 16 pacientes apresentavam diagnóstico histológico de adenocarcinoma, 2 pacientes apresentavam linfoma e 4 sarcoma e 6 pacientes não apresentavam tal dado no prontuário. Já no grupo VIF, 14 pacientes apresentavam adenocarcinoma como diagnóstico histológico, 4 apresentavam linfoma, 4 sarcoma e no prontuário de 3 pacientes esse dado não constava.

Em relação ao uso de fármaco para dor, todos os pacientes recebiam administração de analgésicos incluindo anti-inflamatórios ou opioides. Quando avaliados pelo EMADOR, a quantidade de locais do corpo que os pacientes do grupo burst referiram foi de n=10 (36%) em um local, n=15 (52%) em dois locais e n=3 (12%) em três locais, e do grupo VIF n=5 (21%) apresentou dor em um local, n=17 (69%) em dois locais e n=3 (10%) em três locais.

No grupo burst, n=1 (4%) apresentaram dor em coxa, n=2 (8%) em braços, n=3 (11%) em glúteo, n=4 (15%) em região torácica, n=4 (15%) em região cervical, n=5 (18%) em região lombar, n=23 em abdômen (36%), n=13 (47%) em região peitoral. No grupo VIF n=2 (8%) dos pacientes apresentaram dor em braços, n=4 (16%) em região lombar, n=5 (20%) em região cervical, n=8 (28%) em abdômen, n=11 (44%) região peitoral, n=15 (60%) em região torácica.

Na classificação do tipo de dor, no grupo burst n=12 (42,86%) dos pacientes tiveram a dor classificada como crônica e n=16 (57,14%) como aguda. Já o grupo VIF teve n=9 (36%) dos pacientes com o sintoma classificado como crônico e n=16 (64%) como agudo.

O percentual de cada descritor do EMADOR, relatado pelos pacientes do grupo burst foi n=12 (43%) de dor crônica, deprimente, angustiante, profunda, prejudicial, dolorosa, insuportável, assustadora, e desconfortável, n=16 (57%) como aguda, terrível, enlouquecedora, desastrosa, tremenda, desesperadora, fulminante e monstruosa, 100% descreveram como cruel. Do grupo VIF n=7 (28%) relataram como desastrosa, n=9 (36%) como crônica, deprimente, angustiante, prejudicial, dolorosa, insuportável e desconfortável, n=11 (44%) como assustadora, n=14 fulminante (56%), n=16 (64%) como aguda, terrível, enlouquecedora, tremenda, desesperadora, intensa, monstruosa, n=18 (72%) como profunda e n=25 (100%) como cruel.

Na avaliação da dor pré-eletroanalgesia entre os grupos (teste U de Mann-Whitney), não foi encontrada diferença significativa, tanto do escore de McGill (p=0,538), quanto na escala numérica de intensidade (p=0,536). Ambos os grupos apresentaram dor severa pela classificação da EN de dor.

A comparação da intensidade da dor referida pelos pacientes e do escore obtido com o questionário de dor de McGill entre a avaliação pré-aplicação da eletroanalgesia e as avaliações após a aplicação estão descritas na tabela 1.

Tabela 1
Comparação da intensidade da dor e do escore de dor do questionário McGill de todas as avaliações com o escore referido antes da aplicação da eletroestimulação elétrica nervosa transcutânea

	Burst				VIF
	Intensidade		McGill		Intensidade		McGill
Pré	10 (9-10)		48 (43-54)		9 (9-10)		51 (44-56)
0 h	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001
1a h	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001
2a h	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001
3a h	2 (0-2)	<0,001	44 (0-51)	0,012	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001
4a h	5 (3,25-6,75)	<0,001	48 (43-54)	1,000	0 (0-0)	<0,001	0 (0-0)	<0,001
5a h	7,5 (7-8)	<0,001	48 (43-54)	1,000	2 (0-2)	<0,001	29 (0-52,5)	0,002
6a h	10 (9-10)	1,000	48 (43-54)	1,000	2 (0.3,5)	<0,001	41 (0-52,5)	0,008

• Valores descritos em mediana (primeiro e terceiro quartis) e valores de p.

A intensidade da dor dos dois grupos, ao longo das avaliações, é apresentada na figura 2.

Figura 2
Intensidade da dor em ambos os grupos ao longo dos diferentes tempos de avaliações

*p<0,001 versus VIF.

A partir da terceira hora após a aplicação da eletroanalgesia foi encontrada diferença significativa no grupo VIF (p<0,001 versus burst) em todas as avaliações até atingir às 6 horas.

O escore de dor de McGill, de ambos os grupos, ao longo das avaliações pode ser observado na figura 3.

Figura 3
Escore de dor de McGill em ambos os grupos ao longo dos diferentes tempos de avaliações

*p<0,001 versus VIF.

No escore do questionário McGill o grupo VIF teve diferença significativa (p<0,001versus burst) na 3ª e 4ª hora após eletroanalgesia, na 5ª hora foi p=0,020 e na 6ª hora p=0,043 quando comparado ao burst.

Do término da aplicação dos recursos eletroterapêuticos, até duas horas depois, em ambos os grupos, houve ausência de dor. Na 3ª e 4ª horas após a aplicação, em ambos os grupos, os pacientes apresentavam dor leve. Na 5ª hora apresentavam dor leve n= 10 (34%) dos pacientes do grupo burst e n=16 (65,8%) do grupo VIF, resultando dessa forma em um NNT de 1,5 no grupo VIF e de 2,9 no grupo burst. Dor classificada como moderada e intensa foi relatada apenas pelos pacientes do grupo burst. A classificação do quadro álgico na última avaliação é apresentada na tabela 2.

Tabela 2
Frequência da classificação da dor relatada pelos pacientes na sexta hora após a aplicação de eletroanalgesia

	Burst	VIF	Valor de p
Leve	0 (0%)	25 (100%)	<0,001
Moderada	0 (0%)	0 (0%)
Intensa	28 (100%)	0 (0%)

DISCUSSÃO

As topografias neoplásicas encontradas na presente pesquisa variaram entre diversas regiões, o mesmo aconteceu na pesquisa de Salamonde et al.¹¹ que estudou 93 pacientes e as localizações também foram referidas em vários lugares como pulmão, útero, intestino grosso, mama, próstata, medula óssea, rim, fígado, estômago, pâncreas e intestino delgado. Loh e Gulati¹² analisaram o uso da TENS na melhora da funcionalidade de pacientes com câncer, e a topografia também se apresentou bastante diversificada, predominando dentre eles o câncer de mama e os sarcomas.

Poucos estudos avaliaram a ação da TENS em uma população com algum tipo específico de câncer. Hurlow et al.¹³ fizeram uma revisão sistemática com o objetivo de levantar estudos que se referiam ao tratamento da dor oncológica em adultos pela utilização da TENS, porém somente três estudos randomizados controlados foram incluídos na revisão, o que evidencia a escassez de pesquisas sobre o assunto.

A maioria dos pacientes apresentava dor em mais de um local. Esse mesmo resultado foi relatado por Pimenta, Koizumi e Teixeira¹⁴, os quais afirmaram que cada paciente referiu dor em mais de um local, em média 1,8 locais diferentes de dor.

Os níveis de dor de ambos os grupos eram inicialmente altos. Quando comparados o escore de dor e intensidade antes da eletroanalgesia foi verificado que ambos apresentavam níveis semelhantes.

Um estudo¹⁵, avaliou 8 pacientes portadores de dor relacionada a sarcoma que foram tratados pela aplicação da TENS de alta frequên­cia, e assim como no presente estudo, foi utilizado o questionário de McGill para quantificar a dor antes e após a aplicação. Dentre os 8 pacientes, 7 obtiveram resultados satisfatórios quanto à redução da dor além da melhora da funcionalidade, mostrando a eficácia clínica da TENS tanto na presença de movimento quanto em repouso.

Na comparação do escore de dor e da intensidade da dor entre os grupos, da 3ª a 6ª hora após a eletroanalgesia, houve diferença significativa entre eles, ou seja, a TENS VIF teve efeito analgésico mais duradouro que a TENS burst. Acredita-se que esse resultado tenha ocorrido porque na TENS VIF é estabelecido um valor mínimo e máximo de frequência, e com isso ocorre variação desses valores durante a aplicação. Essa função impede, ou pelo menos retarda, o aparecimento do efeito de acomodação¹⁶.

No estudo retrospectivo de Loh e Gulati¹², foi analisado o uso da TENS na melhora da funcionalidade de 87 pacientes com diversos tipos de câncer, sendo aplicados questionários de dor ao início do tratamento e dois meses depois. Ao final dos dois meses de seguimento, 76 pacientes foram avaliados, e dentre eles, 69,7% referiram benefícios no uso da TENS, obtendo melhora da dor e da qualidade de vida.

Johnson et al.¹⁷ realizaram revisão sistemática sobre o efeito da TENS na dor aguda. Foram encontrados 19 ensaios clínicos randomizados, e dentre esses, somente quatro compararam duas correntes ativas entre si. Os autores relataram dificuldades devido à falta de informação sobre as intensidades, amplitude, duração e frequência das sessões de tratamento. A maioria dos estudos utilizaram questionários padrão para quantificação da dor, porém poucos esclareceram em que momento esses questionários foram aplicados, o que faz diferença quando o objetivo é comparar a duração da ação analgésica da corrente.

Apesar de o presente estudo, e os demais citados, apresentarem resultados positivos em relação à redução da dor oncológica, ainda não há consenso sobre o uso da TENS nesses pacientes, porém há interesse crescente em investigar seus efeitos, já que tem sido usado para o controle da dor aguda e crônica nessa população^18,19. Outro ponto importante, é que poucos estudos focam nos parâmetros ajustados nessa corrente. Gopalkrishnan e Sluka²⁰, analisaram os efeitos de duas frequências (100Hz e 4Hz), duas larguras de pulso (100µs e 250µs) e duas intensidades (motora e sensitiva), durante 20 min, na hiperalgesia e inflamação induzida em ratos. Nesse estudo, para surpresa dos autores, apenas a frequência teve relação com a analgesia. Vale ressaltar que os parâmetros eram fixos e não variavam como em nosso estudo. Com base no exposto, a utilização da eletroanalgesia pela TENS, com os parâmetros utilizados, foi efetiva no tratamento da dor oncológica, visto que esse tipo de intervenção não causa dependência e não possui efeitos adversos^18,20.

CONCLUSÃO

O uso da corrente TENS, com os parâmetros utilizados, promoveu redução da dor oncológica de forma eficiente em até no mínimo 3 horas. Melhores resultados foram encontrados com a utilização da corrente TENS VIF no que se refere à duração da analgesia, quando comparada com a TENS burst.

• Fontes de fomento: não há.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  10 Maio 2017
• Aceito
  30 Out 2017