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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713On-line version ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.30 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132004000200005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Broncoespasmo induzido pelo exercício em crianças e adolescentes com diagnóstico de asma*

 

 

Vitor E. Cassol; Maria E. Trevisan; Eliane Z. C. de Moraes; Luiz O. C. Portela; Sérgio Saldanha Menna Barreto (TE SBPT)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A broncoconstrição temporária após o exercício físico tem elevada prevalência em crianças e adolescentes asmáticos.
OBJETIVO: Determinar a freqüência e gravidade do broncoespasmo induzido pelo exercício em crianças e adolescentes, com diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave.
MÉTODO: Foi realizado um estudo descritivo, tipo transversal, não controlado. A amostra constituiu-se de 40 indivíduos asmáticos, de ambos os sexos, com idade entre 7 e 18 anos, que não utilizavam regularmente medicação anti-inflamatória. Foi realizado teste padronizado de provocação brônquica com exercício de corrida em esteira rolante. A espirometria foi padronizada em seis manobras expiratórias, realizadas antes e aos 1, 5, 10, 15, 20 e 30 minutos após o término do exercício, sendo escolhida a de maior valor. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi utilizado para o diagnóstico e classificação da gravidade do broncoespasmo. Os pacientes asmáticos apresentavam condições clínicas e espirométricas adequadas para os testes (VEF1 > 70% do valor previsto). Foi utilizada como critério de positividade para o broncoespasmo induzido pelo exercício queda >10% em relação ao VEF1 prévio ao exercício.
RESULTADOS: Vinte e seis (65%) pacientes desenvolveram broncoespasmo após o exercício. Dos pacientes com asma leve 44%, e dos com asma moderada e grave, 100% desenvolveram broncoespasmo. Houve associação significativa entre a freqüência do broncoespasmo induzido pelo exercício e a gravidade da asma (p< 0,05), e diferença significativa entre a sua gravidade (confirmada por uma queda no VEF1) e a gravidade da asma (p < 0,05).
CONCLUSÃO: A freqüência e gravidade do broncoespasmo induzido pelo exercício estiveram relacionadas com a gravidade clínica da asma.

Descritores: Asma induzida por exercício/diagnóstico. Criança. Adolescente. Espirometria/métodos.


 

 

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho:
BIE: Broncoespasmo induzido pelo exercício
AIE: Asma induzida pelo exercício
VEF1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo
FEF 25-75% : Fluxo epiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital forçada
PFE: Pico de fluxo expiratório
CVF: Capacidade vital forçada
FC: Freqüência cardíaca

 

Introdução

Muitos séculos passaram-se após a descrição "se durante a corrida, exercício de ginástica ou outro trabalho, a respiração torna-se difícil, isso é chamado de asma", feita por Arataeus, no século II, até que a relação exercício e asma ressurgisse na literatura médica(1). As investigações científicas do broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) iniciaram-se na década de 1960 com Jones et al. (2,3,4,5). Os estudos desses autores mostraram claramente ser o BIE uma característica da criança e adulto jovem asmático e relacionaram o padrão de alteração no BIE com a gravidade clínica da doença(2-5).

O fenômeno principal da asma é a hiper-reatividade das vias aéreas a variados estímulos físicos, químicos, farmacológicos ou imunológicos, a qual resulta em broncoconstrição(6). A broncoconstrição temporária que ocorre após um período relativamente curto de atividade física é designada asma induzida por exercício ou broncoespasmo induzido por exercício (BIE)(7). Quando os pacientes são submetidos a teste de broncoprovocação com exercício, as alterações em prova de função pulmonar iniciam-se geralmente entre 2 e 4 minutos, atingem o pico entre 4 e 8 minutos e retornam às condições pré-exercício, espontaneamente, dentro de 20 a 40 minutos, segundo Bar-Or(8). Muitas crianças e adolescentes apresentam dificuldade respiratória durante atividades físicas, brincadeiras, treinamentos e competições, sem saber o porquê(9), podendo ser o BIE seu determinante. Na população infantil, o BIE constitui um problema especial porque priva os pacientes de determinadas atividades compatíveis com sua idade, já que, nessa faixa etária, há um alto grau de atividades físicas(10). Uma pesquisa realizada nos EUA demonstrou que 30% das crianças com asma sofrem de limitações em suas atividades físicas, o que ocorre em apenas 4,5% da população pediátrica geral(11).

A prevalência do BIE em asmáticos, segundo diversos autores(12,13,14), varia de 13% a 90%. Para Bar-Or(8), quando pacientes asmáticos são testados em laboratório, 40% a 95% respondem com BIE. A diversidade de resposta nessas pesquisas é devida à variedade de protocolos empregados, não padronização do ambiente em relação à temperatura e umidade, diferentes esquemas de suspensão de medicações antes do teste, variação na gravidade da doença e à ausência de concordância entre os pesquisadores sobre um critério de teste positivo para o BIE.

A partir da década de 1980, iniciaram-se no Brasil os primeiros estudos sobre BIE(15,16,17,18). Esses estudos têm permitido uma melhor compreensão desse problema em nosso meio. Entretanto, a ausência de padronização do teste, aliada à utilização de diferentes protocolos, ainda deixa dúvidas sobre a freqüência e a gravidade do BIE em crianças e adolescentes asmáticos.

Objetivando um melhor conhecimento sobre o BIE, determinou-se, neste estudo, a sua freqüência e gravidade em um grupo de crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave, com a utilização de teste padronizado de exercício de corrida em esteira rolante.

 

Método

O estudo foi realizado no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital Universitário de Santa Maria e no Laboratório de Fisiologia do Exercício e Performance Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), no período de 1995 a 2001.

A amostra de conveniência constituiu-se de 40 crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave, conforme a classificação do Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.(19). Os pacientes foram selecionados independentemente da gravidade de sua doença ou história positiva ou negativa de BIE. Eram de ambos os sexos, com idade mínima de sete e máxima de 18 anos, e estavam em acompanhamento ambulatorial.

Para a seleção da amostra, usou-se como critério de inclusão: diagnóstico de asma estabelecido pelos critérios clínicos de história de três ou mais episódios de dispnéia e/ou sibilos e tosse de início súbito, com boa resposta clínica aos broncodilatadores. Os critérios de exclusão foram: presença de outras patologias pulmonares crônicas, tabagismo ou uso regular de medicação anti-inflamatória (corticóide, cromoglicato, nedocromil, antileucotrieno) oral ou inalatória para controle da asma.

Os pacientes deveriam, necessariamente, estar fora de crise aguda na época do estudo, com ausência de sintomatologia compatível com quadro de infecção viral (resfriado, gripe) nas últimas seis semanas, e com prova de função pulmonar (espirometria), em repouso antes do teste, com valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) igual ou maior que 70% do valor previsto para sexo, estatura e idade.

As crianças e adolescentes da amostra estudada não estavam em uso regular de medicação de manutenção havia mais de quatro semanas segundo o relato dos pais e dos próprios indivíduos. Anteriormente às quatro semanas, dois indivíduos com diagnóstico de asma moderada haviam feito uso de cromoglicato inalado e três, com diagnóstico de asma grave, haviam feito uso de beclometasona inalada.

Para o teste, os pacientes que estivessem em uso de medicação deveriam suspendê-la com antecedência de: 8 horas quando em uso de broncodilatador oral ou inalado de curta duração e 12 horas quando de longa duração; 8 horas quando em uso de teofilina de curta duração e 12 horas quando de longa duração; 8 horas quando de anticolinérgicos; e 24 horas quando de anti-histamínicos de curta duração e 72 horas quando de longa duração.

A prova de esforço (corrida) foi realizada em esteira ergométrica (FUNBEC- modelo ESD - 01-Brasil) com controle de mudança automática e indicadores de velocidade (Km/hora) e inclinação (percentual).

A carga de exercício foi alcançada com uma corrida de seis a oito minutos em esteira rolante, com inclinação fixa de 10% e velocidade controlada pelo investigador, para que o paciente alcançasse uma freqüência cardíaca (FC) máxima de 75% a 85% do previsto para a idade, dentro do primeiro para o segundo minuto, sendo ela mantida então entre 85% e 90% até o final do exercício.

O monitoramento da FC foi realizado por um sensor de batimentos cardíacos (POLAR- modelo Vantage XL- Finlândia).

Para a avaliação da função pulmonar foi utilizado um espirômetro com compatibilidade para microcomputador (Circardian versão 1.91 Califórnia - USA). Foram realizadas seis manobras de expiração forçada, e escolhida a de maior valor. A avaliação da função pulmonar foi realizada pré-exercício e 1, 5, 10, 15, 20 e 30 minutos após o término do exercício.

Para avaliar a presença e o grau do BIE, foi utilizada a medida do VEF1. Foi considerada como desencadeamento positivo queda do valor de VEF1 igual ou superior a 10% em relação aos valores obtidos no repouso pré-exercício, até 30 minutos após o término do exercício. Para avaliação da gravidade foi utilizada a classificação de Anderson20, onde BIE leve representa redução do VEF1 de 10% a 25%; BIE moderado redução de 25% a 35%; BIE moderado/grave redução de 35% a 50%; e BIE grave redução do VEF1 maior que 50%. Os exames foram realizados no período da manhã, em sala previamente climatizada, com temperatura ambiente entre 20°C e 25ºC e umidade relativa do ar entre 55% e 65%.

O banco de dados foi implantado utilizando-se o software Epi-Info versão 6.04. A análise estatística foi realizada com o SAS (Statistical Analisis System). Para a comparação das diferenças entre os asmáticos que apresentaram BIE ou não e a relação da gravidade da asma com a gravidade do BIE, os dados foram submetidos ao teste do qui-quadrado com nível de significância de 5% e Análise de Variância (ANOVA) com Teste de Duncan.

O presente estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFSM. A coleta de dados foi iniciada após obter-se dos pais ou responsáveis pela criança ou adolescente o consentimento por escrito para a realização do estudo.

 

Resultados

Os resultados foram analisados quanto à presença ou não de BIE no grupo de 40 crianças e adolescentes asmáticos, à freqüência do BIE associado ao diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave e, nas 26 crianças e adolescentes com desencadeamento de BIE, quanto à sua relação com a gravidade da asma.

A Tabela 1 mostra os valores médios e desvio padrão das variáveis idade, peso e estatura das 40 crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave.

 

 

A Tabela 2 mostra a freqüência do BIE nas 40 crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave.

 

 

A Tabela 3 relaciona a gravidade do BIE com a gravidade da asma no grupo de 26 crianças e adolescentes que apresentaram BIE.

 

 

A Tabela 4 mostra os valores médios e desvio padrão do VEF1 basal das 26 crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve, moderada e grave, que apresentaram BIE.

 

 

A Tabela 5 apresenta os valores médios, desvio padrão e teste de Duncan do percentual de queda do VEF1 das 26 crianças e adolescentes com diagnóstico de asma leve, moderada e grave, que apresentaram BIE.

 

 

Discussão

A partir das pesquisas sobre a fisiopatologia do BIE nos últimos anos, Godfrey(21) desenvolveu um modelo para BIE, o qual possibilita modificações conforme a evolução do conhecimento. Esse modelo enfatiza os seguintes aspectos do BIE: ele é variável, porque muitos fatores interagem para produzir a broncoconstrição; a gravidade da resposta para o exercício, em determinado momento, é imprevisível, já que nem todas as variáveis podem ser quantificadas; quando o exercício for utilizado como teste de broncoprovocação em um mesmo paciente, ou em diferentes pacientes, é imprescindível padronizar o exercício, o ambiente e fatores alérgicos.

Neste estudo de 40 crianças e adolescentes asmáticos, com teste de exercício padronizado, obteve-se um percentual de 65% de desencadeamento positivo para BIE. Essa freqüência, levando em consideração apenas o tipo de exercício quando se tenta comparar estudos de BIE, está de acordo com os resultados obtidos por diversos pesquisadores(22,23,24), os quais relataram uma freqüência de BIE que variou de 45% a 100%, usando como teste de provocação o exercício de corrida em esteira. O resultado de 65% de freqüência de BIE obtido nesta pesquisa manteve-se dentro da faixa de 40% a 95% de positividade de desencadeamento de BIE, que ocorre em pacientes asmáticos que realizam exercícios em condições controladas de laboratório segundo Bar-Or(8). Para o mesmo autor, apesar da existência de diversos fatores que determinam uma grande variabilidade na freqüência do BIE, é possível afirmar que aproximadamente 70% das crianças com asma perene, com a suspensão da medicação broncodilatadora de seis a oito horas antes da realização do teste de provocação com exercício, respondem com uma queda mínima de 10% a 15% do VEF1. Nesta pesquisa, 100% dos pacientes com asma moderada e grave apresentaram BIE, valor mais elevado que o apresentado para asma perene por Bar-Or(8).

Comparando-se os 65% de BIE observados neste estudo com pesquisas que testaram pacientes em condições similares para algumas variáveis como tipo de exercício, carga de trabalho desenvolvida, duração do teste e idade, nota-se que se obteve resultados similares aos de Silverman & Anderson(25), que detectaram 70% de BIE, considerando 10% na queda do pico de fluxo expiratório (PFE) como critério diagnóstico. No entanto, este valor é um pouco mais elevado do que os 56% de BIE do estudo de Shapiro et al.(26), que utilizou queda de 10% no VEF1 como critério diagnóstico e inferior ao relatado por Godfrey(21), que obteve 79% de BIE. As diferenças encontradas em relação aos estudos acima provavelmente devem-se à diferença de gravidade da asma dos pacientes testados, além de outras variáveis.

Nascimento et al.(15), em estudo da prevalência de BIE em 40 jovens com diagnóstico de asma em bases clínicas, realizado em cicloergômetro, obtiveram 35% de BIE, considerando uma redução de 20% ou mais no VEF1 como critério diagnóstico, e 47,5% considerando a soma dos pacientes detectados por cada parâmetro isoladamente: VEF1: 14 pacientes; fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital forçada (FEF25-75%): 15; PFE: 8; e capacidade vital forçada (CVF): 6 pacientes. A freqüência mais elevada de BIE em nosso estudo deve-se, provavelmente, ao critério de diagnóstico de BIE (queda igual ou superior a 10% no VEF1), e ao fato de que o exercício foi a corrida em esteira, a qual apresenta um maior efeito de broncoprovocação(9).

Sano et al.(17) pesquisaram BIE em 45 crianças com asma submetidas ao exercício realizado em cicloergômetro e, considerando uma queda do PFE de 20% para o desencadeamento positivo, obtiveram uma freqüência de 14% de BIE, resultado inferior aos 65% de nosso estudo. Esse resultado inferior provavelmente deve-se ao critério para o diagnóstico de BIE e ao fato de o exercício em cicloergômetro ser menos asmogênico do que a corrida em esteira. Rosov(16), em estudo do BIE em crianças e adolescentes asmáticos (asma leve: 25%, asma moderada: 7% e grave: 68%), realizado com exercício em cicloergômetro com esforço sub-máximo e critério diagnóstico de queda de VEF1 ou PFE > 10%, obteve uma freqüência de 66,5%. A freqüência desse estudo foi similar à encontrada nesta pesquisa, embora o grupo de asmáticos testado por Rosov fosse em sua maioria de asmáticos graves. Entretanto, em seu estudo o teste foi realizado em cicloergômetro (menos asmogênico), enquanto que em nosso estudo (em que predominaram pacientes com asma de menor gravidade), o teste foi realizado em esteira (mais asmogênico). Outro estudo realizado por Sano et al.(18) com 30 crianças asmáticas, testadas em cicloergômetro e considerando 20% de queda no VEF1 pós-exercício como critério diagnóstico, obteve 33% de BIE. Provavelmente o critério diagnóstico, o tipo de exercício utilizado e as condições de laboratório com umidade relativa do ar um pouco mais elevada (55% a 75%) nesse estudo expliquem os resultados inferiores.

Este estudo demonstrou aumento da freqüência e gravidade do BIE nos asmáticos mais graves, o que está de acordo com várias pesquisas(27,28,29,30,31,32,33), em que o grau de responsividade brônquica se correlaciona com a gravidade dos sintomas asmáticos. Este é considerado, por Lee et al.(34) e Mahler(35), como um dos fatores críticos em relação ao grau e freqüência do BIE.

Um estudo mais recente realizado no Brasil por Cabral et al.(36) sobre BIE em crianças asmáticas (sem uso de corticóide inalado), e o efeito da gravidade da asma, demonstrou uma prevalência de 45,7% de BIE, com as crianças com asma mais grave respondendo mais freqüentemente ao exercício. Também demonstrou diferenças de intensidade na resposta brônquica entre pacientes com diagnóstico de asma intermitente e persistente, mas não houve diferenças entre os com diferentes gravidades de asma persistente. Estes resultados estão de acordo com os de nosso estudo, apesar de uma menor prevalência de BIE no estudo de Cabral et al.(36), talvez pelo fato de o estímulo de broncoprovocação ter sido realizado em cicloergômetro com carga um pouco menor (80% da FC máxima). Nossa pesquisa detectou, porém, maior freqüência e diferenças na gravidade do BIE entre asma persistente moderada e grave.

Este estudo permite concluir que a freqüência e a gravidade do BIE estiveram relacionadas com a gravidade clínica da asma, concordando com diversas pesquisas realizadas anteriormente. Apresentou, no entanto, diferenças em relação à freqüência e gravidade do BIE, que podem ser explicadas pelo tipo de ergômetro utilizado, que no caso deste estudo foi a esteira rolante, considerada mais asmogênica.

 

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Endereço para correspondência
Vitor Emanuel Cassol
Pinheiro Machado 2350, CEP: 97050-600
Tel: (55)222-3033 Fax: (55)263-2208
e-mail: vitorcassol@qcol.com.br

Recebido para publicação, em 4/2/3.
Aprovado, após revisão, em 3/12/3
Fonte financiadora ou fornecedora dos equipamentos: Universidade Federal de Santa Maria

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal de Santa Maria, RS.

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