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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713On-line version ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.30 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132004000200008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica*

 

 

Sérgio Leite Rodrigues; Hélder Fonseca e Mendes; Carlos Alberto de Assis Viegas(TE SBPT)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Testes de caminhada de seis minutos vêm sendo utilizados de forma crescente para avaliar a efetividade de diferentes opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas em pneumopatias. Entretanto, a falta de padronização para a sua realização pode influenciar as aferições, prejudicando a qualidade da avaliação. Nesse sentido, formulamos a hipótese de que os pacientes têm melhor performance com a realização do teste de caminhada de seis minutos após aprendizado.
OBJETIVO: Determinar o possível efeito do aprendizado na distância percorrida durante o teste de caminhada de seis minutos em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.
MÉTODO: Foram analisados, retrospectivamente, 35 prontuários de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, encaminhados ao Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital Universitário de Brasília, e que tivessem realizado, em dias alternados, dois testes de caminhada de seis minutos, espirometria e gasometria arterial. O diagnóstico clínico e funcional de doença foi baseado na história de exposição a fator de risco, produção de secreção, dispnéia e prova espirométrica alterada, após o uso de broncodilatador.
RESULTADOS: Observamos que as distâncias percorridas no segundo teste de caminhada de seis minutos (515 ± 82 metros) foram maiores que as distâncias percorridas no primeiro (480 ± 85 metros), com valores estatisticamente significativos (p < 0,05). Entretanto, as variáveis esforço muscular, percepção da dispnéia (escala de Borg), saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio, freqüência respiratória e freqüência cardíaca não apresentaram diferença significativa entre os dois testes (p<0,05).
CONCLUSÃO: O presente estudo sugere a necessidade de padronização do teste de caminhada de seis minutos, com a realização de pelo menos dois testes para se avaliar a capacidade funcional de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.

Descritores: Caminhada. Efetividade. Pneumopatias obstrutivas.


 

 

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho:
CPT - Capacidade pulmonar total
CVF - Capacidade vital forçada
DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica
IMC - Índice de massa corpórea
pH - O logaritmo negativo, para a base 10, da concentração de íons livres de hidrogênio em uma solução
PaCO2 - Pressão parcial de CO2 no sangue arterial
PaO2 - Pressão parcial de O2 no sangue arterial
SpO2 - Saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio
TC6 - Teste de caminhada de seis minutos
1°TC6 - Primeiro teste de caminhada de seis minutos
2°TC6 - Segundo teste de caminhada de seis minutos
VEF1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF% - Razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, expresso como percentagem

 

Introdução

A corrida de doze minutos foi inicialmente padronizada por Cooper, para avaliar a capacidade física em indivíduos saudáveis1, e modificada para caminhada de doze minutos para avaliar a capacidade física de pacientes com bronquite crônica2. Posteriormente, Butland et al. exploraram com sucesso a utilização dos testes de caminhada com duração de dois, seis e doze minutos na aferição da capacidade física de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)3. Desde então, os testes de caminhada vêm sendo utilizados de forma crescente, para avaliar a efetividade de diferentes modalidades de tratamento nas áreas clínica e cirúrgica4.

No que se refere à DPOC, sabe-se que esta condição pode levar à incapacidade física, desencadeando limitações físicas e sociais que acarretam deterioração da qualidade de vida de seus portadores4. Na avaliação da capacidade física, os testes de caminhada de seis minutos (TC6) também avaliam a capacidade funcional ou a habilidade de empreender atividades na vida diária. Essa aferição tem se mostrado importante na avaliação dinâmica e no manejo clínico de indivíduos com doenças cardiopulmonares crônicas graves, que não apresentam condições clínicas para a realização de provas físicas com esforço máximo4,5.

No Brasil, o I Consenso Brasileiro de DPOC e as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para os testes de função pulmonar não contemplaram a realização ou a padronização do TC6 para a avaliação funcional de pacientes portadores de DPOC6,7. Recentemente, a American Thoracic Society (ATS) sugeriu que a realização de um TC6 como treino pode melhorar a coordenação motora e diminuir a ansiedade dos pacientes em testes subseqüentes. Este procedimento pode conferir maior confiabilidade nos resultados dos testes, tendo em vista a redução da influência dos fatores neuromusculares e psicológicos inerentes à população de portadores de DPOC8-10.

Pela falta de consenso e pela escassez de estudos na literatura nacional, o objetivo deste trabalho foi determinar o possível efeito do aprendizado na distância percorrida durante o TC6 em portadores de DPOC atendidos em nosso hospital.

 

Método

Foi feito um estudo retrospectivo, analisando-se os prontuários de pacientes submetidos ao Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital Universitário de Brasília, no período de outubro de 2002 a maio de 2003.

Dos prontuários revisados, foram analisadas as variáveis espirométricas, gasométricas, o primeiro (1°TC6) e o segundo (2°TC6) testes de caminhada de seis minutos.

O 1°TC6 e o 2°TC6 foram realizados segundo as recomendações da ATS9. Os pacientes realizaram os testes em dias alternados. O primeiro teve o propósito de avaliar a distância percorrida sem o efeito do aprendizado, e o segundo aferir os valores, com a possibilidade de efeito do aprendizado e adaptação ao teste. Os parâmetros aferidos antes e após os testes foram a freqüência respiratória, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), percepção do esforço muscular e da dispnéia pela escala modificada de Borg11 e a distância total percorrida. As equações propostas por Enright e Sherrill12 foram utilizadas para determinar os valores de normalidade da distância percorrida.

A SpO2 no sangue arterial foi aferida no início e no final de ambos os testes (1°TC6 e 2°TC6), com o sensor no dedo indicador do membro superior dominante e o oxímetro fixado na cintura do paciente. O aparelho utilizado para aferição da SpO2 foi o oxímetro de pulso 920M, Healthdyne technologies®, Marietta-GA, USA.

A espirometria foi realizada em três manobras de expiração forçada com os indivíduos na posição sentada, e os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram os recomendados pela ATS13. As variáveis estudadas foram a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF%. Foram medidos os valores absolutos e calculados os percentuais relativos aos previstos para sexo, idade e altura, seguindo a tabela descrita por Knudson et al.14. O espirômetro utilizado foi o Vmax - 22 series spirometer SensorMedics Yorba Linda, California, USA.

A gasometria arterial foi realizada estando o indivíduo em repouso e a amostra de sangue colhida através da punção da artéria radial do membro não dominante, após anestesia com xylocaína. Foram colhidos 2 ml de sangue, imediatamente processados em um analisador de gás computadorizado e automatizado, para medir os valores da PaO2 e PaCO2 expressos em mmHg e da SaO2 em porcetagem de saturação. O aparelho utilizado para analisar as amostras foi o Ciba Corning 278 Gas System®, Ciba Corning, Diagnostics Corp; Medifield, USA, calibrado automaticamente todas as manhãs, antes do início dos exames.

Foram incluídos todos os prontuários de pacientes portadores de DPOC, encaminhados ao Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital Universitário de Brasília, que tenham realizado e documentado o 1°TC6, o 2°TC6, a espirometria e a gasometria arterial. O diagnóstico clínico e funcional de DPOC foi baseado na história de exposição ao fator de risco, produção de secreção, dispnéia e prova espirométrica alterada após o uso de broncodilatador15.

Foram excluídos aqueles pacientes que por qualquer motivo não tenham completado o 1°TC6 e/ou o 2°TC6, assim como aqueles que não realizaram gasometria e/ou espirometria.

Os dados obtidos são apresentados em seus valores médios e desvios padrão e a comparação entre os resultados obtidos nos dois testes foi feita pelo teste t de Student. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças com p < 0,05.

 

Resultados

Foram selecionados 38 pacientes, contudo, 3 foram excluídos devido à falta de exames nos prontuários. Portanto, foram estudados os prontuários de 35 pacientes, 28 homens e 7 mulheres. A média de idade foi de 65 ± 8 anos, com a mínima de 46 anos e a máxima de 81 anos. O índice de massa corpórea (IMC) médio foi de 24 ± 4 Kg/m2, com o valor mínimo de 15 Kg/m2 e o valor máximo de 31 Kg/m2. O VEF1 variou de um valor mínimo de 38% a um valor máximo de 86% em relação aos valores previstos, com valor médio de 62% ± 24%. Em relação à CVF, observamos um valor mínimo de 46% e um valor máximo de 120% em relação aos valores previstos, com valor médio de 95 ± 25%. O índice VEF1/CVF% apresentou um valor mínimo de 24%, um valor máximo de 66% e médio de 52 ± 14%. Observamos, na gasometria arterial, o valor médio do pH de 7,4 ± 0. Com relação à PaO2, encontramos uma média de 74 ± 9 mmHg com um valor mínimo de 65 mmHg e um valor máximo de 83 mmHg. A PaCO2 média foi de 37 ± 11 mmHg com valor mínimo e máximo de 26mmHg e 48mmHg, respectivamente (Tabela 1).

 

 

Em relação à aferição das variáveis de esforço muscular, percepção da dispnéia (escala de Borg), SpO2, freqüência respiratória e freqüência cardíaca, não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores obtidos no 1°TC6 e no 2°TC6. A distância percorrida durante o 1° TC6 foi de 480 ± 85 metros com mínima e máxima percorridas de 277 e 616 metros, respectivamente. No 2° TC6, a distância média foi de 515 ± 82 metros, com mínima de 280 metros e máxima de 640 metros. Quando comparamos a diferença entre as distâncias percorridas nos dois testes, encontramos um valor estatisticamente significativo (Tabela 2).

 

 

Discussão

A reabilitação pulmonar tem-se mostrado eficaz na melhoria da capacidade funcional e na força muscular de portadores de DPOC, mesmo não havendo ganhos nos testes de função pulmonar16,17. O TC6 é freqüentemente utilizado para avaliar a capacidade física e evolução do paciente portador de DPOC9. Solway et al. afirmam que o TC6 é utilizado por 87% dos programas de reabilitação pulmonar nos EUA e Canadá. A simplicidade, o baixo custo e a boa correlação com a capacidade física submáxima são os principais fatores que incentivam sua aplicação5. Segundo Rodrigues et al.18, o TC6 correlaciona-se de forma positiva e significativa com indicadores de prognóstico da DPOC, como a PaO2 e o VEF1.

Em estudos sobre o TC6, a influência do aprendizado é citada como fator de interferência nos resultados e na reprodutibilidade do teste8-10. Contudo, não encontramos consenso da utilização do TC6 de aprendizado na aferição da capacidade funcional do paciente portador de DPOC. Em recente publicação, Moreira et al.19, ao avaliarem os TC6 realizados em um programa de reabilitação pulmonar, citaram a importância da padronização do TC6. Os autores sugerem que os principais fatores do aumento de rendimento físico são o estímulo verbal e a forma de acompanhamento do paciente durante o TC6. Em nosso trabalho, entretanto, observamos diferença importante (p<0,05) entre o 1°TC6 e 2°TC6, mesmo acompanhando os pacientes e utilizando estímulo verbal idêntico. Para Knox et al., aumentos de 33% nas distâncias percorridas são encontrados em caminhadas repetidas, utilizando o mesmo estímulo verbal no TC6. Nesse estudo, os autores realizaram o TC6 doze vezes durante três dias consecutivos e observaram ganho de 16% nas distâncias percorridas até o terceiro teste4. Em nosso estudo, utilizando apenas dois testes, observamos um aumento médio de 8%, com diferença estatisticamente significativa em relação à distância percorrida. Isto sugere uma maior adaptação do paciente em relação aos aspectos práticos do teste, tais como o controle da ansiedade, o reconhecimento dos limites da prova e a adaptação neuromuscular em relação à atividade a ser realizada. Em sua metanálise, Lacasse et al.20 observaram que os ganhos clínicos significativos do paciente submetido à reabilitação pulmonar ocorrem com aumentos aproximados de 50 metros no TC6, com variações entre 27,8 e 92,8 metros. No presente trabalho, observamos valores que estão entre os citados na literatura20,21, com aumento de 35 metros na distância média após o 1°TC6. Acreditamos que a diferença estatística encontrada entre o 1°TC6 e o 2°TC6, em nosso estudo, justifica a realização do 1°TC6. Em caso contrário, estaríamos superestimando os resultados das intervenções terapêuticas em relação à capacidade funcional dos pacientes, principalmente daqueles com doença mais avançada.

Para Noseda et al.21, em estudo sobre a reprodutibilidade dos testes físicos para o portador de DPOC, o efeito aprendizado em curtos períodos é freqüentemente relevante, com estimulação verbal e repetição do TC6. Os autores, sem o uso da estimulação verbal, observaram um aumento médio de 24,5 metros em três repetições do teste em três meses consecutivos. Para Redelmeier et al.10, a realização do TC6 em dias consecutivos é suficiente para o controle de possíveis efeitos de aprendizado. Esses autores sugerem que após a realização de dois testes, chega-se a um platô, e não há diferença estatisticamente significativa entre os testes realizados posteriormente.

Em relação à distância percorrida, nossos resultados, seja no 1°TC6 ou no 2°TC6, concordam com os valores de referência para indivíduos saudáveis sugeridos por Enright et al.12. Entretanto, utilizamos o encorajamento verbal a cada minuto em ambos os testes, o que pode explicar o melhor rendimento físico dos pneumopatas do nosso estudo, em relação aos indivídios estudados por esses autores.

No que se refere às variáveis freqüência respiratória, freqüência cardíaca e percepção do esforço muscular e respiratório (escala de Borg), não observamos diferenças significativas (p > 0,05) entre o 1°TC6 e o 2°TC6. Isto sugere que o grau de esforço desenvolvido pelos pacientes foi semelhante entre os testes, e corrobora a hipótese de que o fator determinante para o aumento significativo no 2°TC6 foi o aprendizado.

A falta de padronização do TC6, que pode influenciar os resultados do teste e impossibilitar a comparação entre resultados obtidos em pesquisas distintas2, é uma questão que está inserida no contexto nacional16-19.

Concluímos que, na população estudada, o 1°TC6 mostrou uma diferença estatisticamente significativa em relação ao 2°TC6. Acreditamos que a realização de mais de um teste de caminhada de seis minutos deve ser considerada durante o processo de avaliação funcional do pneumopata crônico. Este procedimento poderá fornecer maior qualidade e segurança na aferição da capacidade física, bem como na avaliação dos resultados terapêuticos de portadores de DPOC.

 

Referências

1. Cooper KH. A means of assessing maximal oxygen intake. JAMA 1968;203:201-4.        [ Links ]

2. McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJR. Twelve-minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3.        [ Links ]

3. Butland RJ, Pang J, Cross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-six, and 12-minute walking test in respiratory disease. BMJ 1982;284:1607-8.        [ Links ]

4. Knox AJ, Morrison JFJ, Muers MF. Reproducibility of walking test results in chronic obstructive airways disease. Thorax 1988;43:388-92.         [ Links ]

5. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties o functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001;119:256-70.        [ Links ]

6. I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Obstrutiva Crônica (DPOC). J Pneumol 2000;26:S34-S52.         [ Links ]

7. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. J Pneumol 2002;28:S166-S206.        [ Links ]

8. Elpern EH, Stevens D, Kesten S. Variability in performance of timed walk tests in pulmonary rehabilitation programs. Chest 2000;118:98-105.        [ Links ]

9. American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.        [ Links ]

10. Redelmier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in funtional status: the six minute walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1278-82.         [ Links ]

11. Wilson RC, Jones PW. A comparison of the visual analogue scale and modified Borg scale for measurement of dyspnea during exercise. Clin Sci 1989;76:277-82.         [ Links ]

12. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7.        [ Links ]

13. American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144:1202-18.        [ Links ]

14. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal expiration flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis 1983;127:725-34.        [ Links ]

15. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.        [ Links ]

16. Rodrigues SL, Viegas CAA, Lima T. Efetividade da reabilitação como tratamento coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica. J Pneumol 2002;28:65-70.        [ Links ]

17. Neder JA, Nery LE, Filha SPC, Ferreira IM, Jardim JR. Reabilitação pulmonar: fatores relacionados ao ganho aeróbio de pacientes com DPOC. J Pneumol 1997;23:115-23.        [ Links ]

18. Rodrigues SL, Viegas CAA. Estudo de correlação entre provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Pneumol 2002;28:324-8.        [ Links ]

19. Moreira AMC, Moraes MR, Tannus R. Teste da caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação. J Pneumol 2001;27:295-300.        [ Links ]

20. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein R. Meta-analise of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-9.        [ Links ]

21. Noseda A, Carpiaux JP, Prigogine T, Schmerber J. Lung function, maximum and submaximum exercise testing in COPD patients: reproducibility over a long interval. Lung 1989;167:247-57.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Av: Flamboyant Quadra 105 Lote 02 Apto 801 Águas Claras
CEP: 72030-100 Taguatinga - DF
e-mail: sleite99@ig.com.br

Recebido para publicação, em 12/6/3.
Aprovado após revisão, em 20/11/3.

 

 

* Trabalho realizado no Laboratório de Reabilitação Pulmonar do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário de Brasília da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília - UnB.

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