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Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. v.30 n.3 São Paulo maio/jun. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132004000300005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Influência de características gerais na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica*

 

 

Victor Zuniga Dourado; Letícia Cláudia de Oliveira Antunes; Lídia Raquel de Carvalho; Irma Godoy(TE SBPT)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Não há consenso a respeito dos fatores que influenciam a qualidade de vida nos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Entretanto, a sua determinação pode nortear abordagens que visem à melhora da qualidade de vida desses pacientes.
OBJETIVO: Avaliar fatores que podem interferir na qualidade de vida de pacientes com DPOC selecionados para reabilitação pulmonar.
MÉTODO: Foram avaliados vinte e um pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica moderada a grave. Pressão inspiratória máxima (PImax), teste de caminhada de seis minutos (TC6), composição corpórea, função pulmonar, gases sangüíneos, dinamometria de membros superiores, força muscular de quadríceps e questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George (SGRQ) foram estudados.
RESULTADOS: Foram observadas correlações negativas estatisticamente significativas entre as seguintes variáveis: escore do domínio "Impacto" com o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) (r = -0,68; p = 0,004), relação entre VEF1 e capacidade vital forçada (VEF1/CVF) (r = -0,61; p = 0,014), pico de fluxo expiratório (PFE) (r = -0,53; p = 0,015), TC6 (r = -0,63; p = 0,001) e índice de massa corpórea (IMC) (r = -0,64; p = 0,002); escore do domínio "Atividades" com PImax (r = -0,57; p = 0,007), saturação de O2 (SpO2) (r = -0,52; p = 0,018) e TC6 (r = -0,58; p = 0,007); escore do domínio "Sintomas" com IMC (r = -0,60; p = 0,005); e escore "Total" com VEF1 (r = -0,64; p = 0,01), PFE (r = -0,47; p = 0,033) e IMC (r = -0,57; p = 0,009). A regressão múltipla linear indicou como principais variáveis independentes o IMC, com influência significativa nos domínios sintomas (p = 0,002), impacto (p = 0,009) e no escore total (p = 0,024), e o TC6, com influência significativa nos domínios atividades (p = 0,048) e impacto (p = 0,010).
CONCLUSÕES: O IMC e o TC6 tiveram influência nos índices de qualidade de vida. Portanto, estas variáveis devem ser consideradas nas estratégias para melhorar a qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

Descritores: Pneumopatias obstrutivas/reabilitação. Qualidade de vida


 

 

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho:
ATS - American Thoracic Society
BDI - Baseline Dyspnea Index
BORG - Escala de Dispnéia de Borg
CRQ - Chronic Respiratory Questionnaire
CVF - Capacidade vital forçada
DMS - Dinamometria de membros superiores
DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica
IMC - Índice de massa corpórea
MOS - Medical Outcomes Study's Short Form Survey
PaO2 - Pressãp parcial arterial de oxigênio
PFE - Pico de fluxo expiratório
PImax - Pressão inspiratória máxima
QV - Qualidade de vida
RQLQ - Respiratory Quality of Life Questionnaire
SF-36 - Medical Outcomes Study Short Form 36-item Questionnaire
SGRQ - St. George's Respiratory Questionnaire
TC6 - Teste de caminhada de seis minutos
VEF1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VO2max - Consumo máximo de oxigênio

 

Introdução

Nos últimos anos tem aumentado o interesse em se avaliar a qualidade de vida (QV) das pessoas. Devido à impossibilidade de se aumentar a longevidade de pacientes com doenças incuráveis, há a necessidade de valorizar-se a melhora da QV desses pacientes(1,2).

De acordo com a American Thoracic Society(3) (ATS), a QV pode ser descrita como a satisfação e/ou felicidade com a vida frente aos domínios considerados importantes pelo indivíduo. Além disso, a QV pode ser definida como a relação entre o que é desejado e o que é alcançado ou alcançável. O conceito de QV é bastante amplo e complicado, principalmente em função de seu alto grau de subjetividade.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a maior causa de morbidade em idosos, causando redução da QV(1). Aspectos variados como sensação de dispnéia, sintomas de ansiedade e depressão, fatores relacionados à tolerância ao exercício, estado nutricional, freqüência de tosse e gravidade da doença podem interferir na QV(1). Entretanto, não há consenso em relação à influência de cada fator na QV de pacientes com DPOC(4).

Embora os dados de função pulmonar e os índices de QV devam ser considerados na classificação da gravidade de doenças como DPOC e asma(5), a correlação entre os índices espirométricos e a QV é pequena ou quase nula(6-10). Na verdade, a correlação entre a evolução da obstrução pulmonar e a redução da QV é pouco consistente. Portanto, não seria possível quantificar o nível de QV de um determinado paciente baseando-se somente nos valores dos índices espirométricos(6-10).

Outro fator importante que influencia o estado de saúde em pacientes com DPOC é o índice de massa corpórea (IMC)(11). Os pacientes com DPOC que apresentam baixo IMC também mostram desempenho reduzido no questionário de qualidade de vida do hospital St. George (St. George's Respiratory Questionnaire - SGRQ)(7). Idade(6), tolerância ao exercício, força muscular(12) e aspectos psicológicos como ansiedade e depressão(6) são outros fatores que têm sido associados à QV.

Os programas de reabilitação pulmonar que resultaram em melhora da força muscular periférica(12) e respiratória(13), da tolerância ao exercício(14) e do IMC(11) mostraram também melhora da QV em pacientes com DPOC, o que sugere a influência de aspectos específicos na QV.

Levando-se em consideração a influência de múltiplos fatores, como os descritos acima, o objetivo deste estudo foi avaliar quais os principais fatores que podem interferir na qualidade de vida de pacientes com DPOC, selecionados para reabilitação pulmonar no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (SP).

 

Método

Fizeram parte deste estudo 21 pacientes com DPOC, selecionados para reabilitação pulmonar, independentemente do estágio da doença (15), de ambos os sexos, clinicamente estáveis, sem exacerbações recentes e sem nenhum tipo de acometimento cardiovascular ou osteoarticular. O diagnóstico de DPOC foi feito mediante história clínica de exposição aos fatores de risco da doença, e foi confirmado pela espirometria. As presenças de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 80% do valor predito, e de relação entre VEF1 e capacidade vital forçada (VEF1/CVF) menor que 70%, após a administração de broncodilatador, confirmam a presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, de acordo com a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(15).

Os pacientes foram esclarecidos quanto aos procedimentos propostos por este estudo e deram seus respectivos consentimentos livres e esclarecidos. O presente estudo foi devidamente aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu. Os pacientes foram submetidos às seguintes avaliações :

Avaliação nutricional: naantropometria, peso e estatura foram mensurados e o IMC foi calculado (Peso/Estatura2); para a bioimpedância,a resistência foi obtida por quatro eletrodos de superfície colocados no punho e no tornozelo, ao lado direito do corpo, com o paciente em decúbito dorsal (BIA 101A /RJL sistems, Detroit, MI-USA). O volume de massa magra foi calculado por meio da equação: massa magra = - 6.06 + (estatura x 0,283) + (peso x 0,207) - (resistência x 0,024) + [sexo (masculino = 1, feminino = 0)] x 4,036, seguindo o modelo desenvolvido por Kile et al. (16).

Teste de força muscular respiratória: seguindo o método de Black & Hyatt(17), pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) foram mensuradas. Três medidas de cada uma das pressões foram executadas com o auxílio de um manovacuômetro (Marshall Town) e a maior delas foi convencionada como valor para este estudo. A medida da PImax foi obtida no volume residual, enquanto que a da PEmax na capacidade pulmonar total. O paciente teve o devido incentivo verbal e caso houvesse diferença de mais de 10% entre uma medida e outra, uma nova era realizada.

Teste de caminhada de seis minutos: o teste consistiu em caminhar o mais rápido possível em um corredor de trinta metros, devidamente demarcados no chão, sob incentivo verbal dos avaliadores. Foi realizada a monitorização da saturação periférica de oxigênio (SpO2) durante todo o teste (Ohmeda Biox, 3700). A distância percorrida foi quantificada em metros. Antes e depois do teste foram obtidas: a SpO2, a freqüência cardíaca de pulso por oximetria, a freqüência respiratória, a percepção de dispnéia segundo a escala de dispnéia de Borg, a qual tem dez pontos em que o zero representa um esforço insignificante e o dez um esforço exaustivo, e a pressão arterial, com o auxílio de um esfigmomanômetro.

Qualidade de vida: a versão validada do SGRQ)(18) foi o instrumento utilizado. Ele inclui três domínios: "Sintomas", que cobre o desconforto por sintomas respiratórios; "Impacto", que avalia o impacto global nas atividades de vida diária e no bem-estar do paciente; e "Atividades", que avalia alterações da atividade física. Além disso, o escore "Total" também foi quantificado. Os resultados foram expressos em porcentagem, sendo que um escore maior significa pior desempenho em cada domínio.

Dinamometria de membros superiores (DMS): a força da musculatura dos membros superiores foi estimada por meio da força de preensão palmar da mão dominante, obtida com o uso de um dinamômetro (TEC-60 Page Road Clifton). O paciente foi solicitado a executar três medidas no dinamômetro, na posição sentada, com o membro superior dominante em extensão de cotovelo, flexão de ombro a 90° e antebraço em posição neutra, sendo considerada a maior delas.

Teste de força muscular de quadríceps: consistiu na medida de uma repetição máxima (1RM). O paciente foi incentivado a executar uma repetição máxima em uma mesa extensora de joelhos. Foram executados três testes até a obtenção daquele que foi, em quilogramas, o valor de 1RM para o grupo muscular em questão. Caso essa medida não fosse alcançada em três tentativas, o paciente poderia repetir o teste em outra ocasião, após pelo menos um dia de descanso.

Função pulmonar e gases arteriais: nas provas de função pulmonar foram determinados o VEF1, a CVF e a relaçãoVEF1/CVF. Foi utilizado o sistema computadorizado de função pulmonar Medical Graphics 1070, de acordo com os critérios da ATS(19). O VEF1 foi expresso em litros, em porcentagem da CVF e como porcentagem de valores de referência. A prova foi feita com o intuito de se classificar a doença como leve, moderada ou grave. Os indivíduos foram classificados de acordo com os critérios da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(15).

Os gases arteriais foram dosados em sangue coletado em ar ambiente, por meio de um analisador de gases (Stat Profile 5 Plus - Nova Biomedical).

Pico de fluxo expiratório (PFE): três testes foram realizados em um aparelho de pico de fluxo expiratório (ASSESS-Peak Flow Meter). O maior valor obtido foi usado para quantificar o grau de obstrução das vias aéreas.

Para o estudo das correlações entre as variáveis foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson e o nível de significância utilizado foi de 5%. A regressão múltipla linear foi usada para estabelecer as variáveis independentes que podem predizer os componentes da QV. Foram usados como variáveis dependentes os componentes "Sintomas", "Atividades", "Impacto" e o escore "Total" do SGRQ.

 

Resultados

Vinte e um pacientes com DPOC moderada a grave foram estudados. As características basais dos pacientes estão expostas na Tabela 1 e os resultados encontram-se resumidos na Tabela 2.

 

 

Houve correlação negativa significativa do domínio "Impacto" com o VEF1 (r = -0.68; p = 0.004), com a VEF1/CVF (r = -0.61; p = 0.014) e com o PFE (r = -0.53; p = 0.015). Além disso, o PFE e o VEF1 correlacionaram-se negativamente com o escore "Total" do SGRQ (r = -0.53; p = 0.015). O domínio "Atividades" apresentou correlações negativas significativas com a PImax (r = -0.57; p = 0.007) e com a SpO2 (r = -0.52; p = 0.018). A PEmax e a PaO2 não apresentaram correlações significativas com nenhum dos domínios do SGRQ.

O IMC apresentou correlações negativas significativas com o domínio "Impacto" (r = -0.64; p = 0.002), com o domínio "Sintomas" (r = -0.60; p = 0.005) e com o escore "Total" (r = -0.57; p = 0.009). O percentual de massa magra não se correlacionou com os indicadores de qualidade de vida.

Quanto à tolerância ao exercício, o desempenho no TC6 apresentou correlação negativa significativa com o domínio "Atividades" (r = -0.58; p = 0.007) e com o domínio "Impactos" (r = -0.63; p = 0.001). A força muscular de quadríceps e a DMS não apresentaram correlação com os domínios do SGRQ.

Usando-se os indicadores de QV do SGRQ como variáveis dependentes na análise de regressão múltipla linear, o escore "Total" do SGRQ foi influenciado significativamente pelo IMC (p = 0,024). O "Impacto" sofreu influência significativa do IMC e do TC6 (p = 0,009 e p = 0,010, respectivamente). O domínio "Atividades" foi influenciado significativamente pelo TC6 (p = 0,048) e o componente "Sintomas" foi influenciado significativamente pelo IMC (p = 0,002).

 

Discussão

O domínio "Impacto" do SGRQ apresentou correlações significativas com os parâmetros de função pulmonar (VEF1; VEF1/CVF; PFE) e com o IMC. O domínio "Atividades" foi influenciado pela PImax, pela tolerância ao exercício (TC6) e pela SpO2. O "Sintomas" correlacionou-se negativamente exclusivamente com o IMC. E, finalmente, o escore "Total" mostrou-se influenciado pelo VEF1, pelo PFE e pelo IMC. Quando os domínios do SGRQ foram usados como variáveis dependentes na análise de regressão múltipla linear, apenas o IMC, mostrando influência significativa nos domínios "Sintomas", "Impacto" e no escore "Total" e o TC6, tendo influência significativa nos domínios "Atividades" e "Impacto", apresentaram-se como variáveis independentes importantes.

É preciso ter cautela ao se tentar predizer a QV de pacientes com DPOC por meio dos índices espirométricos. A literatura apresenta dados sugestivos de que o VEF1 e a VEF1/CVF apresentam apenas pequenas correlações com os indicadores de QV(6).

No presente estudo, o VEF1, a VEF1/CVF e o PFE mostraram correlações negativas significativas com "Impacto" e "Total". No entanto, quando os índices espirométricos foram submetidos à regressão múltipla, não houve influência destes índices em nenhum dos componentes do SGRQ, o que confirma a pequena participação da gravidade da doença na QV sugerida por alguns autores(7,8,9,10).

Mahler et al. (7) compararam o impacto da dispnéia e da função pulmonar na QV de 110 pacientes com DPOC. Foram utilizados um instrumento genérico para QV (Medical Outcomes Study's Short Form Survey - MOS) e o índice basal de dispnéia de Mahler (BDI). Sob regressão múltipla, apenas o BDI influenciou a QV significativamente. Renwick & Connoly(8) avaliaram a influência do VEF1 na QV (SGRQ) de 190 pacientes e encontraram correlações significativas entre o VEF1 e todos os componentes do SGRQ. Entretanto, quando submetida à regressão múltipla, a correlação entre o VEF1 e o SGRQ apresentou-se fraca. Hajiro et al. (9) caracterizaram 194 pacientes com DPOC em três níveis de dispnéia (leve, moderada e grave), e compararam o impacto da dispnéia com o impacto da gravidade da doença (ATS) na QV (Medical Outcomes Study Short Form 36-item Questionnaire -SF-36), e concluíram que a sensação de dispnéia é um fator determinante da QV mais importante que a gravidade da doença segundo os critérios da ATS. E Hajiro et al. (10) avaliaram 218 indivíduos com DPOC divididos em pacientes com doença leve, moderada e grave segundo os critérios da ATS e compararam a influência da gravidade da doença com a da dispnéia (Medical Research Council Dyspnea Scale) na QV (SGRQ). O VEF1 esteve mais bem correlacionado com o SGRQ apenas nos pacientes com a forma grave da doença e o índice de dispnéia correlacionou-se mais intensamente que o VEF1 com todos os componentes do SGRQ.

Em contrapartida, Tsukino et al. (6) avaliaram, entre outros fatores, a influência da intensidade da obstrução das vias aéreas na QV de pacientes com DPOC e concluíram que a limitação do fluxo aéreo determina parcialmente a QV na DPOC. Prigatano et al. (20), com uma amostra de 100 pacientes, e Ketelaars et al. (21) com 126 pacientes, em seus respectivos estudos, concluíram que o VEF1 é um dos principais determinantes da QV (Sickness Impact Profile e SGRQ, respectivamente) quando comparado a variáveis emocionais, de ansiedade, de depressão e de capacidade física.

Quanto ao estado nutricional de pacientes com DPOC, principalmente naqueles com predomínio enfisematoso, há evidências da correlação entre a piora do estado nutricional e prejuízos na QV(4). Em nosso estudo, foram obtidas correlações negativas entre o IMC e os escores dos domínios "Impacto" e "Sintomas" e o escore "Total". Entretanto, nossos resultados não mostraram nenhuma correlação significativa entre o percentual de massa magra e os indicadores do SGRQ.

Shoup et al. (22) avaliaram os efeitos do peso corporal, da massa magra (Dual energy X-ray Absorptiometry) e da dispnéia (BDI) na qualidade de vida (SGRQ) de 50 pacientes com DPOC. Os pacientes com baixo peso apresentaram escores dos domínios "Atividades", "Impacto" e do "Total" significativamente mais elevados que os indivíduos com peso dentro da normalidade, enquanto que os pacientes com peso acima da normalidade tiveram pior desempenho no domínio "Impacto" e no escore "Total". Além disso, os pacientes com baixo índice de massa magra (massa magra/estatura2) obtiveram piores escores em todos os componentes do SGRQ. No entanto, quando os valores de BDI foram adicionados ao modelo estatístico, nem o peso nem a massa magra influenciaram significativamente a QV.

Tsukino et al. (6) avaliaram os efeitos de diversas variáveis, dentre elas o peso corpóreo, na qualidade de vida (Nottingham Health Profile e Chronic Respiratory Questionnaire) de 132 pacientes com DPOC e concluíram que o peso dos pacientes não influenciou a QV. Os principais determinantes da QV nesse estudo foram a obstrução do fluxo aéreo, a capacidade de difusão, o consumo de cigarros durante a vida e a idade. Yohannes et al. (4) concluíram que o IMC influencia de maneira fraca o Breathing Problems Questionnaire e não tem nenhuma influência no que concerne ao Chronic Respiratory Questionnaire.

A inexistência ou a pequena influência do estado nutricional na QV de pacientes com DPOC talvez se deva a problemas metodológicos, como amostras pequenas em relação à grande quantidade de variáveis avaliadas, ou mesmo pela difícil determinação das variáveis ideais para a caracterização do estado nutricional.

A SpO2 mostrou correlação negativa significativa com o domínio "Atividades" do SGRQ. Esse resultado sugere que os pacientes hipoxêmicos apresentam menor capacidade de desempenhar atividades físicas. Contudo, quando a SpO2 foi submetida à regressão múltipla linear, não houve nenhuma participação desta variável no domínio "Atividades".

Stavem et al. (23) dividiram 59 pacientes com DPOC de ambos os sexos em um grupo de portadores de doença moderada e grave e em outro de pacientes com DPOC leve, e estudaram a correlação da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), obtida por meio de punção da artéria radial, com a qualidade de vida, usando o Respiratory Quality of Life Questionnaire (RQLQ) modificado para pacientes com DPOC como instrumento específico da avaliação da QV, além do SF-36 como instrumento genérico. Os resultados mostraram correlações significativas entre a PaO2 e quatro dos cinco componentes do RQLQ no grupo de doenças moderada e grave. Quanto ao SF-36, houve correlação significativa em apenas um dos oito domínios deste questionário neste mesmo grupo. Os autores concluíram que a PaO2 é um fator determinante moderado da QV de pacientes com DPOC. No presente estudo, a PaO2 não se correlacionou significativamente com nenhum dos domínios do SGRQ.

Em contrapartida, há controvérsia em relação ao efeito da oxigenoterapia na QV de pacientes com DPOC. Okubadejo et al. (24) utilizaram o SGRQ para avaliar a influência da oxigenoterapia na QV após seis meses de intervenção e concluíram que não houve incremento de QV durante este período, além da ausência de correlação entre a mudança da PaO2 e da QV. Por outro lado, Ferreira et al. (25) avaliaram a qualidade de vida de pacientes com DPOC de baixo poder aquisitivo e concluíram que aqueles pacientes que recebiam oxigenoterapia de longa duração apresentaram qualidade de vida (SGRQ) significativamente pior que os pacientes sem hipoxemia. Portanto, há necessidade de avaliações mais criteriosas nesse sentido.

Houve também, no presente estudo, resultados sugestivos do efeito da tolerância ao exercício na qualidade de vida de pacientes com DPOC, evidenciados pelas correlações da PImax e do TC6 com o domínio "Atividades", o que sugere a influência destas variáveis na atividade diária dos pacientes. Quanto à PImax, Mahler et al. (7), utilizando um instrumento genérico de QV (MOS), encontraram correlação significativa entre a PImax e o componente de capacidade física. Ketelaars et al. (21) também encontraram correlação negativa significativa entre a PImax e os domínios "Atividades" e "Impacto" do SGRQ. Esta última correlação não foi confirmada em nossos resultados. Entretanto, como em nosso estudo, quando a PImax foi submetida à regressão múltipla, Ketelaars et al. (21) não observaram nenhuma influência da PImax no SGRQ.

Em relação ao desempenho no TC6, maior distância percorrida significou melhores resultados nos domínios "Atividades" e "Impactos", e esta influência foi confirmada por meio de regressão múltipla linear. Alguns autores já observaram correlações significativas entre a capacidade de realizar exercício e indicadores de QV em pacientes com DPOC(7,10,20,21).

Ketelaars et al. (21) encontraram correlações negativas significativas entre o teste de caminhada de 12 minutos e os domínios "Atividades" e "Impacto", confirmadas por regressão múltipla, assim como em nossos resultados utilizando o TC6. Quando Hajiro et al. (10) avaliaram os fatores determinantes do escore "Total" do SGRQ de pacientes com DPOC divididos pela gravidade da doença, concluíram que o consumo máximo de oxigêrnio (VO2max) foi fator determinante do escore "Total" somente nos pacientes com a forma leve da doença. Os pacientes com DPOC grave são geralmente mais velhos e provavelmente associam, em parte, a redução da capacidade de realizar exercícios com a idade.

Talvez um melhor desempenho no TC6 signifique menor dificuldade em realizar as atividades físicas diárias e, conseqüentemente, menor impacto da doença. O TC6, além disso, pode ser um importante indicador clínico de capacidade funcional. O resultado do TC6 parece realmente ser um dos fatores que influenciam a qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC, embora ainda não esteja clara a intensidade da relação.

O que se sabe claramente é que não existe nenhuma correlação entre o incremento da distância percorrida no TC6 e a melhora dos indicadores de QV após a reabilitação pulmonar. Provavelmente isto ocorra pelo fato de que, embora exista melhora do TC6 e da QV, os benefícios da reabilitação pulmonar na QV estariam relacionados a aspectos globais e não a fatores isolados(26,27).

Algumas limitações podem ter influenciado os resultados do presente estudo como o pequeno tamanho da amostra e a ausência da avaliação da sensação de dispnéia (a influência da dispnéia na qualidade de vida de pacientes com DPOC foi documentada em estudos anteriores(7,9,10,22)). A qualidade de vida dos pacientes com DPOC selecionados para reabilitação pulmonar foi influenciada, principalmente, pelo IMC e pelo TC6. Embora esses fatores não possam predizer a QV, talvez seja possível otimizá-la por meio da melhora do estado nutricional associada à melhora da capacidade funcional e de exercício, já que a função pulmonar pode ser melhorada apenas discretamente nesses pacientes.

 

Referências

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Endereço para correspondência
Victor Zuniga Dourado
Rua Antônio Amaral César, 441, Vila Maria
Botucatu, SP,CEP:18611-210
Tel: 55-14-3815 9744/9141 0553
e-mail: vzuniga@universiabrasil.net

Recebido para publicação, em 11/9/2003.
Aprovado, após revisão, em 19/12/2003.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo (UNESP) no programa de Reabilitação Pulmonar da Disciplina de Pneumologia.