Lesões sobre cicatrizes: uma das manifestações da sarcoidose

Resumos

We report the case of a 41 year-old black woman who presented a sudden infiltration of old scars of her face. These scars were from a car accident 10 years prior. Histological analysis of a skin biopsy revealed non-caseous granulomas consistent with sarcoidosis, and computed tomography of the thorax revealed enlarged mediastinal lymph nodes. The lesions regressed spontaneously and no treatment was required.

Sarcoidosis; Cicatrix; Granuloma

RELATO DE CASO

Lesões sobre cicatrizes, uma das manifestações da sarcoidose^*

Paulo Ricardo Martins Souza; Rodrigo Pereira Duquia; Gerson Vetoratto; Hiram Larangeira de Almeida Junior

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relata-se o caso de uma paciente de 41 anos, negra, que apresentou infiltração de cicatrizes pré-existentes na face, decorrentes de acidente automobilístico havia dez anos. O exame histológico de biópsia de pele evidenciou granuloma não caseoso sugestivo de sarcoidose e a tomografia de tórax demonstrou linfoadenomegalia mediastinal. Não foi realizado tratamento e a paciente apresentou regressão espontânea das lesões.

Descritores: Sarcoidose/complicações. Cicatriz/etiologia. Granuloma/complicações.

INTRODUÇÃO

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica, não-infecciosa, de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença tecidual de granuloma epitelióide não caseoso, achado histológico que pode ser encontrado em vários órgãos.

A suspeita clínica pode ser feita a partir de alterações em vários órgãos. O reconhecimento de lesões cutâneas sugestivas da doença facilita o diagnóstico clínico e serve de local para biópsia, o que evita procedimentos caros e invasivos.

A sarcoidose pode apresentar várias formas cutâneas, tais como eritema nodoso, alopécia cicatricial, lúpus pérnio, lesões papulares, em placas, anulares, ulceradas e sobre cicatrizes, sendo a última uma das variantes mais característica clinicamente e de menor prevalência.

Os autores relatam o caso de uma paciente de 41 anos que apresentou aumento espontâneo e significativo de cicatrizes antigas, achado característico da doença.

RELATO DO CASO

Uma paciente do sexo feminino, com 41 anos, de cor preta, cozinheira, apresentou-se no ambulatório referindo que havia oito meses começara a apresentar aumento importante de lesões na face (Figura 1), onde apresentava cicatrizes atróficas decorrentes de traumatismo por acidente automobilístico havia dez anos. Apresentava-se hipertensa, obesa, negava qualquer doença prévia, ou uso de medicação ou manipulação no local da lesão.

Observavam-se na região malar direita lesões eritêmato-pápulo-acastanhadas queloidiformes bem delimitadas e em número de oito, medindo em torno de 3 cm. Foram levantadas duas hipóteses diagnósticas: dermatose factícia, devido à disposição geométrica das lesões, e sarcoidose sobre cicatrizes. Foi realizada biópsia com punch em uma das lesões da face da paciente.

O exame anatomopatológico mostrou presença de granuloma não caseoso sugestivo de sarcoidose. As pesquisas de bacilo álcool-ácido resistente no escarro e no material biopsiado foram negativas. Um radiograma de tórax de 1.996 apresentava linfadenomegalia mediastinal superior e hilar, sem evidência de lesão pleuro-pulmonar, e outro, de 1997, mostrava redução das adenomegalias hilares e paratraqueais à direita, em comparação com o exame anterior. A tomografia computadorizada de tórax, realizada em 2003, apresentava importantes adenomegalias simétricas que comprometiam grosseiramente os gânglios das cadeias broncopulmonares, sub e pré-carinais e paratraqueais à direita, sem evidência de lesão intersticial (Figura 2). O radiograma das mãos estava sem alterações, o hemograma com hemoglobina de 10,7 g/dl, hematócrito de 35%, leucograma com 3900 leucócitos e 128.000 plaquetas, teste de Mantoux fortemente reator, cálcio iônico 4,4 mg/dl, calciúria < 150mg/24hs, creatinina de 0,9, ausência de cristais e células ao exame comum de urina, VSG de 9 mm, espirometria normal e avaliação oftalmológica sem alterações.

A conduta adotada foi a de tratamento expectante, tendo em vista que esta doença apresenta oscilações, podendo ocorrer involução mesmo sem tratamento. Houve regressão completa das lesões cinco meses após a primeira avaliação (Figura 3).

DISCUSSÃO

A sarcoidose cutânea pode apresentar-se como manifestação única da doença ou ser acompanhada de comprometimento de outros órgãos. Segundo a American Thoracic Society, nem todas as formas requerem tratamento sistêmico, apenas os casos com envolvimento cardíaco, do sistema nervoso central, ocular e com hipercalcemia devem receber medicação sistêmica. O envolvimento pulmonar não requer obrigatoriamente tratamento, a não ser que o paciente esteja sintomático, ou tenha perda de função pulmonar.

As lesões de pele ocorrem em um terço dos casos, e são predominantes na face e membros⁽¹⁾. Existem várias apresentações cutâneas da doença, como sarcoidose em placas infiltradas⁽²⁾, pápulas disseminadas com o clássico aspecto em geléia de maçã ou infiltração do nariz no lúpus pérneo^(3,4). Mais raramente ocorrem ulcerações^(5-7), eritrodermia⁽⁵⁾, dactilite⁽³⁾, lesões hipocrômicas⁽³⁾, alopécia cicatricial^(5,6), lesões ungueais⁽⁶⁾ e erupção liquenóide⁽⁶⁾.

Além das manifestações supracitadas, existe a sarcoidose sobre cicatrizes, que é uma das formas de manifestação clínica mais específica e menos prevalente⁽⁸⁾. Este tipo de apresentação caracteriza-se pelo surgimento tardio de lesões cutâneas características de sarcoidose em locais de traumatismo prévio da pele. São relatados na literatura traumatismos por rituais de escarificação⁽⁸⁾, cicatrizes de herpes zoster⁽⁹⁾, tatuagens⁽¹⁰⁾, locais de punção venosa⁽¹¹⁾ e de injeção de dessensibilização⁽¹²⁾. Na literatura brasileira há apenas um relato de caso de sarcoidose em cicatrizes prévias⁽¹³⁾ e sem acometimento extra-cutâneo.

Niels et al. realizaram um estudo prospectivo com 188 pacientes com diagnóstico de sarcoidose cutânea e encontraram acometimento pulmonar em 138 deles. Nesse mesmo estudo, analisando a correlação entre os tipos cutâneos de lesões de sarcoidose e o comprometimento sistêmico, nos 26 casos de sarcoidose sobre cicatrizes, foram encontrados 20 pacientes com comprometimento pulmonar⁽⁶⁾.

A paciente relatada apresentava reação positiva à tuberculina, apesar de ela classicamente ser negativa na sarcoidose. Há relatos na literatura de alguns casos com essa reação positiva^(14,15). Em uma série de 39 pacientes irlandeses, 28% apresentavam tanto a reação de Kvein quanto a tuberculínica positivas⁽¹⁶⁾.

Na busca do diagnóstico, muitas vezes realizam-se exames caros e invasivos, como a mediastinoscopia, expondo o paciente a riscos desnecessários na tentativa de se obter material para o estudo anatomopatológico. O reconhecimento, pelo clínico, de lesões cutâneas sugestivas da sarcoidose oferece alternativa fácil, segura e de baixo custo para a confirmação histológica da doença.

AGRADECIMENTOS

À Dra. Ana Maria Baptista Menezes, pela correção do artigo e apoio dado durante toda minha carreira; ao Dr. Roberto Lopes Gervini e ao Dr. Joel Schwartz pelo apoio, paciência e dedicação prestados a mim e aos meus colegas de residência.

Recebido para publicação, em 13/1/04.

Aprovado, após revisão, em 28/5/04

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Trabalho realizado no serviço de residência médica de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre, Posto G - Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Abr 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  28 Maio 2004
• Recebido
  13 Jan 2004