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Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. v.31 n.2 São Paulo mar./abr. 2005

https://doi.org/10.1590/S1806-37132005000200007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia*

 

 

Denise de Moraes Paisani; Luciana Dias Chiavegato; Sonia Maria Faresin(TE SBPT)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A gastroplastia tem sido cada vez mais indicada no tratamento de obesos mórbidos, pacientes nos quais podemos identificar alteração pronunciada de volumes e capacidades pulmonares.
OBJETIVO: Avaliar o comportamento dos volumes e capacidades pulmonares, força muscular respiratória, padrão respiratório e as possíveis complicações pulmonares pós-operatórias.
MÉTODO: Vinte e um pacientes (três homens) com média de idade de 39 ± 9,7 anos, média de índice de massa corpórea de 50,4 Kg/m2, candidatos à gastroplastia, foram avaliados no pré-operatório, primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório e submetidos a mensuração de volume corrente, capacidade vital, volume minuto, pressões máximas expiratória e inspiratória, e circunferências abdominal e torácica. Observou-se a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias e mortalidade.
RESULTADOS: No primeiro e terceiro dias de pós-operatório houve queda de 47% e 30,5% na capacidade vital, 18% e 12,5% no volume minuto, 28% e 21% no volume corrente, 47% e 32% no índice diafragmático, 51% e 26% na pressão inspiratória máxima, e 39,5% e 26% na pressão expiratória máxima, respectivamente (p < 0,05). No quinto dia de pós-operatório, todos os valores das variáveis analisadas apresentaram-se maiores que os do primeiro pós-operatório, evidenciando um crescimento linear, com retorno total aos seus valores pré-operatórios apenas de volume corrente, volume minuto e índice diafragmático. Houve uma incidência de complicações pulmonares pós-operatórias de 4,7% e não houve óbitos.
CONCLUSÃO: Pacientes submetidos a gastroplastia apresentam redução da função pulmonar, evidenciando um comportamento bastante semelhante ao já observado no pós-operatório de outras cirurgias do andar superior do abdome.

Descritores: Gastroplastia. Obesidade. Testes de função pulmonar. Pós-operatório.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é definida como o aumento de tecido adiposo, o qual freqüentemente relaciona-se com riscos à saúde(1). A prevalência de obesos mórbidos vem aumentando drasticamente no Brasil, onde houve um crescimento da população de obesos de cerca de 90% nos últimos trinta anos(1-4).

Diversos índices podem ser empregados para o diagnóstico da obesidade, porém o mais utilizado é o índice de massa corpórea (IMC), o qual é definido pelo peso em kilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros(5-7). O IMC acima de 40 kg/m2 permite classificar a obesidade em mórbida, e nestes casos está indicado o tratamento cirúrgico para a redução de peso(1). Entre os procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados, a gastroplastia por Capella permite maior redução ponderal, em média 40% do excesso de peso em doze meses, com redução da morbidade que pode estar associada. Atualmente, esta é a cirurgia de escolha para o tratamento da obesidade mórbida(8,9).

São vários os fatores que interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em reduções dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de reserva expiratória e capacidade residual funcional(10-14). O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva. A obesidade promove também diminuição da complacência total do sistema respiratório e aumento da resistência pulmonar(10-14).

Devido à ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance desses músculos podem estar reduzidas, quando comparadas às de não obesos(14). Todos esses fatores levam a uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração(14).

Ao serem submetidos à cirurgia abdominal alta, seria de se esperar que os obesos fossem mais suscetíveis às repercussões pulmonares ocasionadas pela anestesia e pelo próprio procedimento cirúrgico(15-16). No obeso, a anestesia acentua a redução da capacidade residual funcional, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas, o que acarreta maior grau de hipoxemia que no doente não obeso e maior incidência de atelectasias(15-16).

No pós-operatório de cirurgia abdominal alta (CAA) em doentes não obesos ocorrem alterações da mecânica respiratória, padrão respiratório, trocas gasosas e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP)(17-18). Parece razoável esperar que essas alterações possam ser mais intensas no doente obeso mórbido submetido a CAA, o que também pode favorecer uma maior incidência de CPP neste grupo de indivíduos.

O objetivo deste trabalho foi avaliar, em um grupo de pacientes obesos submetidos a gastroplastia por Capella, a intensidade de queda nos volumes e capacidades pulmonares, bem como na pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), e observar a recuperação dessas variáveis ao longo do período pós-operatório. Além disso, foi verificar a incidência de complicações pulmonares e mortalidade também nesse período.

 

MÉTODO

Foram selecionados 30 pacientes candidatos a gastroplastia por Capella internados na Enfermaria de Gastrocirurgia do Hospital São Paulo (Unifesp/EPM), no período de agosto de 2001 a agosto de 2002, após aprovação do Comitê Ético de Controle de Pesquisas Clínicas in Anima Nobili da instituição.

Os critérios considerados para inclusão dos pacientes foram: idade superior a 18 anos, ausência de doença pulmonar aguda ou crônica, espirometria normal e capacidade de realizar as manobras e medidas fisioterapêuticas. Os critérios de exclusão foram: alteração da técnica cirúrgica no intra-operatório, necessidade de ventilação mecânica por tempo superior a 48 horas, reintervenção cirúrgica e cirurgia por via laparoscópica.

Considerando tais critérios, dos 30 pacientes inicialmente selecionados, apenas 21 foram incluídos. Dos 9 pacientes não incluídos, 1 era portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, 3 não conseguiram realizar as manobras fisioterapêuticas e 5 não realizaram a cirurgia por falta de vaga na unidade de terapia intensiva. Posteriormente, estes pacientes foram submetidos à cirurgia, já fora do período de coleta dos dados deste estudo.

A avaliação pré-operatória incluiu história clínica, exame físico, radiograma de tórax, medidas de volume minuto (VE), volume corrente, capacidade vital (CV), e medidas de força muscular respiratória (PImáx, PEmáx). A ventilometria foi realizada com um ventilômetro da marca Ohmeda Respirometer, modelo 121. Todas as medidas foram obtidas com o paciente na posição sentada.

Colocou-se um obturador nasal, acoplou-se o ventilômetro na boca do paciente por um bucal, solicitou-se ao mesmo que respirasse tranqüilamente durante um minuto e, desta forma, obteve-se o VE. O volume corrente foi determinado pela divisão do VE pela freqüência respiratória, ao passo que a CV foi obtida solicitando-se ao paciente que realizasse uma inspiração máxima seguida de uma expiração máxima não forçada.

A PImáx e a PEmáx foram obtidas com a utilização de um manovacuômetro da marca MTR. Para tanto, foram realizadas três medidas a partir da capacidade residual funcional e a maior foi registrada. O índice diafragmático foi calculado pela fórmula ID = D AB/D AB + D CT, onde ID é o índice diafragmático e D é a diferença entre as circunferências abdominal (AB) e torácica (CT) medidas ao final da inspiração e expiração tranqüila(17).

Após a avaliação pré-operatória foram realizadas orientações quanto ao ato cirúrgico, conscientização da necessidade de exercícios respiratórios, e da importância da tosse e da deambulação precoce. Os dados do intra-operatório foram obtidos a partir da descrição cirúrgico-anestésica.

No pós-operatório, os pacientes realizaram fisioterapia respiratória uma vez ao dia e as medidas ventilométricas e de força muscular respiratória foram repetidas no primeiro, terceiro e quinto dias.

Considerou-se como CPP a ocorrência de pneumonia, traqueobronquite, atelectasia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação prolongada por tempo superior a 48 horas, broncoespasmo e tromboembolismo pulmonar.

Para a análise estatística foram usadas as análises de variância com medidas repetidas com a finalidade de se comparar os valores médios das variáveis de interesse nos diferentes dias de avaliação (pré, primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório). Nos casos em que foi constatada diferença estatisticamente significativa, foram feitas comparações múltiplas, através do método de Bonferroni, para detectar o padrão da diferença. Para comparar se houve mudança dos valores pós-operatórios em relação ao pré-operatório, e se os valores retornaram ao seu valor basal no último dia de acompanhamento, foram testadas as seguintes hipóteses: H0 = µPré = µ1PO; H0 = µPré = µ3PO; e H0 = µPré = µ5PO. E, por fim, para verificar se o retorno ao valor basal ocorria de maneira linear ao longo dos três dias de observação no pós-operatório, foi testada a hipótese H0= µ1PO + µ5PO = 2. µ3PO. Os dados foram plotados em gráficos do tipo box-plot. Considerou-se o nível de significância em 5%.

 

RESULTADOS

Com relação aos dados pré-operatórios, a média de idade dos 21 pacientes incluídos foi de 39 ± 9,7 anos. Os homens corresponderam a 14,2% dos pacientes (n = 3) e as mulheres representaram 85,7% da amostra (n = 18). A média dos valores de IMC foi de 50,4 ± 7,6 Kg/m2. Em relação ao consumo tabágico, observou-se que havia 3 pacientes fumantes (14,2%), 6 ex- fumantes (28,5%) e 12 não fumantes (57,1%). As doenças clínicas mais comuns foram hipertensão arterial (n = 12; 57,1%) e diabetes mellitus (n = 6; 28,5%).

As médias e desvios padrão da freqüência respiratória, volume corrente e VE foram respectivamente 17,8 rpm ± 3,3, 0,7 L ± 0,2 e 12,3 L ± 4,1. A CV média foi de 3,1 L ± 0,7 e o percentual do previsto foi de 88,7 ± 14,5. O grau de correlação (r) entre a CV e o IMC foi de - 0,66. As médias e desvios padrão da PImáx e PEmáx foram de - 95,5 cmH2O ± 26,0 e 96,2 cmH2O ± 25,2, respectivamente. Em relação aos valores de referência da PImáx e PEmáx para não obesos, a média do percentual previsto foi de 95 ± 26,7 e 98,4 ± 26,8 (Tabela 1).

 

 

O tempo de anestesia foi de 300 ± 47,5 minutos e não ocorreram intercorrências durante o procedimento cirúrgico.

Quanto aos dados do período pós-operatório, as medidas do volume corrente médio, em relação aos valores de pré-operatório, apresentaram queda de 28% no primeiro dia de pós-operatório e 21% no terceiro dia (p < 0,001 e p = 0,028), sendo que no quinto, seu valor foi semelhante ao do pré-operatório (p = 0,231) (Tabela 2).

O VE médio apresentou queda de 18% (p = 0,075) no primeiro dia, em relação aos valores de pré-operatório. No terceiro e quinto dias de pós-operatório, os valores retornaram a valores semelhantes ao basal (p = 0,416, p = 0,807). Observou-se um crescimento linear do VE médio do primeiro ao quinto dia de pós-operatório (p = 0,712) (Tabela 2).

A CV média apresentou queda de 47%, 30,5% e 14,6% no primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório (p < 0,001, p < 0,001, p = 0,050), em relação aos seus valores pré-operatórios. Observou-se também que houve um crescimento linear da CV média do primeiro ao quinto dia de pós-operatório (p = 0,948). No primeiro dia de pós-operatório a queda do índice diafragmático médio foi de 47% (p=0,001), no terceiro de 32% (p = 0,010) e no quinto dia seu valor médio foi semelhante ao do pré-operatório (p = 0,259), ocorrendo um crescimento linear do primeiro ao quinto dia (p = 0,774) (Tabela 2, Figura 1).

A análise da força muscular respiratória permitiu verificar, em relação ao valor do pré-operatório, queda da PImáx de 51%, 26% e 14% no primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório (p < 0,001, p < 0,001, p = 0,028). A PEmáx média apresentou queda, também em relação ao valor do pré-operatório, de 39%, 26% e 15% no primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório (p < 0,001, p < 0,001 e p = 0,072). Observou-se também que houve um crescimento linear da PImáx média e da PEmáx média do primeiro ao quinto dia de pós-operatório (p = 0,684, p = 0,071) (Tabela 2, Figura 2).

A incidência de CPP neste estudo foi baixa (4,7%). Uma paciente apresentou tromboembolismo pulmonar. Não ocorreram óbitos.

 

DISCUSSÃO

A obesidade mórbida associa-se a alterações da função pulmonar, sendo esta tanto mais prejudicada quanto maior for o acúmulo de tecido adiposo(14). Em nosso estudo, a média do IMC foi de 50,4 kg/m2, e observamos grande variabilidade das medidas de CV, PImáx e PEmáx pré-operatórias. Pudemos observar que a CV declina exponencialmente com o aumento do IMC. Portanto, as maiores alterações nos valores pré-operatórios ocorreram nos pacientes com maior IMC. O obeso com a menor CV apresentava um dos maiores valores de IMC (60 kg/m2) da amostra e o maior valor de CV foi encontrado no obeso com menor IMC. Em relação aos valores previstos de CV, apenas três pacientes apresentaram valores acima do esperado.

Sabe-se que a localização do depósito de gordura influencia as alterações da função ventilatória, sendo que quanto mais central maior será o prejuízo da mesma(12,21). Considerando-se que em nosso estudo a maioria eram mulheres, cujo depósito de gordura é mais periférico, podíamos esperar menor repercussão na função pulmonar pré-operatória. Entretanto, os menores valores de força muscular respiratória e de CV foram encontrados entre as mulheres. Devemos ressaltar que, além da amostra estudada ser pequena, o número de homens era bem menor que o de mulheres, o que pode ter influência neste achado.

A função dos músculos respiratórios e a movimentação diafragmática estão prejudicadas na obesidade. Isto ocorre por restrição à expansão da caixa torácica e pulmão(13-14). Em nosso estudo, houve grande variabilidade entre os valores pré-operatórios de PImáx e PEmáx, observando-se pacientes com valores baixos de força muscular e outros com valores normais ou até mesmo acima do esperado. Esta pequena repercussão nos valores de PImáx e PEmáx pode ser explicada pelo fato de os obesos apresentarem maior sobrecarga inspiratória, promovendo dessa forma, um efeito de treinamento sob a musculatura respiratória, o que poderia resultar em menores reduções da PImáx e PEmáx.

Neder et al., em 1999, realizaram um estudo propondo valores de referência para PImáx e PEmáx em não obesos(22). Ao compararmos esses valores propostos com a nossa amostra, observamos que as médias da PImáx e da PEmáx estavam praticamente dentro da normalidade para não obesos, porém ao avaliarmos as medidas individualmente, observamos grande discrepância, com valores muito abaixo ou acima do valor previsto. Essas variações encontradas podem sugerir que os valores previstos de força muscular respiratória para não obesos não possam ser aplicados na população obesa, e que mais estudos devam ser realizados para propor valores de referência específicos para esta população.

Poucos são os estudos que abordam as alterações pulmonares no pós-operatório de CAA em pacientes obesos mórbidos(11,23-24). Ebeo, em 2002, comparou a função pulmonar nos períodos pré e pós-operatório em um grupo de obesos submetidos a gastroplastia e observou reduções de até 55% na capacidade vital forçada e no volume expiratório forçado no primeiro segundo(24).

Em nosso estudo, todas as variáveis analisadas mostraram reduções no primeiro pós-operatório de 30% a 50% em relação aos seus valores pré-operatórios, e no quinto dia de pós-operatório, somente a CV, a PImáx e a PEmáx não haviam retornado a seus valores iniciais.

Os obesos apresentaram respirações mais superficiais no pós-operatório, com aumento da freqüência respiratória e diminuição do volume corrente, exatamente como observado nos não obesos. O índice diafragmático pode refletir esta alteração do padrão respiratório, pois apesar de não ser ainda um índice validado na literatura, Chiavegato, em 2000, mostrou que no pós-operatório de colecistectomia em não obesos, esse índice expressava, de forma comparativa entre o pré e o pós-operatório, a alteração do padrão respiratório e o predomínio da respiração costal no pós-operatório(17).

Seria de se esperar que os obesos apresentassem maiores reduções nos volumes e capacidades pulmonares e que a recuperação desses valores fosse mais lenta, porém com estes resultados, pudemos observar que a queda da função pulmonar neste grupo de indivíduos é bastante semelhante ao de não obesos submetidos a CAA, conforme podemos observar no Quadro 1(23,25-27). A falta de um grupo controle neste trabalho é explicada pelo fato de o procedimento cirúrgico ser realizado apenas em obesos. Com base nestes resultados, podemos sugerir que a evolução dos volumes e capacidades pulmonares pode ser melhor refletida pela CV e pela força muscular respiratória, por serem as medidas que apresentaram maiores reduções.

Da mesma forma que no não obeso, a explicação mais aceita para essas reduções é a inibição reflexa do diafragma, a qual leva à paresia diafragmática. Esta, por sua vez, promove um comportamento pulmonar restritivo, o que pode contribuir para o aparecimento de CPP(17,27).

Outros fatores podem colaborar para acentuar essas alterações como idade, tempo cirúrgico, anestesia e decúbito assumido pelo paciente(17,19).

Em alguns estudos, idade acima de 65 anos esteve associada ao maior aparecimento de CPP, devido à presença de comorbidades(17). Entretanto, em nosso estudo, este fato apresentou pouca importância, visto que a idade média dos pacientes foi de 39 ± 9,7 anos.

Tempos cirúrgico e anestésico prolongados podem promover efeitos deletérios no sistema respiratório como alterações na troca gasosa e mecânica pulmonar, o que determinaria maior chance de ocorrência de CPP(17). Nos obesos, esses efeitos são mais evidentes, tornando-os mais suscetíveis à CPP(16). Eichenberg, em 2002, ao comparar obesos e não obesos submetidos a anestesia geral, mostrou que os obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não obesos(16).

Em nosso estudo, a média do tempo cirúrgico foi de 300 ± 47,5 minutos. Embora alguns trabalhos em nossa instituição tenham encontrado associação entre a ocorrência de CPP e tempo cirúrgico maior que 210 minutos, a incidência neste estudo foi baixa.

O tabagismo aumenta a incidência de CPP, por alterar os mecanismos de defesa pulmonar(17,19). Em nosso estudo, 3 pacientes eram fumantes (14,2%), 6 ex-fumantes (28,5%) e 12 não fumantes (57,1%), e nenhum dos fumantes apresentou CPP.

A incidência de CPP no pós-operatório de CAA de não obesos varia de 10% a 80%(19). Obesos mórbidos submetidos a CAA poderiam apresentar maior risco de desenvolver CPP por já apresentarem limitações na função pulmonar, entretanto, como vimos, não são todos os obesos que apresentam função pulmonar muito limitada. Em nosso estudo apenas uma paciente apresentou CPP, diagnosticada como tromboembolismo pulmonar. Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica apresentam de moderado a alto risco para a ocorrência de tromboembolismo pulmonar, pela própria obesidade, sedentarismo, estase venosa e alterações na coagulação sangüínea. Além disso, a manutenção da posição supina por mais de trinta minutos durante a cirurgia aumenta a estase venosa(28).

Todos os pacientes foram submetidos a fisioterapia respiratória nos períodos pré e pós-operatório, realizada uma vez ao dia. No pré-operatório, foram dadas orientações quanto à incisão cirúrgica, importância da tosse, deambulação precoce e exercícios fisioterapêuticos. Entretanto, diferentemente de outros pacientes cirúrgicos, todos já estavam conscientes da importância da fisioterapia antes mesmo da internação hospitalar, pois eram acompanhados periodicamente por uma equipe multidisciplinar ambulatorial enquanto aguardavam a cirurgia, e estavam esclarecidos acerca dos riscos acentuados que poderiam apresentar no período pós-operatório para a ocorrência de complicações pulmonares e tromboembólicas. A terapia pós-operatória consistiu na realização de exercícios respiratórios associados a exercícios ativos livres globais, tosse assistida e deambulação. Quanto à paciente que apresentou CPP, foram realizados os mesmos exercícios, em associação com o uso de pressão positiva na via aérea.

Estudos comprovam que a realização de fisioterapia, independentemente da técnica utilizada, é mais eficaz em prevenir CPP do que a sua não realização, sendo ideal o atendimento a cada duas horas(29).

Por se tratar de um hospital universitário, com crescentes dificuldades assistenciais e com cuidados pré e pós-operatórios deficitários, onde não é possível se realizar mais de um atendimento fisioterapêutico por dia, esperávamos encontrar uma taxa de CPP mais elevada. A baixa incidência de CPP observada nesse grupo de pacientes talvez possa ser devida à conscientização prévia da necessidade da realização dos exercícios, mesmo sem supervisão.

Finalizando, pudemos concluir que, no pós-operatório da gastroplastia por Capella para tratamento de obesidade mórbida, ocorreu diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, além de força muscular respiratória, semelhante ao descrito na literatura para não obesos submetidos a cirurgia no andar superior do abdome, e que a incidência de complicação pós-operatória foi baixa nesta amostra populacional. Observamos que a fisioterapia pré e pós-operatória é de suma importância para a prevenção de CPP, devendo ser instituída o quanto antes. Entretanto, mais estudos tornam-se necessários para avaliar o real papel da fisioterapia na recuperação precoce da função pulmonar, visto que este não era o objetivo deste estudo.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à CAPES e a todas as pessoas que colaboraram para o andamento deste trabalho.

 

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Endereço para correspondência
Denise de Moraes Paisani
Rua Professor Pedreira de Freitas, 700
CEP: 03312-052 – São Paulo – SP
Tel: 55 11 6192 3999
E-mail: denipaisani@hotmail.com

Recebido para publicação, em 22/6/04. Aprovado, após revisão em 4/2/05.

 

 

* Trabalho realizado no Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP

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