Sarcoidose pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resolução

Resumos

Sarcoidosis is a systemic disease of unknown etiology, characterized by noncaseating granulomas. Although it may affect any organ, morbidity and mortality are most commonly related to pulmonary involvement, which is found in 80-90% of patients. This study illustrates the principal manifestations of sarcoidosis seen in high-resolution computed tomography scans, including typical as well as atypical forms.

Sarcoidosis; Lung; High-resolution computed tomography

ARTIGOS DE REVISÃO

Sarcoidose pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resolução^*

Bruno Barcelos da Nóbrega; Gustavo de Souza Portes Meirelles; Gilberto Szarf; Dany Jasinowodolinski; Jorge Issamu Kavakama

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A sarcoidose é uma doença sistêmica de causa indeterminada, caracterizada por granulomas não-caseosos. Embora possa afetar qualquer órgão, esta doença tem sua morbi-mortalidade relacionada principalmente ao acometimento pulmonar, presente em 80% a 90% dos pacientes. Este artigo ilustra as principais manifestações pulmonares da sarcoidose na tomografia computadorizada de alta resolução, incluindo as formas típicas e atípicas.

Descritores: Sarcoidose. Pulmão. Tomografia computadorizada de alta resolução.

INTRODUÇÃO

A sarcoidose é uma doença multissistêmica de etiologia incerta, que possui apresentação, progressão e prognóstico variáveis. As manifestações pulmonares estão presentes em até 90% dos pacientes, dos quais 20% a 25% desenvolvem comprometimento funcional permanente^(1-4).

O envolvimento pulmonar tende a ser bilateral e assimétrico, predominando nos lobos superiores. Em 25% dos casos o aspecto radiológico é atípico; em 5% a 10% dos pacientes os radiogramas de tórax são normais^(5,6).

O objetivo deste estudo é apresentar, de modo sucinto e ilustrativo, os principais aspectos da sarcoidose pulmonar na tomografia computadorizada de alta resolução.

ACHADOS TÍPICOS

Nódulos. O padrão nodular é o mais freqüente na sarcoidose pulmonar. Os nódulos são geralmente pequenos e apresentam uma distribuição perilinfática, com envolvimento dos feixes peribroncovasculares, septos interlobulares, regiões centrolobulares subpleurais e ao longo das fissuras (Figuras 1 a 3). Nódulos cavitados ou de grandes dimensões, por vezes simulando neoplasias, podem ser encontrados em 15% a 25% dos casos (Figura 4)^(1,4,7-10).

Opacidades em vidro fosco. Este padrão pode ser observado em 14 % a 83 % dos pacientes, tendendo a uma distribuição esparsa. Pode ocorrer isoladamente ou associado a sinais de fibrose pulmonar (Figura 5)^(11-13).

Opacidades parenquimatosas. São menos freqüentes que as opacidades em vidro fosco e geralmente surgem no estágio inicial da doença. Localizam-se ao longo dos feixes peribroncovasculares ou na periferia pulmonar. Suas margens são irregulares, sendo freqüente a associação com broncogramas aéreos e nódulos no parênquima adjacente (Figuras 6 e 7)⁽¹⁴⁾.

Opacidades reticulares. Resultam de uma combinação de espessamento dos septos interlobulares e do interstício intralobular. O espessamento septal localiza-se preferencialmente ao longo dos feixes peribroncovasculares, mas pode ocorrer em outras topografias (Figura 8). Opacidades lineares irregulares foram também descritas junto aos feixes broncovasculares e atribuídas a manifestações precoces da fibrose pulmonar (Figura 9)^(7,9).

Aprisionamento aéreo. O aprisionamento aéreo na expiração é relativamente freqüente, ocorrendo devido à presença de granulomas peribrônquicos ou submucosos ou por fibrose peribronquiolar, ocasionando obliteração das pequenas vias aéreas (Figura 10) ⁽¹⁵⁾.

Fibrose. As anormalidades parenquimatosas podem evoluir para fibrose, que está associada a distorção arquitetural, perda volumétrica, opacidades lineares, faveolamento, massas fibróticas, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, usualmente nos campos pulmonares médios e superiores (Figuras 11 e 12)⁽⁷⁾.

Bronquiectasias. Não são achados comuns na sarcoidose, sendo freqüentemente associadas a fibrose (bronquiectasias de tração). Outras etiologias menos comuns incluem as obstruções das vias aéreas por granulomas e a compressão extrínseca por linfonodos (Figura 13)⁽⁶⁾.

ACHADOS ATÍPICOS

Forma pseudotumoral. Em alguns casos, a coalescência de granulomas intersticiais resulta em grandes conglomerados com formações de "massas" que comprimem os espaços aéreos adjacentes, não associadas a broncogramas aéreos (Figuras 14 e 15)⁽¹⁶⁾.

Cistos. Sua etiologia é incerta. Dentre as possíveis causas citam-se o aprisionamento aéreo periférico e a distensão alveolar por componente endobrônquico, a destruição do parênquima alveolar, e retrações e colapsos do parênquima circunjacente (Figura 16)⁽⁷⁾.

Cavidades verdadeiras. Este padrão é extremamente raro, devendo-se afastar primeiramente uma causa infecciosa ou a fibrose maciça associada a cistos. Estas cavidades, como os cistos apicais, podem ser foco de colonização saprofítica^(17,18).

Alterações brônquicas (espessamento/estenose). Lenique et al. encontraram espessamento das paredes brônquicas em 65% dos pacientes, causado pela deposição de granulomas ao longo do interstício peribroncovascular (Figura 17)⁽¹⁹⁾.

Atelectasia lobar. A oclusão de um brônquio lobar e conseqüente atelectasia podem ser causadas por doença endoluminal ou por compressão extrínseca. Não há sinal radiológico que possa distinguir a atelectasia lobar da sarcoidose de outras causas de atelectasia⁽¹⁷⁾.

Lesões parenquimatosas pulmonares unilaterais. Alguns relatos na literatura descreveram alterações parenquimatosas unilaterais, manifestando-se principalmente por doença intersticial localizada associada a padrão alveolar, doença intersticial localizada associada a padrão reticulonodular ou como nódulo pulmonar solitário^(7,17).

Sinal do "anel de fada" (Fairy-ring sign)

Este aspecto decorre de múltiplos nódulos granulomatosos periféricos margeando áreas de parênquima pulmonar preservado (Figura 18)⁽²⁰⁾.

CONCLUSÃO

Devido ao seu largo espectro de apresentações, a sarcoidose pulmonar pode simular outras pneumopatias intersticiais. A tomografia computadorizada de alta resolução é o método de imagem mais sensível e específico para a sua avaliação.

Nos casos em que predominam as manifestações atípicas, o conhecimento dos diferentes padrões tomográficos permite estreitar o diagnóstico diferencial, além de ajudar a selecionar o melhor local para uma eventual biópsia.

Recebido para publicação, em 4/8/04. Aprovado, após revisão, em 29/10/04.

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Trabalho Realizado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP- EPM), Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INRAD-HCFMUSP).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  29 Out 2004
• Recebido
  04 Ago 2004