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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713On-line version ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.31 no.4 São Paulo July/Aug. 2005

https://doi.org/10.1590/S1806-37132005000400012 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Corticóide inalatório: efeitos no crescimento e na supressão adrenal*

 

 

Elisete E. ArendI; Gilberto Bueno FischerII; Helena MocelinII; Lídia MedeirosIII

IMestranda em Pneumologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS) Brasil
IIDoutor em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS) Brasil
IIIDoutoranda em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS -Porto Alegre (RS) Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Este artigo é uma revisão da literatura médica sobre os corticosteróides inalatórios e seus efeitos no crescimento e na supressão adrenal em crianças e adolescentes. Utilizaram-se o Medline e artigos publicados em jornais científicos nacionais e internacionais, principalmente nos últimos cinco anos, para a revisão da literatura. Há controvérsias acerca dos efeitos colaterais dos corticóides inalatórios. Nos 21 estudos sobre crescimento e uso de corticóides inalatórios, notou-se que houve diferença significativa no primeiro ano (retardo de 1 a 1,5 cm) quando se utilizou principalmente beclometasona e budesonida inalatórias, mas não se verificou diferença na altura final adulta quando estudos de mais longa duração foram conduzidos, fazendo-se relação com a altura dos pais. Entretanto, em dez artigos sobre uso de corticóide inalatório e supressão adrenal, foram relatadas hipoglicemia, parada de ganho de peso e altura, e alterações nos exames de cortisol sérico matinal e urinário de 24 h, principalmente com uso de doses altas de corticóide inalatório. Corticóides inalatórios podem diminuir o crescimento no primeiro ano de uso, mas não a altura final adulta. São necessárias mais pesquisas com longo tempo de acompanhamento de crianças em uso de corticóide inalatório para se avaliar o impacto sobre o crescimento final. Monitorar a altura é uma medida para se avaliar eficácia e segurança no uso de corticóide inalatório em crianças. Exames que avaliam o eixo hipotalâmico pituitário adrenal e a insuficiência adrenal devem ser correlacionados com sintomas clínicos ou efeitos colaterais.

Descritores: Corticosteróides/uso terapêutico; Administração; por inalação; Corticosteróides/efeitos adversos; Estatura/efeitos de drogas; Asma/quimioterapia; Asma/prevenção & controle; Corticotropina/uso diagnóstico; Beclometasona/uso terapêutico; Budesonida/uso terapêutico; Hidrocortisona/uso terapêutico; Testes de função adreno-hipofisária


 

 

INTRODUÇÃO

Desde a emergência do conceito de asma como doença inflamatória crônica, há duas décadas, o uso de corticóide inalatório tem sido cada vez mais empregado, com sucesso, no manejo e prevenção de asma moderada e persistente.

O corticóide age na célula induzindo ou suprimindo diversos genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes na inflamação. É usado no alívio rápido das crises e para melhora significativa da inflamação e função pulmonar, que ocorre em dias ou semanas, modificando a hiper-responsividade brônquica ao longo de vários meses.

Em um estudo(1) com 1.041 crianças, foram usados budesonida, nedocromil e placebo. Com a budesonida inalatória houve melhora da hiper-responsividade brônquica e melhor controle da asma: 43% menor taxa de hospitalização (p = 0,04), 45% menos idas à emergência (p = 0,02), 43% menos uso de prednisona (p < 0,001), menos uso de albuterol para alívio dos sintomas (p < 0,001), e menos sintomas (p = 0,005) e episódios livres de doença (p = 0,01).

Paralelamente aos benefícios persiste a dúvida se os corticosteróides inalatórios por tempo prolongado podem apresentar os mesmos efeitos colaterais que o uso sistêmico, especialmente se usados por mais de sete dias em altas doses, ou 30 dias em doses convencionais. Também não está estabelecido se sua retirada súbita provoca supressão do eixo hipotálamohipófise adrenal, com cessação da produção endógena do hormônio corticóide e involução da glândula adrenal, levando à presença de fácies cushingóide, alterações do crescimento, osteoporose,(3) glaucoma, catarata subcapsular e hipoglicemia.

Na presenta revisão da literatura o enfoque é o uso de corticóide inalatório afetando o crescimento e provocando supressão adrenal.

 

CRESCIMENTO E CORTICÓIDE INALATÓRIO

Há estudos mostrando que, no primeiro ano de uso, o corticóide inalatório, principalmente a beclometasona, pode diminuir o crescimento em 1,1 cm,(1) mas as alturas finais são semelhantes no final do período de acompanhamento (quatro a seis anos). Um estudo com acompanhamento de crianças por 9,2 anos mostrou que elas atingiram a altura final adequada.(2) A estatura é um indicador de saúde das crianças, fácil de obter, não invasivo e que pode servir para se avaliar a eficiência e segurança do uso de corticóide inalatório.

Devido à complexidade de fatores que podem estar envolvidos no crescimento, a discussão sobre os métodos avaliativos e a segurança do uso prolongado de corticóide inalatório permanece. Glicocorticóides são potentes inibidores de cada componente do eixo do crescimento incluindo o hormônio do crescimento, secreção e ação, fator 1 insulina - crescimento bioativo, síntese do colágeno e produção endógena.

Quando avaliamos crescimento devemos estar atentos às três fases do crescimento que recebem influências diversas:(3) crescimento rápido até os três anos, dependente de fatores nutricionais; crescimento dos três anos até a puberdade, que é regulado pelo hormônio do crescimento e depois desacelera; crescimento puberal com aceleração combinada exercida pelo hormônio do crescimento e pela estimulação de hormônios sexuais, que declina com o fechamento hipofisário. O crescimento não ocorre a uma taxa constante. Pode haver intervalos de dois ou mais anos sem crescimento.

Reduções na velocidade do crescimento em um ano podem não ser acompanhadas de decréscimo no ano subseqüente. Foi observado que o registro da velocidade num período de três anos explica 34% da variação da estatura final, enquanto que a velocidade de crescimento da perna (knemometria) em um mês não explica virtualmente nada em relação à variação da estatura anual.(4)

Há redução da taxa de velocidade de crescimento antes da puberdade, a qual deve ser considerada para que não se atribua ao corticóide inalatório esse fenômeno fisiológico.

Foi visto também que a asma pode atrasar o crescimento em 0,9 cm por ano e pode estar relacionada a um atraso no surgimento da puberdade, como ocorre em outras doenças crônicas. A freqüência dos sintomas e a perda do bom controle da asma têm efeitos na taxa de crescimento e podem ser fatores de confusão nos estudos do crescimento.

Quanto às medidas de avaliação do crescimento, utiliza-se a knemometria,(3) técnica sensível para medir o crescimento da perna a curto prazo, a fim de se comparar os efeitos de diferentes corticóides nas crianças.

Outros estudos mostraram que se pode exagerar o efeito do retardo do crescimento por esteróides exógenos.(4) A estatura é reduzida em 1 cm no mesmo dia pela compressão de cartilagens articulares ao suportar o peso do corpo, e uma hora de descanso pode aumentar em 2 mm a taxa de crescimento que corresponde à média mensal de crescimento da perna. Isto gera erros na avaliação de crescimento em longo prazo.(3)

A altura final observada em relação à altura final esperada constitui o único resultado confiável na medida do crescimento humano, guardadas as diferenças de gênero e altura média dos pais. Logo, o acompanhamento da altura pelo método do estadiômetro por mais de um ano seria o melhor método para se detectar o efeito dos corticóides inalatórios no crescimento.(3)

 

SUPRESSÃO ADRENAL

Medidas de cortisol basal sérico e de cortisol urinário de 24 h e seus metabólitos são medidas que traduzem se poderá haver efeitos sistêmicos causados pelo corticóide inalatório. Observou-se que mesmo na presença de níveis alterados de cortisol e seus metabólitos pode não haver repercussão clínica.(5)

Para se detectar se há involução da glândula adrenal por supressão do eixo hipotálamo-hipófise adrenal, teriam que ser feitos testes com hormônio adrenocorticotrófico, utilizando-se microdoses de 0,5 mcg e analisando-se as respostas séricas do cortisol após o estímulo.

Se o cortisol plasmático matinal for menor que 10 mcg/dl, a avaliação endocrinológica deve ser feita, pois pode haver necessidade do uso de hidrocortisona em cirurgias ou doenças graves(3).

 

FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO SISTÊMICA

A concentração sistêmica do corticóide inalatório é a soma do que é absorvido topicamente pelo pulmão e pela boca e tubo digestivo, considerando-se a inativação hepática.

Quando é usado o spray, somente 10% distribui-se topicamente no pulmão, e 80% na orofa-ringe. Com o uso de espaçadores, 20% vão para as vias aéreas e 70% a 80% para a orofaringe. Com o dispositivo Turbohaler, 40% vão para a orofaringe e maior porção é absorvida topicamente no pulmão, o que aumenta a eficácia do corticóide e pode diminuir a absorção sistêmica.

A fluticasona tem a menor percentagem ativa de droga disponível após a inativação hepática (< 1%), enquanto que a triancinolona tem 10%, a budesonida 21% e a beclometasona 41%. A beclo-metasona pode ter, portanto, mais efeito sistêmico e efeitos colaterais. A indústria farmacológica tem se preocupado em aumentar a potência tópica, a fim de diminuir a absorção sistêmica, de forma a haver menos efeitos colaterais. Apresentam-se em ordem decrescente quanto à potência: fluti-casona, budesonida, beclometasona, triancinolona e flunisolida.

O propelente hidrofluoroalcane deve ser usado no spray, ao invés do clorofluorocarbono, pois este último prejudica a camada de ozônio da atmosfera.

Quanto à gravidade da doença, considera-se que na asma moderada as vias aéreas estão mais permeáveis e a deposição e absorção da droga podem ser maiores, bem como seus efeitos adversos, em comparação com a asma grave.

Os corticóides lipofílicos, como a fluticasona, são mais facilmente distribuídos sistemicamente e, portanto, menores doses devem ser usadas.

No quadro 1 são apresentados 21 estudos acerca da relação entre corticóide inalatório e crescimento, e dez estudos com enfoque na supressão adrenal.

Foi feita uma análise crítica dos artigos conforme o Centro de Medicina em Evidências Oxford.(6) (*) Nível de Evidência, (+) Grau de recomendação. A 1a, 1b, 1c - Excelentes níveis de Evidência. Recomenda a conduta de forma ampla. B (2a, 2b, 2c) ou nível l - Evidências que recomendam a ação. A conclusão é que há benefício e existem evidências razoáveis para a ação. C 4 ou 2 ou 3 - Mínimas evidências na análise dos desfechos, os benefícios e os danos não justificam a generalização da conduta. D 5 - Estudo inconclusivo ou opinião de expert. As metanálises foram classificados segundo o Quorom.(7)

Em onze estudos não se observou diferença significativa com relação ao crescimento, enquanto que em dez estudos houve diferença, principalmente no primeiro ano de seguimento (1 a 1,5 cm). Esta diferença não foi verificada quando os pacientes foram seguidos por vários anos ou até a idade adequada adulta, ou quando o crescimento foi calculado com base na altura dos pais.

Nos nove estudos sobre supressão adrenal, houve alterações no cortisol urinário de 24 h, cortisol sérico matinal e no teste com hormônio adrenocorticotrófico para estimular a adrenal. Os pacientes apresentavam hipoglicemia, alterações de consciência, parada de crescimento e perda de peso, principalmente quando doses altas de corticóide inalatório eram usadas, embora em alguns estudos(28,31-32) tenha havido alterações mesmo com doses convencionais. Os pesquisadores ressaltam que mais estudos são necessários para se verificar a significância destes exames com a correlação clínica. Chamam a atenção(3) para que em pacientes com cortisol sérico de 10 mcg/dl deva haver acompanhamento endocrinológico, inclusive com a realização de teste com hormônio adrenocorticotrófico, para se detectar insuficiência adrenal.

 

CONCLUSÕES

Os autores concluem, após a revisão da literatura, que há diferença significativa na altura no primeiro ano em uso principalmente de beclometasona e budesonida inalatórias, não se verificando diferença na altura final adulta quando estudos de mais longa duração foram conduzidos ou quando se fez relação do crescimento com a altura dos pais. Entretanto, em dez artigos sobre casos de supressão adrenal foram relatadas hipoglicemia, parada de ganho de peso e altura e alterações nos exames de cortisol sérico matinal, principalmente com o uso de doses altas de corticóide inalatório. Corticóides inalatórios podem diminuir o crescimento no primeiro ano, mas não a altura final adulta.

Desta forma, para o uso de corticóide inalatório no tratamento da asma com eficácia e segurança, deverá ser selecionado aquele mais seguro e usada uma dose efetiva mínima, com dose matinal quando uma vez por dia. Se o controle da asma se mostrar insatisfatório, deve-se associar um broncodilatador de longa duração ou antagonistas dos leucotrienos antes de se dobrar a dose do corticóide inalatório. Como estratégias associadas, deve-se informar a família quanto à importância de se reduzir fatores alergenos e fumaça e preconizar a vacinação. É necessário investigar e tratar rinossinusites ou refluxo gastroesofágico e monitorar o crescimento em todas as doses de corticóides inalatórios utilizadas, bem como a visão e densidade óssea quando usadas doses mais altas. Finalmente, em casos de asma persistente, deve-se investigar se estão sendo usados outros corticóides tópicos (nasal ou dermatológico), para que se evite acúmulo de doses.

Esta revisão da literatura foi limitada por ter sido feita a pesquisa somente no banco de dados do Medline, na biblioteca Cochrane e nas referências de artigos. Entretanto, foram encontrados 32 estudos, sendo a grande maioria com nível de recomendação B. Apenas 12 estudos foram categorizados com nível de evidência C pelo Centro Oxford de Evidência.

Após a revisão destes artigos conclui-se que para se manter a eficácia dos corticóides inalatórios com segurança, as crianças devem ser acompanhadas com monitoração de altura. Se houver uso de altas doses ou diminuição do ritmo de crescimento, devem ser realizados exames para avaliar a função do eixo hipotálamo-hipófise adrenal para detectar e, se for o caso, tratar a insuficiência adrenal. São necessárias mais pesquisas por longo tempo de acompanhamento de crianças em uso de corticóide inalatório para se avaliar o seu impacto sobre o crescimento final. Monitorar a altura é uma medida para se avaliar a eficácia e segurança do uso de corticóide inalatório em crianças. A relação dos exames para se avaliar o eixo hipotalâmico pituitário adrenal e insuficiência adrenal necessita de melhor elucidação quanto à correlação com sintomas clínicos ou efeitos colaterais.

 

REFERÊNCIAS

1. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med. 2000;343(15):1054-63.        [ Links ]

2. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med. 2000;343(15):1064-9.        [ Links ]

3. Allen DB. Safety of inhaled corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol. 2002;33(3):208-20.        [ Links ]

4. Fortkamp E, Brown M A. Corticosteróides inalatórios e crescimento. J Pediatr. 2000;76(4):263-74.        [ Links ]

5. Grebe SK, Feek CM, Durhan JA, Kijakovic M, Cooke RR. Inhaled beclomethasone dipropionate suppresses the hypothalamo - pituitary - adrenal axis in a dose dependent manner. Clin Endocrinol. 1997;47(3):297-304.        [ Links ]

6. Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford - Centre for Evidence Based Medicine. Background to EBM [text on the Internet]. [cited 2004 Oct 27]. Oxford: Institute of Health Science. Available from: http://www.cebm.net/background.asp        [ Links ]

7. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.        [ Links ]

8. Benedictis FM, Teper A, Green R J, Boner AL, Williams L, Medley H. International Study Group. Effects of 2 inhaled corticosteroids on growth: results of a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(11):1248-54.        [ Links ]

9. Visser MJ, Van Aalderen WM, Elliott BM, Odink RJ, Brand PL. Short term growth in asthmatic children using fluticasone propionate. Chest. 1998;113(3):584-6.        [ Links ]

10. Rao R, Gregson RK, Jones AC, Miles EA, Campbell MJ, Warner JO. Systemic effects of inhaled corticosteroids on growth and bone turnover in childhood asthma: a comparison of fluticasone with beclomethasone. Eur Respir J. 1999;13(1):87-94.        [ Links ]

11. Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with asthma: a meta-analysis. Pediatrics. 2000;106(1):E8.        [ Links ]

12. Skoner DP, Szefler SJ, Welch M, Walton-Bowen K, Cruz-Rivera M, Smith JA. Longitudinal growth in infants and young children treated with budesonida inhalation suspension for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(2 Pt 1):259-68.        [ Links ]

13. Allen DB, Bronsky EA, LaForce CF, Nathan RA, Tinkelman DG, Vandewalker ML et al. Growthin asthmatic children treated with fluticonasone propionate. Fluticasone Propianate Asthma Study Group. J Pediatr. 1998;132(3 Pt 1):472-7.        [ Links ]

14. Shapiro G, Mendelson L, Kraemer MJ, Cruz-Rivera M, Walton-Bowen K, Smith JÁ. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroid dependent, persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998;102(5):789-96.        [ Links ]

15. Efthimiou J, Barnes PJ. Effect of inhaled corticosteroids on bones and growth. Eur Respir J. 1998;11(5):1167-77.        [ Links ]

16. Verberne AA , Frost C, Roorda R J, Laag H, Kerrebijn KF. One year treatment with salmeterol compared with beclomethasone in children with asthma. The Dutch pediatric asthma study group. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(3 Pt 1):688-95.        [ Links ]

17. Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate - Salmeterol xinafoate study group. N Engl J Med. 1997;337(23):1659-65.        [ Links ]

18. Silverstein MD, Yunginger JW, Reed CE, Petterson T, Zimmermann D, Li JT, et al. Attained adult heigth after childhood asthma: effect of glucocorticoid therapy. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(4):466-74.        [ Links ]

19. Visser MJ, Postma DS, Arends LR, Vries TW, Duiverman EJ, Brand PL. One year treatment with different dosing schedules of fluticasone propionate in childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(11):2073-7.        [ Links ]

20. Doull IJ, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151(6):1715-9.        [ Links ]

21. Allen DB, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol. 1994;93(6):967-76.        [ Links ]

22. Price JF, Russell G, Hindmarsch PC, Weller P, Heaf DP, Williams J. Growth during one year of treatment with fluticasone propionate or sodium cromoglycate in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 1997;24(3):178-86.        [ Links ]

23. Van Bever HP, Desager KN, Lijssens N, Weyler JJ, Du Caju MV. Does treatment of asthmatic children with inhaled corticosteroids affect their adult height? Pediatr Pulmonol. 1999;27(6):369-75.        [ Links ]

24. Doull IJ, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppressive effects of regular inhaler corticosteroids. Arch Dis Child. 1998;78(2):l72-3.        [ Links ]

25. Fitzgerald D, Van Asperen P, Mellis C, Honner M, Smith L, Ambler G. Fluticasone propionate 750mcgh/day versus beclomethasone dipropionate 1500mcg/day: comparison of efficacy and adrenal function in paediatric asthma. Thorax. 1998; 53(8):656-61.        [ Links ]

26. Saha MT, Laippala P, Lenko HL. Growth of asthmatic children is slower during than before treatment with inhaled glucocorticoids. Acta Paediatr. 1997;86(2):138-42.        [ Links ]

27. Thomas BC, Stanhope R, Grant DB. Impaired growth in children with asthma during treatment with conventional doses of inhaled corticosteroids. Acta Paediatr. 1994;83(2):196-9.        [ Links ]

28. Dunlop KA, Carson DJ, Shields MD. Hypoglycemia due to adrenal suppression secondary to high dose nebulized corticosteroid. Pediatr Pulmonol. 2002;34(1):85-6.        [ Links ]

29. Carrel AL, Somers S, Lemanske RF Jr, Allen DB. Hypoglycemia and cortisol deficiency associated with low dose corticosteroid therapy for asthma. Pediatrics. 1996;97(6 Pt 1):921-4. Erratum in: Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):672.        [ Links ]

30. Patel L, Wales JK, Kibirige MS, Massarano AA, Couriel JM, Clayton PE. Symptomatic adrenal insufficiency during inhaled corticosteroid treatment. Arch Dis Child. 2001;85(4):330-4.        [ Links ]

31. Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, Honour JW. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child. 1997;76(5):405-10.        [ Links ]

32. Lipworth BJ, Clark DJ, McFarlane LC. Adrenocortical activity with repeated twice daily dosing of fluticasone propionate and budesonide given via a large volume spacer to asthmatic school children. Thorax. 1997;52(8):686-9.        [ Links ]

33. Kannisto S, Korppi M, Remes K, Voutilainen R. Adrenal suppression evaluated by a low dose adrenocorticotropin test, and growth in asthmatic children treated with inhaled steroids. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(2):652-7.        [ Links ]

34. Broide J, Soferman R, Kivity S, Golander A, Dickstein G, Spirer Z, et al. Low-dose adrenocorticotropin test reveals impaired adrenal function in patients taking inhaled corticosteroids. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(4):1243-6.        [ Links ]

35. Zimmermann B, Gold M, Wherrett D, Hanna AK . Adrenal suppression in two patients with asthma treated with low doses of the inhaled steroid fluticasone propionate. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(3):425-6.        [ Links ]

36. Zwaan CM, Odink RJ, Delemarre-van de Waal HA, Dankert-Roelse JE, Bokman JA. Acute adrenal insufficiency after discontinuation of inhaled corticosteroid therapy. Lancet. 1992;340(8830):1289-90.        [ Links ]

37. Landstra AM, Postma DS, Boezen HM, Van Aalderen WM. Role of serum cortisol levels in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(5):708-12.        [ Links ]

38. Sorkness CA. Establishing a therapeutic index for the inhaled corticosteroids> part II. Comparisons of systemic activity and safety among different inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol. 1998;102(4 Pt 2):S52-64.        [ Links ]

39. Skoner DP. Balancing safety and efficacy in pediatric asthma management. Pediatrics. 2002;109(2):381-91.        [ Links ]

40. Bisgaard H, Damkjaer Nielsen M, Andersen B, Andersen P, Foged N, Fuglsang G, et al. Adrenal function in a children with bronchial asthma treated with beclomethasone dipropionate or budesonide. J Allergy Clin Immunol. 1988;81(6):1088-95.        [ Links ]

41. Israel E, Banerger TR, Fitzmaurice GM, Kotlov TV, LaHive K, LeBoff MS. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. N Engl J Med. 2001;345(13):941-7.        [ Links ]

42. Skoner DP. Outcome measures in childhood asthma. Pediatrics. 2002:109(2 Suppl):393-8.        [ Links ]

43. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs. late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest. 1995;108(5):1228-34.        [ Links ]

44. Suissa S, Ernest P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Méd. 2000;343(5):332-6.        [ Links ]

45. Chernick and Boat. Disorders of the respiratory tract in children, 6ª ed W B Saunders. 1998;688-730.        [ Links ]

46. The Cochrane Library [database on the Internet]. Issue 1, 2003 [cited 2004 Nov 2]. Oxford: Update Software. Disponível em: http://cochrane.bireme.br        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Elisete E. Arend
Av. Nações Unidas, 2.390 sala 303
Novo Hamburgo - RS. CEP: 93320-020
Tel.: 55 51 5941424
E-mail: elisetee@hotmail.com

Recebido para publicação em 17/11/03. Aprovado, após revisão, em 20/4/04.

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS) Brasil.

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